產(chǎn)科出血危險因素的預(yù)防和評估

1、產(chǎn)科出血危險因素的預(yù)防和評估產(chǎn)科出血預(yù)防和評估的重要性產(chǎn)科出血預(yù)防和評估的重要性產(chǎn)科出血危險因素與出血機理產(chǎn)科出血危險因素與出血機理產(chǎn)科出血的預(yù)防措施產(chǎn)科出血的預(yù)防措施常見易引發(fā)產(chǎn)科出血的產(chǎn)科并發(fā)癥常見易引發(fā)產(chǎn)科出血的產(chǎn)科并發(fā)癥 產(chǎn)科出血對孕婦危害嚴重，處理不及產(chǎn)科出血對孕婦危害嚴重，處理不及時，將發(fā)生失血性休克、凝血功能障礙時，將發(fā)生失血性休克、凝血功能障礙等并發(fā)癥，這又會進一步加重產(chǎn)科出血等并發(fā)癥，這又會進一步加重產(chǎn)科出血患者的病情?；颊叩牟∏?。在未能得到醫(yī)療診治的情況下，在血源缺在未能得到醫(yī)療診治的情況下，在血源缺少的基層醫(yī)院，嚴重的產(chǎn)科出血還會導(dǎo)致少的基層醫(yī)院，嚴重的產(chǎn)科出血還會導(dǎo)致產(chǎn)

2、婦死亡，即使產(chǎn)婦經(jīng)搶救存活，如果休產(chǎn)婦死亡，即使產(chǎn)婦經(jīng)搶救存活，如果休克嚴重、持續(xù)時間長，也有可能繼發(fā)垂體克嚴重、持續(xù)時間長，也有可能繼發(fā)垂體前葉功能減退后遺癥等。前葉功能減退后遺癥等。由于產(chǎn)科出血對產(chǎn)婦危害嚴重，而且絕由于產(chǎn)科出血對產(chǎn)婦危害嚴重，而且絕大多數(shù)產(chǎn)科出血通過預(yù)防和干預(yù)是可以避大多數(shù)產(chǎn)科出血通過預(yù)防和干預(yù)是可以避免的，因此，應(yīng)開展產(chǎn)科出血危險因素的免的，因此，應(yīng)開展產(chǎn)科出血危險因素的篩查和評估，積極實施預(yù)防措施，進行早篩查和評估，積極實施預(yù)防措施，進行早期鑒別，及時、恰當?shù)靥幚砼c治療，以降期鑒別，及時、恰當?shù)靥幚砼c治療，以降低產(chǎn)科出血發(fā)生率，并使其對母親和兒童低產(chǎn)科出血發(fā)生率，并使

3、其對母親和兒童的影響減至最小化。的影響減至最小化。（一）全國孕產(chǎn)婦死亡率（一）全國孕產(chǎn)婦死亡率年平均下降速率：年平均下降速率：1990-2000：5.1%2001-2010：5.5%P0.0120002000年年20102010年年全國全國城市城市農(nóng)村農(nóng)村全國全國城市城市農(nóng)村農(nóng)村第第1 1位位產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血(20.8)(20.8)產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血(5.6)(5.6)產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血(31.4)(31.4)產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血(8.3)(8.3)產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血(8.0(8.0）產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血(8.4)(8.4)第第2 2位位妊高癥妊高癥(7.6)(7.6)羊水栓塞羊水栓塞(4.7)(4.7)妊

4、高癥妊高癥(10.9)(10.9)妊高癥妊高癥(3.7)(3.7)肺炎肺炎(3.4)(3.4)妊高癥妊高癥(4.3)(4.3)第第3 3位位羊水栓塞羊水栓塞(5.6)(5.6)妊高癥妊高癥(3.0(3.0）羊水栓塞羊水栓塞(6.2)(6.2)心臟病心臟病(3.3)(3.3)心臟病心臟病(2.8)(2.8)心臟病心臟病(3.4)(3.4)第第4 4位位心臟病心臟病(4.3)(4.3)心臟病心臟病(3.0)(3.0)心臟病心臟病(5.3)(5.3)羊水栓塞羊水栓塞(2.8)(2.8)羊水栓塞羊水栓塞(2.5)(2.5)羊水栓塞羊水栓塞(2.8)(2.8)第第5 5位位產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染(2.6)(2

