心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))課件

1、1心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))主講主講(zhjing)：劉：劉耀波耀波學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)(xush)(xush)第一頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))2l1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。臨床表現(xiàn)及診斷方法。l2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別別(jinbi)診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。l3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。第二頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))3l 是由于炎癥、黏液樣變性、退行是由于炎癥、

2、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。l （rheumatic heart disease）簡(jiǎn)）簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，稱(chēng)風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，主主要累及要累及40歲以下人群歲以下人群(rnqn)。l 瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日漸增多。日漸增多。第三頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))4 各種原因各種原因（包括

3、（包括炎癥、粘液樣變性、炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等）引起的單個(gè)創(chuàng)傷等）引起的單個(gè)或多個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能瓣膜的功能或或結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)異常異常(ychng)（包括（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┤轭^?。?，導(dǎo)致瓣膜，導(dǎo)致瓣膜口口狹窄和狹窄和/或關(guān)閉不全或關(guān)閉不全。瓣膜瓣膜(bnm)結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)第四頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))5一、風(fēng)濕性一、風(fēng)濕性 最常見(jiàn)，約最常見(jiàn)，約80% 發(fā)病年齡發(fā)病年齡男性男性 反復(fù)風(fēng)濕熱引起反復(fù)風(fēng)濕熱引起二、非風(fēng)濕性二、非風(fēng)濕性 1. 先天畸形先天畸形(jxng) 2. 變性鈣化：老人多見(jiàn)，有增

4、加趨勢(shì)變性鈣化：老人多見(jiàn)，有增加趨勢(shì) 3. 創(chuàng)傷、缺血壞死等創(chuàng)傷、缺血壞死等第五頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))6一、風(fēng)濕熱一、風(fēng)濕熱 國(guó)內(nèi)：發(fā)病率：國(guó)內(nèi)：發(fā)病率：3264/10萬(wàn)萬(wàn) “八五八五”全國(guó)調(diào)查：全國(guó)調(diào)查： 20/10萬(wàn)萬(wàn) 番禺：番禺： 20/10萬(wàn)萬(wàn) 四川農(nóng)村四川農(nóng)村(nngcn)： 62/10萬(wàn)萬(wàn) 美國(guó)：初發(fā)風(fēng)濕熱：美國(guó)：初發(fā)風(fēng)濕熱： 0.5/10萬(wàn)萬(wàn)二、風(fēng)心病二、風(fēng)心病 國(guó)內(nèi)：患病率國(guó)內(nèi)：患病率1.99 美國(guó)：患病率美國(guó)：患病率0.05 第六頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))7 臨床臨床 解剖解剖(jipu)二尖瓣二尖瓣 95%98% 100%主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 20%35% 48.5

5、%三尖瓣三尖瓣 5% 12.5%肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣 1% 6.5%聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病 20%30%第七頁(yè)，共七十頁(yè)。8心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))第八頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))9（一）風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?jiàn)，（一）風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?jiàn)，2040歲，女性占?xì)q，女性占2/3 至少需至少需2年才形成明顯二尖瓣狹窄年才形成明顯二尖瓣狹窄 基本病變：瓣膜炎癥粘連基本病變：瓣膜炎癥粘連 隔膜型隔膜型 漏斗型漏斗型 瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化(gihu) 左房擴(kuò)大，左房附壁血栓左房擴(kuò)大，左房附壁血栓（二）其他：先天性畸形、結(jié)締組織病（二）其他：先天性畸形、結(jié)締組織病第九頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))10二尖瓣狹窄二尖瓣

6、狹窄(xizhi) 46cm （正常正常(zhngchng)(zhngchng)）1.52.0cm(輕輕) )1.01.5cm(中中) )1.0cm(重重) )第十頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))11第十一頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))12 2.0cm （輕）（輕） （DM） 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(xizhi) 血流受阻血流受阻 LA壓增高（代償）壓增高（代償） 1.5cm （中）中） 肺毛壓高肺毛壓高 肺靜脈壓升高肺靜脈壓升高 肺瘀血、肺瘀血、LA增大增大 （30-35mmHg ） （咯血）咯血） 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 右心肥大右心肥大 （聲嘶）聲嘶） 右心衰竭右心衰竭肺水腫肺水腫（左心（左心

