第六章：診斷試驗(yàn)及其評價(jià)

1、診斷試驗(yàn)及其評價(jià)診斷試驗(yàn)及其評價(jià)1主要內(nèi)容 診斷的意義診斷的意義診斷性研究的基本過程診斷性研究的基本過程診斷性試驗(yàn)的評價(jià)診斷性試驗(yàn)的評價(jià)診斷性研究的評價(jià)與應(yīng)用診斷性研究的評價(jià)與應(yīng)用2診斷的概念“診斷診斷”（diagnosisdiagnosis）的詞義是將一個(gè)事物與另一的詞義是將一個(gè)事物與另一個(gè)事物區(qū)分開來。疾病的診斷是將有病者和無病者個(gè)事物區(qū)分開來。疾病的診斷是將有病者和無病者區(qū)分開的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分開的標(biāo)準(zhǔn)。診斷性試驗(yàn)可用于：診斷性試驗(yàn)可用于：診斷疾病診斷疾病篩查無癥狀的病人篩查無癥狀的病人疾病的隨訪疾病的隨訪判斷病情的嚴(yán)重性判斷病情的嚴(yán)重性估計(jì)疾病的臨床過程及預(yù)后估計(jì)疾病的臨床過程及預(yù)后估計(jì)對治療

2、的反應(yīng)估計(jì)對治療的反應(yīng)測定目前對治療的反應(yīng)測定目前對治療的反應(yīng)3疾病診斷的方法病因診斷病理組織學(xué)診斷病理生理學(xué)診斷臨床的癥狀體征診斷流行病學(xué)診斷4例如腦腫瘤的診斷哪樣是最好的診斷方法腦腫瘤的診斷哪樣是最好的診斷方法? ?顱骨照片顱骨照片oror腦血管造影腦血管造影oror顱部顱部CTorCTor顱部顱部MIRMIR不孕癥的檢查那一種是最佳診斷方法不孕癥的檢查那一種是最佳診斷方法? ?輸卵管碘油造影輸卵管碘油造影輸卵管通液術(shù)輸卵管通液術(shù)輸卵管通氣術(shù)輸卵管通氣術(shù)宮腔鏡配合腹腔鏡鏡下通液宮腔鏡配合腹腔鏡鏡下通液( (該讓病人交四次錢呢該讓病人交四次錢呢, , 還是交一次費(fèi)還是交一次費(fèi)?)?)5評價(jià)診

3、斷性試驗(yàn)的臨床意義評價(jià)診斷性試驗(yàn)的臨床意義提供臨床上提供臨床上最好最好的診斷方法的診斷方法. .提高臨床效益：提高臨床效益：早期正確診斷、早期治療早期正確診斷、早期治療增加經(jīng)濟(jì)效益：增加經(jīng)濟(jì)效益：減少住院時(shí)間、節(jié)約衛(wèi)生資源減少住院時(shí)間、節(jié)約衛(wèi)生資源開展開展“循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”的必要條件的必要條件: :生化檢驗(yàn)、細(xì)菌免疫、影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)生化檢驗(yàn)、細(xì)菌免疫、影像學(xué)、核醫(yī)學(xué)6診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)研究的基本過程研究的基本過程確定診斷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)；確定診斷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)；定義：定義： 金標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)（gold standardgold standard）方法：方法： 活體病理組織檢查活體病理組織檢

4、查 手術(shù)探查手術(shù)探查 尸體解剖尸體解剖 特殊的影像學(xué)診斷特殊的影像學(xué)診斷 感染部位微生物檢測感染部位微生物檢測 抗原及抗體檢測抗原及抗體檢測7診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)研究的基本過程研究的基本過程選擇試驗(yàn)對象；選擇試驗(yàn)對象；病例組選擇：病例組選擇：各型病人：各型病人： 典型與不典型典型與不典型 病情嚴(yán)重程度不同病情嚴(yán)重程度不同 不同病程階段不同病程階段 有無治療史有無治療史 有無并發(fā)癥有無并發(fā)癥對照組選擇：對照組選擇：考慮可比性考慮可比性 年齡年齡 性別性別 重要的生理狀態(tài)重要的生理狀態(tài)8診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)研究的基本過程研究的基本過程樣本含量的確定；樣本含量的確定；影響樣本含量因素：影響樣本含量因