5、.6)肝病肝病(2.2)(2.2)產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染(3.5)(3.5)肺炎肺炎(2.5)(2.5)妊高癥妊高癥(1.9)(1.9)肺炎肺炎(2.3)(2.3)孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率(1/10(1/10萬萬) )和順位和順位年均下降速率年均下降速率-13.06%，(P0.0001)年均變化速率年均變化速率1.64%，（，（p=0.433）農(nóng)村地區(qū)農(nóng)村地區(qū)城市地區(qū)城市地區(qū)產(chǎn)科出血死亡率變化趨勢（產(chǎn)科出血死亡率變化趨勢（1/10萬）萬）全省孕產(chǎn)婦死亡率：全省孕產(chǎn)婦死亡率：表表1 2001-2010年全省孕產(chǎn)婦死亡率（年全省孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）萬）年份年份2001 2002 2

6、003 2004 2005 2006 2007 2008 20092010全省全省42.1428.7023.9019.0820.6430.8621.5518.7719.222.3城市城市39.6517.8043.918.6634.3612.2113.717.127.019.9農(nóng)村農(nóng)村43.0433.0018.9621.6917.2133.4524.0422.4323.223.1 2001-2009年孕產(chǎn)婦主要死因別死亡率（1/10萬） 地區(qū)死 因2001200220032004200520062007200820092010全省產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血18.4813.494.3510.405.1616

7、.794.976.8201.7妊妊 高高 病病4.626.754.353.463.440.003.311.715.233.4羊水栓塞羊水栓塞3.085.066.523.463.444.621.661.713.491.7心心 臟臟 病病4.621.682.171.730.000.004.971.711.740肝肝 病病1.540.006 .520.001.723.081.66000產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染3.080.000.000.000.000.001.66001.7城市產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血13.200.0010.988.660.006.100.00000妊妊 高高 病病6.6017.8021.960.0

8、08.590.000.0007.00羊水栓塞羊水栓塞0.000.0010.980.008.590.000.007.1206.6心心 臟臟 病病13.200.000.000.000.000.000.00000肝肝 病病6.600.000.000.008.590.000.00000產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染0.000.000.000.000.000.000.00000農(nóng)村產(chǎn)科出血產(chǎn)科出血20.0918.862.718.676.4518.586.568.9702.3妊妊 高高 病病4.022.350.004.332.150.004.372.244.654.6羊水栓塞羊水栓塞4.027.075.424.332.

9、155.572.1904.650心心 臟臟 病病2.012.352.712.160.000.006.562.242.320肝肝 病病 0.000.008.130.000.003.712.19000產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染4.020.000.000.000.000.002.19000政策的影響政策的影響 住院分娩補助政策住院分娩補助政策 城鎮(zhèn)化進程城鎮(zhèn)化進程 一、產(chǎn)科出血預(yù)防和評估的重要一、產(chǎn)科出血預(yù)防和評估的重要性性產(chǎn)科出血分為：產(chǎn)科出血分為：產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血（一）產(chǎn)前出血危險因素（一）產(chǎn)前出血危險因素流產(chǎn)；流產(chǎn)；異位妊娠；異位妊娠；前置胎盤；前置胎盤；胎盤早剝；胎盤早剝；前置血管等。