7、(zu xn)衰衰竭）竭）第十二頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))13（一）癥狀（一）癥狀 1. 呼吸困難：呼吸困難：最早期癥狀最早期癥狀 勞力性、靜息、陣發(fā)性夜間呼吸困難、勞力性、靜息、陣發(fā)性夜間呼吸困難、 端坐呼吸、急性肺水腫端坐呼吸、急性肺水腫 2. 咯血：咯血：噴射鮮血噴射鮮血(xinxu)、血絲痰、粉紅色泡沫痰、血絲痰、粉紅色泡沫痰、 暗紅色膠稠痰暗紅色膠稠痰 3. 咳嗽：咳嗽： 4. 聲嘶：左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)聲嘶：左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng) 5. 其他：如血栓栓塞、右心衰竭其他：如血栓栓塞、右心衰竭 心輸出量降低癥狀：如疲勞心輸出量降低癥狀：如疲勞第十三頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(

8、標(biāo)準(zhǔn))14（二）體征（二）體征 1. DM：舒張舒張(shzhng)中晚期中晚期隆隆樣，隆隆樣，可伴震顫可伴震顫 2. S1亢進(jìn)、亢進(jìn)、開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音 3. P2亢進(jìn)、亢進(jìn)、Graham Stell雜音雜音 4.二尖瓣面容、心前區(qū)隆起（兒童）二尖瓣面容、心前區(qū)隆起（兒童） 5. LA、RV擴(kuò)大：梨型心（二尖瓣型心）擴(kuò)大：梨型心（二尖瓣型心） 6.右心衰：右心衰：L4-5舒張期奔馬律舒張期奔馬律第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))15風(fēng)心病二狹，瓣口面積風(fēng)心病二狹，瓣口面積(min j)1.2cm2 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄左心房增大左心房增大(zn d) 胸骨左緣第胸骨左緣第3肋間肋間心濁音界增大，

9、心濁音界增大，使心腰消失，如使心腰消失，如梨形梨形，稱(chēng)二尖瓣，稱(chēng)二尖瓣型心。型心。第十五頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))16（一）超聲心動(dòng)圖（一）超聲心動(dòng)圖 確診確診(quzhn)方法方法 （二）心電圖（二）心電圖二尖瓣二尖瓣P(guān)波波 右室肥厚右室肥厚(fi hu)第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))17左室長(zhǎng)軸切面左室長(zhǎng)軸切面(qimin)左室短軸切面左室短軸切面(qimin)M型超聲型超聲第十七頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))18彩色彩色(cis)多普勒血多普勒血流流頻譜多普勒頻譜多普勒第十八頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))19后前位片后前位片左側(cè)左側(cè)(zu c)位片位片（三）胸部（三）胸部(xi

10、n b)X線：線：梨型心梨型心第十九頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))20（一）診斷（一）診斷 1. 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音+左房增大左房增大(zn d) 2. 中青年人或有風(fēng)濕熱史中青年人或有風(fēng)濕熱史 3. 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 4. 排除其他原因的心尖區(qū)舒張期雜音排除其他原因的心尖區(qū)舒張期雜音第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))21（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 1. 相對(duì)性三尖瓣狹窄（肺心病）相對(duì)性三尖瓣狹窄（肺心?。?2. 二尖瓣相對(duì)性狹窄二尖瓣相對(duì)性狹窄 3. 風(fēng)濕性心瓣膜炎風(fēng)濕性心瓣膜炎 4. Austin-Flint雜音雜音(zyn) 5. 左房粘液瘤左房粘液瘤第

11、二十一頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))22（一）心房顫動(dòng)（一）心房顫動(dòng)（二）急性肺水腫：重度二窄的嚴(yán)重并發(fā)癥（二）急性肺水腫：重度二窄的嚴(yán)重并發(fā)癥（三）右心衰竭：（三）右心衰竭：主要死因主要死因(s yn)（四）感染性心內(nèi)膜炎（四）感染性心內(nèi)膜炎（五）肺部感染：常見(jiàn)（五）肺部感染：常見(jiàn)（六）血栓栓塞：（六）血栓栓塞：2/3為腦動(dòng)脈為腦動(dòng)脈第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))23（一）代償期治療（一）代償期治療(zhlio) 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 長(zhǎng)效青霉素長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)萬(wàn)U/月月 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 避免過(guò)勞和緊張，限制鈉鹽攝入避免過(guò)勞和緊張，限制鈉鹽攝入（二）失