5、素：靈敏度（假陰性率）靈敏度（假陰性率）特異度（假陽性率）特異度（假陽性率）允許誤差允許誤差22)1(ppn計(jì)算公式：計(jì)算公式：9診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)研究的基本過程研究的基本過程盲法判定和比較試驗(yàn)結(jié)果；盲法判定和比較試驗(yàn)結(jié)果；要求判斷試驗(yàn)結(jié)果的人預(yù)告不知道病例被金標(biāo)準(zhǔn)劃分為要求判斷試驗(yàn)結(jié)果的人預(yù)告不知道病例被金標(biāo)準(zhǔn)劃分為“有病有病”或或“無病無病”的情況；的情況；可以減少人為的主觀偏差，保證比較結(jié)果的真實(shí)性；可以減少人為的主觀偏差，保證比較結(jié)果的真實(shí)性；如不使用盲法，在遇到可疑結(jié)果時(shí)，病人的可能判定為如不使用盲法，在遇到可疑結(jié)果時(shí)，病人的可能判定為陽性，非病人的就可能判定為陰性。陽性，非病人的

6、就可能判定為陰性。10診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)研究的基本過程研究的基本過程評價(jià)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與報(bào)告評價(jià)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與報(bào)告比較分析待評價(jià)診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果差異可以用比較分析待評價(jià)診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果差異可以用t t檢檢驗(yàn)與驗(yàn)與2 2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)；更重要的是全面分析、評價(jià)和報(bào)告診斷試驗(yàn)的真實(shí)性、更重要的是全面分析、評價(jià)和報(bào)告診斷試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性和收益；可靠性和收益；報(bào)告試驗(yàn)中難以解釋的現(xiàn)象；報(bào)告試驗(yàn)中難以解釋的現(xiàn)象；可能存在的偏倚?？赡艽嬖诘钠?。11診斷性試驗(yàn)診斷性試驗(yàn)的評價(jià)的評價(jià)真實(shí)性真實(shí)性靈敏度和特異度靈敏度和特異度受試者操作特性工作曲線受試者操作特性工作曲線預(yù)測值預(yù)測值似然比似然

7、比可靠性：可靠性： CV及Kappa實(shí)用性實(shí)用性12診斷試驗(yàn)檢查結(jié)果診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN13診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN靈敏度（靈敏度（sensitivitysensitivity）：）：又稱為敏感性或真陽性率，即實(shí)際又稱為敏感性或真陽性率，即實(shí)際有病而被診斷試驗(yàn)判定為有病的百分率。有病而被診斷試驗(yàn)判定為有病的百分率。 意義：意義：靈敏度反映診斷試驗(yàn)檢出病人的能力，其值愈大，則靈敏度反映診斷試驗(yàn)檢出病人的能力，其值愈大，則漏診的可能性愈小漏診的可能性愈小100%CAA靈敏度靈敏度與特異度14診斷試驗(yàn)病人非病

8、人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN特異度（特異度（specificityspecificity）：）：又稱為真陰性率，即實(shí)際無病而被該診又稱為真陰性率，即實(shí)際無病而被該診斷試驗(yàn)判定為無病的百分率。斷試驗(yàn)判定為無病的百分率。意義：意義：特異度反映診斷試驗(yàn)?zāi)芘懦遣∪说哪芰?。其值愈大，則特異度反映診斷試驗(yàn)?zāi)芘懦遣∪说哪芰?。其值愈大，則誤診的可能性愈小。誤診的可能性愈小。 100%DBD特異度靈敏度與特異度15診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN假陰性率（漏診率）：假陰性率（漏診率）：即實(shí)際有病，而被該診斷試驗(yàn)錯(cuò)判為無即實(shí)際有病，而被該診斷試驗(yàn)錯(cuò)判