10、前置血管等。 由于一些患者未婚先孕，就診時隱瞞病史，由于一些患者未婚先孕，就診時隱瞞病史，否認性生活史，或一些患者懷孕后自行藥流、否認性生活史，或一些患者懷孕后自行藥流、盲目保胎等均可造成誤診，從而延誤病情，盲目保胎等均可造成誤診，從而延誤病情，嚴重者甚至危及生命。嚴重者甚至危及生命。（二）產(chǎn)后出血（二）產(chǎn)后出血（PPHPPH）定義）定義: : 1. 1.早期產(chǎn)后出血早期產(chǎn)后出血:24h :24h 24h500ml24h500ml2h400ml2h400ml剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)24h1000ml24h1000ml血球壓積下降大于血球壓積下降大于10% 10% 2. 2.晚期產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血:24h

11、:24h6w6w（三）產(chǎn)科出血發(fā)生率高三）產(chǎn)科出血發(fā)生率高產(chǎn)后出血發(fā)生率約產(chǎn)后出血發(fā)生率約5%-10%5%-10%（四）產(chǎn)科出血后果嚴重，死亡率高（四）產(chǎn)科出血后果嚴重，死亡率高并發(fā)失血性休克、凝血功能障礙進一并發(fā)失血性休克、凝血功能障礙進一步加重病情嚴重者死亡步加重病情嚴重者死亡即使存活，將來可繼發(fā)希恩綜合征即使存活，將來可繼發(fā)希恩綜合征我國孕產(chǎn)婦死亡首位原因我國孕產(chǎn)婦死亡首位原因（四）絕大多數(shù)產(chǎn)科出血通過預(yù)防和干預(yù)（四）絕大多數(shù)產(chǎn)科出血通過預(yù)防和干預(yù)可以避免可以避免開展產(chǎn)科出血危險因素的篩查和評估開展產(chǎn)科出血危險因素的篩查和評估實施積極的預(yù)防措施實施積極的預(yù)防措施早期鑒別早期鑒別及時、恰當

12、的處理與治療及時、恰當?shù)奶幚砼c治療（五）引起和加重產(chǎn)科出血的原（五）引起和加重產(chǎn)科出血的原因因異常胎盤異常胎盤前置胎盤前置胎盤胎盤早剝胎盤早剝胎盤粘連胎盤粘連/ /植入植入/ /穿透穿透異位妊娠異位妊娠葡萄胎葡萄胎分娩創(chuàng)傷分娩創(chuàng)傷外陰切開、撕裂外陰切開、撕裂有合并癥的陰道分娩有合并癥的陰道分娩低或中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)低或中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)剖宮產(chǎn)或子宮切除術(shù)剖宮產(chǎn)或子宮切除術(shù)子宮破裂子宮破裂以前的子宮瘢痕以前的子宮瘢痕多次妊娠多次妊娠過度刺激過度刺激分娩梗阻分娩梗阻宮腔內(nèi)操作宮腔內(nèi)操作中位產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)中位產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)低血容量低血容量低矮婦女低矮婦女孕期血容量增加受限孕期血容量增加受限孕期血容量受限孕期血容量受限嚴重子

13、癇前期嚴重子癇前期子癇子癇宮縮乏力宮縮乏力過度擴張的子宮過度擴張的子宮巨大兒巨大兒多胎多胎羊水過多羊水過多凝血塊擴張凝血塊擴張麻醉或鎮(zhèn)痛麻醉或鎮(zhèn)痛阻滯麻醉導(dǎo)致低血壓阻滯麻醉導(dǎo)致低血壓子宮肌過度疲乏子宮肌過度疲乏過快分娩，急產(chǎn)過快分娩，急產(chǎn)產(chǎn)程延長產(chǎn)程延長縮宮素或前列腺素的刺激縮宮素或前列腺素的刺激絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎前次宮縮乏力前次宮縮乏力凝血缺陷（加劇凝血缺陷（加劇因素）因素）胎盤早剝胎盤早剝死胎的長期滯留死胎的長期滯留羊水栓塞羊水栓塞鹽水引產(chǎn)鹽水引產(chǎn)敗血癥敗血癥嚴重的血管內(nèi)溶血嚴重的血管內(nèi)溶血過量輸血過量輸血嚴重子癇前期和子癇嚴重子癇前期和子癇先天性凝血性疾病先天性凝血性疾病抗凝治療抗