12、代償期治療（二）失代償期治療 洋地黃、利尿劑、擴(kuò)張血管藥等洋地黃、利尿劑、擴(kuò)張血管藥等 并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))24經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)證：適應(yīng)證：瓣膜活動(dòng)度好瓣膜活動(dòng)度好高齡伴有嚴(yán)重冠心病高齡伴有嚴(yán)重冠心病嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)妊娠妊娠(rnshn)伴嚴(yán)重呼吸伴嚴(yán)重呼吸困難困難分離術(shù)后再狹窄者分離術(shù)后再狹窄者分離術(shù)：分離術(shù)：閉式、直視閉式、直視人工瓣膜置換術(shù)：人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)證：適應(yīng)證：嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者分離術(shù)者(sh zh

13、)； 二窄合并二漏二窄合并二漏第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))25取決于：取決于： 1. 狹窄及心臟增大程度狹窄及心臟增大程度 2. 是否多瓣膜是否多瓣膜(bnm)損害損害 3. 手術(shù)治療可能性手術(shù)治療可能性 4. 風(fēng)濕活動(dòng)的控制風(fēng)濕活動(dòng)的控制 5. 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療死因：心力衰竭（死因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（）、血栓栓塞（22%）、）、 感染性心內(nèi)膜炎（感染性心內(nèi)膜炎（8%）第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))26（一）原發(fā)性預(yù)防（一）原發(fā)性預(yù)防 防止初次發(fā)作防止初次發(fā)作(fzu)關(guān)鍵是早期診斷治療關(guān)鍵是早期診斷治療（二）繼發(fā)性預(yù)防（二）繼發(fā)性預(yù)防 1. 初發(fā)風(fēng)濕熱而

14、無(wú)心肌炎者，預(yù)防初發(fā)風(fēng)濕熱而無(wú)心肌炎者，預(yù)防5年，年， 兒童兒童1820歲歲 2. 初發(fā)風(fēng)濕熱且有心臟炎者，預(yù)防到初發(fā)風(fēng)濕熱且有心臟炎者，預(yù)防到25歲歲 3. 風(fēng)濕性心瓣膜病者，預(yù)防至風(fēng)濕性心瓣膜病者，預(yù)防至50歲歲第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)。27心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))28（一）慢性（一）慢性 1. 風(fēng)心病：最常見(jiàn)病因，女性多見(jiàn)風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?jiàn)病因，女性多見(jiàn) 慢性炎癥導(dǎo)致瓣膜及腱索變形慢性炎癥導(dǎo)致瓣膜及腱索變形 2. 二尖瓣脫垂（二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse） 瓣葉粘液樣變性，纖維組織松弛瓣葉粘液樣變性，纖維組織松弛(sn ch)，瓣，瓣 葉及

15、腱索變長(zhǎng)，屬常染色體顯性遺傳葉及腱索變長(zhǎng)，屬常染色體顯性遺傳 3. 冠心病：冠心病：MI，乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 4. 二尖瓣環(huán)和環(huán)下區(qū)鈣化二尖瓣環(huán)和環(huán)下區(qū)鈣化 5. 其他：其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等先天性畸形、梗阻性心肌病等第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))29（二）急性（二）急性(jxng) 1. 腱索斷裂腱索斷裂 2. 瓣膜毀損或破裂瓣膜毀損或破裂 3. AMI導(dǎo)致乳頭肌缺血、壞死或斷裂導(dǎo)致乳頭肌缺血、壞死或斷裂 4. 創(chuàng)傷損害創(chuàng)傷損害 5. 其他：人工瓣膜損壞其他：人工瓣膜損壞第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))30 （SM） 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 血流

16、從左室返流左房血流從左室返流左房 LA壓增高壓增高 肺靜脈壓升高肺靜脈壓升高 肺淤血、肺淤血、LA增大增大 肺毛壓高肺毛壓高 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 右心肥大右心肥大(fid) 右心衰竭右心衰竭 肺水腫（左肺水腫（左心衰）心衰）左室左室壓力壓力(yl)增大增大左室左室肥大肥大第三十頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))31（一）慢性（一）慢性 房室容量負(fù)荷逐漸增大，左心室代房室容量負(fù)荷逐漸增大，左心室代償期長(zhǎng)，左房室顯著擴(kuò)大，左心衰發(fā)生償期長(zhǎng)，左房室顯著擴(kuò)大，左心衰發(fā)生晚，一旦出現(xiàn)，進(jìn)展迅速晚，一旦出現(xiàn)，進(jìn)展迅速(xn s)。（二）急性（二）急性 早期左房室容量負(fù)荷迅速加大，壓早期左房室容量負(fù)荷迅速加大