9、為無病的百分率。病的百分率。意義：意義：診斷試驗(yàn)的假陰性率愈大，則漏診者愈多；由于漏診率診斷試驗(yàn)的假陰性率愈大，則漏診者愈多；由于漏診率和靈敏度互補(bǔ)，所以漏診率愈大，則靈敏度愈低。和靈敏度互補(bǔ)，所以漏診率愈大，則靈敏度愈低。 靈敏度假陰性率1100%CAC靈敏度與特異度16診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN假陽性率（誤診率）假陽性率（誤診率） ：即實(shí)際無病，而被該診斷試驗(yàn)錯(cuò)判即實(shí)際無病，而被該診斷試驗(yàn)錯(cuò)判為有病的百分率。為有病的百分率。 意義：意義：診斷試驗(yàn)的假陽率愈大，則誤診者愈多；由于誤診率診斷試驗(yàn)的假陽率愈大，則誤診者愈多；由于誤診率和特異度互補(bǔ)，所以誤

10、診率愈小，則該診斷試驗(yàn)的特異度和特異度互補(bǔ)，所以誤診率愈小，則該診斷試驗(yàn)的特異度愈高。愈高。 特異度假陽性率1100%BB D靈敏度與特異度17診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN符合率符合率(agreement rate) (agreement rate) ：是指診斷試驗(yàn)判定正確的結(jié)果是指診斷試驗(yàn)判定正確的結(jié)果與規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比較，兩者相同的百分率。符合率也與規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比較，兩者相同的百分率。符合率也可用于比較兩個(gè)醫(yī)師診斷同一組病人或同一個(gè)醫(yī)師兩次診可用于比較兩個(gè)醫(yī)師診斷同一組病人或同一個(gè)醫(yī)師兩次診斷同一組病人的結(jié)果。斷同一組病人的結(jié)果。符合率符合率%

11、 = ( A + D ) / % = ( A + D ) / N N 100% 100% 18靈敏度與特異度的關(guān)系飯后2小時(shí)的血糖（/100ml）靈敏度 (%)特異度 (%) 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 98.697.194.388.685.771.464.357.150.047.142.938.634.327.1 8.825.547.669.884.192.596.999.499.699.8100.0100.0100.0100.0 19受試者操作特性工作曲線20完美診斷試驗(yàn)完美診斷試驗(yàn)0.00.20.40.60.8

12、1.00.00.20.40.60.81.0FPRTPR無用診斷試驗(yàn)無用診斷試驗(yàn)0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPR完美與無用的完美與無用的ROC曲線曲線假陽性率假陽性率 即即 1特異度特異度機(jī)率線機(jī)率線(chance line)(diagonal reference line)21診斷準(zhǔn)確度較低（診斷準(zhǔn)確度較低（ 0.9 ）0.00.20.40.60.81.00.00.20.40.60.81.0FPRTPRA0.93822受試者操作特性工作曲線23受試者操作特性工作曲線24預(yù)測值預(yù)測值（預(yù)測值（predictive valuepredictive

13、 value）：即指在已知試驗(yàn)）：即指在已知試驗(yàn)結(jié)果的條件下，表明有或無該病的概率。預(yù)測值結(jié)果的條件下，表明有或無該病的概率。預(yù)測值又為分陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值兩種。又為分陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值兩種。 25預(yù)測值診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN陽性預(yù)測值（陽性預(yù)測值（positive predictive valuepositive predictive value）：）：又稱預(yù)測陽性結(jié)果正確率，即在診又稱預(yù)測陽性結(jié)果正確率，即在診斷試驗(yàn)陽性結(jié)果的人中，有該病的概率，也是真陽性占陽性結(jié)果總數(shù)和百分率。斷試驗(yàn)陽性結(jié)果的人中，有該病的概率，也是真陽性占陽性結(jié)果總