14、凝治療其他因素其他因素肥胖肥胖前次產(chǎn)后出血史前次產(chǎn)后出血史二、產(chǎn)后出血危險因素與出血機二、產(chǎn)后出血危險因素與出血機理理（一）產(chǎn)后出血的原因（歸納一）產(chǎn)后出血的原因（歸納4 4“T T”） Tone Tone（張力）（張力）: :宮縮乏力宮縮乏力 Tissue Tissue（組織物）（組織物）: :胎盤因素胎盤因素 Trauma Trauma（創(chuàng)傷）（創(chuàng)傷）: :軟產(chǎn)道損傷軟產(chǎn)道損傷 Thrombin Thrombin（凝血酶）（凝血酶）: :凝血功能障礙凝血功能障礙（二）產(chǎn)后出血的危險（二）產(chǎn)后出血的危險因素因素 每一種危險因素均與四個常見產(chǎn)后出每一種危險因素均與四個常見產(chǎn)后出血原因相關(guān)血原因

15、相關(guān)一種或多種危險因素存在時更容易發(fā)生產(chǎn)后一種或多種危險因素存在時更容易發(fā)生產(chǎn)后出血出血三、預(yù)防措三、預(yù)防措施施孕期預(yù)防孕期預(yù)防產(chǎn)時預(yù)防產(chǎn)時預(yù)防產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)后預(yù)防（一）孕期預(yù)防（一）孕期預(yù)防 1 1、 加強宣教，落實避孕措施，減少意外加強宣教，落實避孕措施，減少意外妊娠，減少流產(chǎn)、引產(chǎn)和前置胎盤；妊娠，減少流產(chǎn)、引產(chǎn)和前置胎盤； 2 2、積極治療妊娠相關(guān)疾病，不宜繼續(xù)妊娠、積極治療妊娠相關(guān)疾病，不宜繼續(xù)妊娠的婦女，早孕期終止妊娠；的婦女，早孕期終止妊娠；3、加強產(chǎn)前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，、加強產(chǎn)前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，消除緊張、恐懼情緒；消除緊張、恐懼情緒；4、按時孕期檢查；、按

16、時孕期檢查；5、了解和識別危險征兆；、了解和識別危險征兆；6、加強營養(yǎng)和保健；、加強營養(yǎng)和保??；7、危險因素評估，高危孕婦重點監(jiān)測和管理；、危險因素評估，高危孕婦重點監(jiān)測和管理；8、積極治療疾病，糾正貧血，預(yù)防和治療感、積極治療疾病，糾正貧血，預(yù)防和治療感染；染；9、積極糾正胎位異常，降低剖宮產(chǎn)率；、積極糾正胎位異常，降低剖宮產(chǎn)率；10、高危孕婦，建議提前入院待產(chǎn)、高危孕婦，建議提前入院待產(chǎn)妊娠期貧血的診斷標準:世界衛(wèi)生組織：外周血紅蛋白110g/L及血細胞比容0.33我國：血紅蛋白100g/L紅細胞計數(shù)3.51012/L 或血細胞比容0.30分度世界衛(wèi)生組織：輕度：血紅蛋白90-109g/L

17、中度：血紅蛋白70-89g/L重度：血紅蛋白70g/L我國：輕度：紅細胞（3.0-3.5）1012/L，血紅蛋白81-100g/L中度：紅細胞（2.0-3.0）1012/L，血紅蛋白60-80g/L重度：紅細胞（1.0-2.0）1012/L，血紅蛋白31-60g/L極重度：紅細胞1.01012/L，血紅蛋白30g/L孕產(chǎn)婦入院后孕產(chǎn)婦入院后詢問病史；詢問病史；查看孕期記錄；查看孕期記錄；有高危因素孕婦加強監(jiān)測和管理；有高危因素孕婦加強監(jiān)測和管理；關(guān)心體貼孕婦，消除孕婦緊張、恐懼情緒關(guān)心體貼孕婦，消除孕婦緊張、恐懼情緒對過度緊張或不合作的產(chǎn)婦，必要時給予度對過度緊張或不合作的產(chǎn)婦，必要時給予度冷