17、，壓力上升急劇，常發(fā)展為急性左心衰和肺力上升急劇，常發(fā)展為急性左心衰和肺水腫。水腫。第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))32（一）癥狀（一）癥狀 1. 呼吸困難：呼吸困難： 勞累性呼吸困難勞累性呼吸困難 陣發(fā)性夜間呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、 端坐呼吸、急性肺水腫端坐呼吸、急性肺水腫 心源性休克心源性休克(xik)（急性）（急性） 2. 心輸出量降低癥狀：如疲勞心輸出量降低癥狀：如疲勞 3. 右心衰竭表現(xiàn)：右心衰竭表現(xiàn)：第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))33（二）體征（二）體征 1.二尖瓣區(qū)收縮期雜音：二尖瓣區(qū)收縮期雜音： 傳向左腋下（前瓣）；胸骨左緣（后瓣）傳向左腋下（前瓣）；胸骨左

18、緣（后瓣） 2. 收縮中晚期喀喇音收縮中晚期喀喇音（二尖瓣脫垂）（二尖瓣脫垂） 3. S1減弱、減弱、P2亢進(jìn)，心尖部可聞及亢進(jìn)，心尖部可聞及S3 4. 心臟擴(kuò)大，向左下移位心臟擴(kuò)大，向左下移位 5. 抬舉樣心尖搏動(dòng)抬舉樣心尖搏動(dòng) 6. 右心衰表現(xiàn)右心衰表現(xiàn)(bioxin)：L3-4舒張期奔馬律舒張期奔馬律第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))34（一）超聲心動(dòng)圖：確診方法（一）超聲心動(dòng)圖：確診方法(fngf) 輕：輕：8cm2 二尖瓣脫垂：瓣葉收縮期凸入左房二尖瓣脫垂：瓣葉收縮期凸入左房 M超呈超呈“吊床樣吊床樣”波形波形 腱索斷裂：呈連枷樣改變腱索斷裂：呈連枷樣改變（二）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)

19、速、（二）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、 LA、LV增大增大（三）胸部（三）胸部X線：急性；慢性線：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影（五）左心室造影第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))35二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全四腔心切四腔心切(xnqi)面面第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))36第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))37（一）診斷（一）診斷 1. 二尖瓣區(qū)典型收縮期雜音二尖瓣區(qū)典型收縮期雜音 2. 左房左室擴(kuò)大（慢性左房左室擴(kuò)大（慢性(mn xng)） 3. 結(jié)合臨床（如起病緩急、年齡、左結(jié)合臨床（如起病緩急、年齡、左 房增大與否）以確定病因房增大

20、與否）以確定病因 4. 超聲心動(dòng)圖確診超聲心動(dòng)圖確診第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))38（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷(zhndun) 心尖區(qū)收縮期雜音鑒別：心尖區(qū)收縮期雜音鑒別： 1. 三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全 不向腋下傳導(dǎo)；吸氣時(shí)不向腋下傳導(dǎo)；吸氣時(shí) ；頸；頸V搏動(dòng)搏動(dòng) 2. 室間隔缺損室間隔缺損 3. 主、肺動(dòng)脈瓣狹窄主、肺動(dòng)脈瓣狹窄第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))39（一）慢性（一）慢性(mn xng) 與二窄相似，較遲出現(xiàn)與二窄相似，較遲出現(xiàn) 二尖瓣脫垂者尚有二尖瓣脫垂者尚有猝死猝死（二）急性（二）急性 較快出現(xiàn)左心衰較快出現(xiàn)左心衰第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))

21、40l內(nèi)科治療內(nèi)科治療 避免過(guò)勞和緊張，預(yù)防感染避免過(guò)勞和緊張，預(yù)防感染 預(yù)防溶血性鏈球菌感染預(yù)防溶血性鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎、感染性心內(nèi)膜炎 血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑：常用(chn yn)ACEI 急性急性MI，術(shù)前用硝普鈉和主，術(shù)前用硝普鈉和主A內(nèi)氣囊反搏內(nèi)氣囊反搏 利尿劑；利尿劑； 洋地黃類(lèi)；洋地黃類(lèi)； 抗凝抗凝l外科治療外科治療 瓣膜置換術(shù)和修補(bǔ)術(shù)。瓣膜置換術(shù)和修補(bǔ)術(shù)。第四十頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))41 慢性關(guān)閉不全代償期長(zhǎng)，可達(dá)慢性關(guān)閉不全代償期長(zhǎng)，可達(dá)20年，一旦失代償，急劇變化年，一旦失代償，急劇變化(binhu)，死亡率高死亡率高 急性者多早死于左心衰急性者多早死于