14、數(shù)和百分率。陰性預(yù)測值（陰性預(yù)測值（negtive predictive valuenegtive predictive value） ：又稱預(yù)測陰性結(jié)果正確率，即在診又稱預(yù)測陰性結(jié)果正確率，即在診斷試驗(yàn)陰性結(jié)果的人中，無該病的概率，也是真陰性占陰性結(jié)果總數(shù)和百分率。斷試驗(yàn)陰性結(jié)果的人中，無該病的概率，也是真陰性占陰性結(jié)果總數(shù)和百分率。 %100 BAA陽性預(yù)測值%100 DCD陰性預(yù)測值26預(yù)測值影響預(yù)測值的因素：影響預(yù)測值的因素：1.1. 靈敏度靈敏度Se Se 特異度特異度SpSp2. 2. 患病率患病率P P 特異度患病率靈敏度患病率靈敏度患病率陽性預(yù)測值11靈敏度患病率特異度患病率特

15、異度患病率陰性預(yù)測值11127預(yù)測值與患病率的關(guān)系患病率（%）+PV （%）-PV （%）9995908070605040302010510.199.999.799.499.098.097.095.093.089.083.068.050.016.02.016.050.068.083.089.093.095.097.098.099.099.499.999.999.928似然比似然比（似然比（LikelihoodLikelihood，LRLR）：）：是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指是同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即有病者中得出某一診斷結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的標(biāo)，即有病者中得出某一診斷結(jié)

16、果的概率與無病者得出這一概率的比值。比值。 陽性似然比陽性似然比= =靈敏度靈敏度/ /假陽性率假陽性率陰性似然比陰性似然比= =假陰性率假陰性率/ /特異度特異度意義：意義：全面反映診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，非常穩(wěn)定。全面反映診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，非常穩(wěn)定。診斷試驗(yàn)病人非病人合計(jì)陽性ABA+B陰性CDC+D合計(jì)A+CB+DN29似然比舉例：監(jiān)護(hù)病房舉例：監(jiān)護(hù)病房CK診斷心梗診斷心梗(CK=5000 =5000100%100% 7%7%1.11.1 0 0=10000=1000092%92%43%43%1.61.6 0.19 0.19=15000=1500065%65%77%77%2.82.8 0.4

17、5 0.45=20000=2000038%38%92%92%4.84.8 0.67 0.67=25000=2500023%23%97%97%7.77.7 0.79 0.7933似然比應(yīng)用舉例病人比率非病人比率似然比(+)=2500023323/3=7.7驗(yàn)前概率50，驗(yàn)前比0.5/(1-0.5)=1驗(yàn)后比驗(yàn)前比似然比133驗(yàn)后概率3/(1+3)=75%34似然比應(yīng)用35處理綜合試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)后比驗(yàn)后比 驗(yàn)前比驗(yàn)前比試驗(yàn)試驗(yàn)1 1似然比似然比試驗(yàn)試驗(yàn)2 2似然比似然比36綜合試驗(yàn)結(jié)果處理舉例3535歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運(yùn)動試驗(yàn)陽性歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運(yùn)動試驗(yàn)陽性(ST(ST壓低壓低=1mm=1mm)

18、 )，應(yīng)激試驗(yàn)應(yīng)激試驗(yàn)同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？文獻(xiàn)資料：文獻(xiàn)資料：30-3930-39女性冠心病概率女性冠心病概率0.3%0.3%，STST段壓低，段壓低，LR1=5.9LR1=5.9，應(yīng)，應(yīng)激試驗(yàn)陽性激試驗(yàn)陽性LR2=5.7LR2=5.7驗(yàn)前概率驗(yàn)前概率0.30.3，驗(yàn)前比驗(yàn)前比1 13/9973/997驗(yàn)后比驗(yàn)后比1 1驗(yàn)前比驗(yàn)前比1 1LR1LR1(3/997)(3/997)5.95.9驗(yàn)前比驗(yàn)前比2 2驗(yàn)后比驗(yàn)后比2 2驗(yàn)前比驗(yàn)前比2 2LR2LR2驗(yàn)前比驗(yàn)前比1 1LR1LR1LR2LR2 (3/997)(3/997)5.95.955.