18、丁或安定等藥物冷丁或安定等藥物宮縮間歇時少量多餐，食入高熱量、易消化宮縮間歇時少量多餐，食入高熱量、易消化吸收食吸收食如牛奶、肉粥、面條等，以保持充足體力如牛奶、肉粥、面條等，以保持充足體力再次對高危因素的篩查，有備無患。再次對高危因素的篩查，有備無患。（二）產(chǎn)時預(yù)防（二）產(chǎn)時預(yù)防第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，做好產(chǎn)時指導(dǎo)和心理密切觀察產(chǎn)婦情況，做好產(chǎn)時指導(dǎo)和心理護理，消除緊張情緒，注意孕婦的營養(yǎng)及護理，消除緊張情緒，注意孕婦的營養(yǎng)及休息；休息；產(chǎn)時監(jiān)護過程中，要密切注意觀察產(chǎn)程、胎產(chǎn)時監(jiān)護過程中，要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮變化，隨時了解宮口擴張和胎先心、宮縮變化，隨時了解宮口擴張和胎

19、先露下降情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)程延長、露下降情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)程延長、停滯。停滯。第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，使子宮有收縮、縮復(fù)過程；過快，使子宮有收縮、縮復(fù)過程；雙胎分娩更應(yīng)適當掌握兩個胎兒出生的間隔雙胎分娩更應(yīng)適當掌握兩個胎兒出生的間隔時間，一般以時間，一般以1515分鐘為宜；分鐘為宜；注意保護會陰，掌握會陰切開術(shù)的適應(yīng)證及注意保護會陰，掌握會陰切開術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時機，規(guī)范助產(chǎn)操作，防止軟產(chǎn)道損手術(shù)時機，規(guī)范助產(chǎn)操作，防止軟產(chǎn)道損傷傷如需行會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)者，切口應(yīng)嚴格如需行會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)者，切口應(yīng)嚴格止血，

20、術(shù)后及時縫合傷口止血，術(shù)后及時縫合傷口第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程助娩胎兒時動作應(yīng)輕柔，不能過急、過快，以助娩胎兒時動作應(yīng)輕柔，不能過急、過快，以免損傷軟產(chǎn)道及會陰組織；免損傷軟產(chǎn)道及會陰組織；有產(chǎn)后出血傾向者，第二產(chǎn)程應(yīng)及時建立靜脈有產(chǎn)后出血傾向者，第二產(chǎn)程應(yīng)及時建立靜脈通道，以備靜脈應(yīng)用縮宮劑、輸液輸血、補通道，以備靜脈應(yīng)用縮宮劑、輸液輸血、補充血容量、糾正休克的治療使用。充血容量、糾正休克的治療使用。第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程關(guān)鍵時期關(guān)鍵時期胎兒娩出后，即刻檢查陰道出血量，并立即胎兒娩出后，即刻檢查陰道出血量，并立即應(yīng)用宮縮劑，嚴密觀察子宮收縮情況；應(yīng)用宮縮劑，嚴密觀察子宮收縮情況；不要過早、粗暴揉擠子宮和牽拉臍帶，待有不要過早、粗暴揉擠子宮和牽拉臍帶，待有胎盤剝離征象時，再適力牽拉臍帶協(xié)助胎胎盤剝離征象時，再適力牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；盤娩出；第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程胎盤剝離有困難者，切勿強行挖??；胎盤剝離有困難者，切勿強行挖??；胎盤娩出后應(yīng)仔細檢查胎盤胎膜是否完整；胎盤娩出后應(yīng)仔細檢查胎