22、左心衰第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)。42心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))43（一）慢性（一）慢性 1. 瓣膜損害：瓣膜損害： 風(fēng)心病：最常見(jiàn)風(fēng)心病：最常見(jiàn) 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣 室間隔缺損伴一葉瓣脫垂室間隔缺損伴一葉瓣脫垂 主動(dòng)脈瓣脫垂：瓣葉粘液樣變性主動(dòng)脈瓣脫垂：瓣葉粘液樣變性 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 2. 升主動(dòng)脈擴(kuò)張升主動(dòng)脈擴(kuò)張(kuzhng)（根部）：梅毒性主動(dòng)脈炎、（根部）：梅毒性主動(dòng)脈炎、 Marfan綜合征、升主動(dòng)脈粥樣硬化綜合征、升主動(dòng)脈粥樣硬化第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))44（二）急性（二）急

23、性 1. 瓣膜損害瓣膜損害(snhi)：感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎 主動(dòng)脈瓣術(shù)后裂開(kāi)主動(dòng)脈瓣術(shù)后裂開(kāi) 外傷外傷 2. 升主動(dòng)脈急性擴(kuò)張：升主動(dòng)脈急性擴(kuò)張： 升主動(dòng)脈夾層分離升主動(dòng)脈夾層分離 Marfan綜合征、綜合征、 升主動(dòng)脈粥樣硬化升主動(dòng)脈粥樣硬化第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))45 （DM）舒張期血液舒張期血液(xuy)返流到左心室返流到左心室 LVEDV LVEDP 舒張壓舒張壓 脈壓脈壓 左室肥大左室肥大 LA壓壓 肺毛壓肺毛壓 肺靜脈壓肺靜脈壓 肺水腫（左心衰）肺水腫（左心衰）周?chē)苷鳎褐車(chē)苷鳎核疀_脈水沖脈(chn mi) 毛細(xì)血管搏動(dòng)征毛細(xì)血管搏動(dòng)征 槍擊音槍擊音

24、Duroziez征征 De-Musset征征第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))46（一）癥狀（一）癥狀 1. 胸痛胸痛(xin tn)（心絞痛（心絞痛60%） 2. 心悸、氣促心悸、氣促 3. 其他：頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感，頭暈或眩暈其他：頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感，頭暈或眩暈 4. 晚期左心功能不全晚期左心功能不全第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))47（二）體征（二）體征 1. 心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)，靴型心靴型心 2. 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音(zyn) 3. Austin Flint雜音雜音 4. 周?chē)苷鳎裕褐車(chē)苷鳎裕核?/p>

25、沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征槍擊音、槍擊音、Duroziez征征De-Musset征即點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。征即點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。 5. 急性者脈壓常不大急性者脈壓常不大第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))48（一）超聲心動(dòng)圖（一）超聲心動(dòng)圖 確診和判斷確診和判斷(pndun)病因，判斷病因，判斷(pndun)返流返流程度程度 第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))49（二）心電圖（二）心電圖（三）胸部（三）胸部X線線 慢性：主動(dòng)脈型心慢性：主動(dòng)脈型心 急性急性(jxng)：心界正常或肺淤血：心界正?；蚍斡傺ㄋ模┓派湫院怂匦氖以煊埃ㄋ模┓派湫院怂匦氖以煊埃ㄎ澹┲鲃?dòng)脈造影（五）主動(dòng)脈造影（六）核磁

26、共振顯像（六）核磁共振顯像第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))501. 主動(dòng)脈瓣區(qū)典型舒張期雜音伴周?chē)苷髦鲃?dòng)脈瓣區(qū)典型舒張期雜音伴周?chē)苷?. 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 多譜勒超聲意義多譜勒超聲意義(yy)大大3. 應(yīng)與應(yīng)與Graham Steell雜音鑒別雜音鑒別第五十頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))51（一）感染性心內(nèi)膜炎較常見(jiàn)（一）感染性心內(nèi)膜炎較常見(jiàn)（二）心力衰竭（二）心力衰竭（三）心律失常（三）心律失常(xn l sh chn)：室性：室性 取決于病因、返流程度、并發(fā)癥取決于病因、返流程度、并發(fā)癥第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))52l內(nèi)科治療內(nèi)科治療 避免過(guò)勞和緊張，預(yù)防感染