19、7=0.155.7=0.1驗(yàn)后概率驗(yàn)后概率0.1/(1+0.1)=9%0.1/(1+0.1)=9%37可靠性（repestsbility）又稱精確性又稱精確性 (precision)(precision)，是指診斷試驗(yàn)在完全相同的條，是指診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響可靠性的因素影響可靠性的因素觀察變異觀察變異 測量儀器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件所致的變異測量儀器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件所致的變異 個(gè)體本身的變異個(gè)體本身的變異 38評價(jià)可靠性的指標(biāo)計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差異及變異系數(shù)來表示計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差異及變異系數(shù)來表示 CV= SD/M

20、CV= SD/M計(jì)數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（計(jì)數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（KappaKappa）值表示）值表示 KappaKappa值是排除了機(jī)遇一致率后的觀察一致率值是排除了機(jī)遇一致率后的觀察一致率39Kappa值計(jì)算 甲、乙醫(yī)生閱讀同樣甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100100張胸部張胸部X X線片的診斷一致性線片的診斷一致性 甲醫(yī)生甲醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核肺門淋巴結(jié)核正常正常乙醫(yī)生乙醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核肺門淋巴結(jié)核 46 a b 10 56(r1)正常正常 12 cd 32 44(r2) 58(c1) 42(c2)觀察一致率觀察一致率(po)= a+d/N po= 46+32/100=78% 機(jī)遇一致率機(jī)遇一致

21、率(pc)= (r1 c1)/N+ (r2 c2)/N)/N pc=(56 58)/100+(44 42)/100)/100 =51%非機(jī)遇一致率非機(jī)遇一致率=1-pc 非機(jī)遇一致率非機(jī)遇一致率=100%-51%=49%實(shí)際一致率實(shí)際一致率=po-pc 實(shí)際一致率實(shí)際一致率= 78%-51%=27%Kappa值值=po-pc/1-pc Kappa值值 =27%/49%=0.5540Kappa值計(jì)算 甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張胸部X線片的一致率觀察一致率觀察一致率(po)= a+d/N po= 69+19/100=88% 機(jī)遇一致率機(jī)遇一致率(pc)= (r1 c1)/N+ (r2 c2)/N)

22、/N pc=(80 70)/100+(20 30)/100)/100 =62%非機(jī)遇一致率非機(jī)遇一致率=1-pc 非機(jī)遇一致率非機(jī)遇一致率=100%-62%=38%實(shí)際一致率實(shí)際一致率=po-pc 實(shí)際一致率實(shí)際一致率= 88%-62%=26%Kappa值值=po-pc/1-pc Kappa值值 =26%/38%=0.68 第1次肺門淋巴結(jié)核正常第2次肺門淋巴結(jié)核 69 a b 11 80 (r1)正常 1 c d 19 20 (r2) 70 (c1) 30 (c2)100（N）41Kappa值計(jì)算簡化公式 N(a+d)-(r1c1+r2c2) Kappa = N2-(r1c1+r2c2) 1

23、00（69+19）-（80*70+20*30） = 1002- （80*70+20*30） = 0.6842Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn) Kanidis和Koch提出判斷標(biāo)準(zhǔn) Kappa值 一致性強(qiáng)度 0 弱 00.2 輕 0.210.40 尚好 0.410.60 中度 0.610.80 高度 0.811.00 最強(qiáng)43提高診斷收益的方法選擇患病率高的人群選擇患病率高的人群選用高靈敏度的診斷試驗(yàn)選用高靈敏度的診斷試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn)平行試驗(yàn)平行試驗(yàn)系列試驗(yàn)系列試驗(yàn)44提高試驗(yàn)效率的方法提高試驗(yàn)效率的方法 聯(lián)合試驗(yàn)聯(lián)合試驗(yàn)是指同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的方法來斷疾病。分為兩種： 1并聯(lián)試驗(yàn)（并聯(lián)試驗(yàn)（par