27、避免過(guò)勞和緊張，預(yù)防感染 預(yù)防鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎 血管血管(xugun)擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑 利尿劑利尿劑 洋地黃類(lèi)洋地黃類(lèi) 抗凝抗凝l外科治療（換瓣、修補(bǔ)、主動(dòng)脈根部置換）外科治療（換瓣、修補(bǔ)、主動(dòng)脈根部置換）第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)。53心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))54（一）風(fēng)心?。海ㄒ唬╋L(fēng)心病： 無(wú)單純性無(wú)單純性 瓣膜瓣膜(bnm)炎后粘連，瓣口開(kāi)放受限炎后粘連，瓣口開(kāi)放受限主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄(xizhi)第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))55（二）先天性畸形（二）先天性畸形(jxng)：瓣膜發(fā)育不全，：瓣膜發(fā)育不全， 二葉瓣

28、占半數(shù)，繼發(fā)增厚、鈣化二葉瓣占半數(shù)，繼發(fā)增厚、鈣化 常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因（三）老年人退行性主動(dòng)脈瓣鈣化（三）老年人退行性主動(dòng)脈瓣鈣化 常見(jiàn)于常見(jiàn)于65歲老年人歲老年人 常伴二尖瓣環(huán)鈣化常伴二尖瓣環(huán)鈣化第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))56瓣口狹窄瓣口狹窄 左室收縮加強(qiáng)左室收縮加強(qiáng)(jiqing) 阻力阻力 提高跨瓣壓力階差提高跨瓣壓力階差 LVEDP 左心室舒張期末壓左心室舒張期末壓 左室肥大，左室肥大，LA代償收縮代償收縮 維持正常心搏量維持正常心搏量 瓣口面積降至正常瓣口面積降至正常1/4 心輸出量心輸出量 心肌缺氧癥心肌缺氧癥心肌心肌(xnj)耗氧耗氧心肌供氧心肌供氧第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)

29、。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))57（一）癥狀（一）癥狀 1. 呼吸困難呼吸困難 勞累性呼吸困難勞累性呼吸困難 2. 心絞痛心絞痛 60% 3. 暈厥或黑蒙：見(jiàn)于暈厥或黑蒙：見(jiàn)于1/3的有癥狀者，的有癥狀者， 多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻(jk) 4. 其他：急性肺水腫、猝死其他：急性肺水腫、猝死第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))58（二）體征（二）體征 1. 心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng) 2. 主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，可伴震顫主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，可伴震顫(zhn chn) 3. 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)S2，反常分裂反常分裂 4. 收縮壓

30、收縮壓，脈壓，脈壓第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))59（一）超聲心動(dòng)圖（一）超聲心動(dòng)圖 確診病因和判斷狹窄確診病因和判斷狹窄(xizhi)程度程度 第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))60（二）心電圖（二）心電圖（三）胸部（三）胸部X線線（四）心導(dǎo)管檢查（四）心導(dǎo)管檢查 左室與主左室與主A的壓力階差的壓力階差 可準(zhǔn)確鑒別可準(zhǔn)確鑒別(jinbi)狹窄程度狹窄程度 平均壓差平均壓差 50mmHg為重度狹窄為重度狹窄第六十頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))61男，男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全閉不全 左心室左心室80mm 左心室增大左心室增大 向左下增大，心腰向左下增

31、大，心腰加深加深(jishn)，似，似靴形靴形：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全閉不全第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))62（一）主動(dòng)脈瓣區(qū)典型收縮期雜音（一）主動(dòng)脈瓣區(qū)典型收縮期雜音(zyn)（二）收縮期震顫（二）收縮期震顫（三）超聲心動(dòng)圖可確診和鑒別病因（三）超聲心動(dòng)圖可確診和鑒別病因（四）病因診斷（四）病因診斷 1. 風(fēng)心風(fēng)心 2. 先心先心 3. 老年人退行性主老年人退行性主A瓣鈣化瓣鈣化 第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)。心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))63（一）心力衰竭（一）心力衰竭（二）感染性心內(nèi)膜炎（二）感染性心內(nèi)膜炎 較常見(jiàn)較常見(jiàn)（三）心律失常（三）心律失常 房顫，傳導(dǎo)阻滯等房顫，傳導(dǎo)阻滯等（四）心臟（四）心臟(xnzng)性猝死性猝死（五）體循環(huán)栓塞（五）體循環(huán)栓塞（