24、allel test）：）：也叫平行試驗(yàn)。同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)也叫平行試驗(yàn)。同時(shí)做幾個(gè)試驗(yàn)結(jié)果判定：結(jié)果判定：一項(xiàng)為陽即為陽，全部為陰才為陰。效果：效果：Se增大 Sp減小 陽性預(yù)測值減小 陰性預(yù)測值增大。應(yīng)用：應(yīng)用：可能盡可能地發(fā)現(xiàn)病人時(shí)，多項(xiàng)的診斷試驗(yàn)者不夠敏感時(shí)，可采用。2串聯(lián)試驗(yàn)（串聯(lián)試驗(yàn)（serial test）：）：也叫縱向相繼試驗(yàn)。依次做幾項(xiàng)試驗(yàn)也叫縱向相繼試驗(yàn)。依次做幾項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果判定：結(jié)果判定：一項(xiàng)為陰即為陰，全部為陽才為陽。 效果：效果：Se減小 Sp增大 陽性預(yù)測值增大 陰性預(yù)測值減小 應(yīng)用：應(yīng)用：當(dāng)現(xiàn)有試驗(yàn)的特異度都達(dá)不到要求時(shí)，可采用此法。 45兩種方法診斷乳腺癌的結(jié)果兩種方

25、法診斷乳腺癌的結(jié)果 問題問題1：根據(jù)上表提供的數(shù)據(jù)，通過計(jì)算完成下表：根據(jù)上表提供的數(shù)據(jù)，通過計(jì)算完成下表問題問題2：請總結(jié)一下并聯(lián)試驗(yàn)和串聯(lián)試驗(yàn)的效應(yīng)。：請總結(jié)一下并聯(lián)試驗(yàn)和串聯(lián)試驗(yàn)的效應(yīng)。 問題問題3：用聯(lián)合試驗(yàn)在婦女中診斷乳腺癌，你認(rèn)為應(yīng)該采用：用聯(lián)合試驗(yàn)在婦女中診斷乳腺癌，你認(rèn)為應(yīng)該采用 并聯(lián)試驗(yàn)還是串聯(lián)試驗(yàn)？為什么？并聯(lián)試驗(yàn)還是串聯(lián)試驗(yàn)？為什么？46兩種方法診斷乳腺癌的結(jié)果兩種方法診斷乳腺癌的結(jié)果 并聯(lián)試驗(yàn)：并聯(lián)試驗(yàn)：Se增大增大 Sp減小減小 陽性預(yù)測值減小陽性預(yù)測值減小 陰性預(yù)測值增大陰性預(yù)測值增大串聯(lián)試驗(yàn)：串聯(lián)試驗(yàn)：Se減小減小 Sp增大增大 陽性預(yù)測值增大陽性預(yù)測值增大 陰性

26、預(yù)測值減小陰性預(yù)測值減小47診斷性研究證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 是否是與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較是否是與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較診斷性試驗(yàn)必須與金標(biāo)準(zhǔn)比較，才能確定是否可靠，金標(biāo)準(zhǔn)診斷性試驗(yàn)必須與金標(biāo)準(zhǔn)比較，才能確定是否可靠，金標(biāo)準(zhǔn)的選擇要根據(jù)具體臨床情況。的選擇要根據(jù)具體臨床情況。不采用盲法，可能會影響試驗(yàn)結(jié)果的客觀性。不采用盲法，可能會影響試驗(yàn)結(jié)果的客觀性。 例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者CTCT片上有肺部病變，往往能從片上有肺部病變，往往能從X X光片上看出以前讀光片上看出以前讀片時(shí)沒有看到的陰影。片時(shí)沒有看到的陰影。除強(qiáng)調(diào)盲法外，每個(gè)受檢者都應(yīng)經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查。除強(qiáng)調(diào)盲法外，每個(gè)受檢者都應(yīng)經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)

27、試驗(yàn)檢查。48診斷性研究證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究對象是否包括了各種類型的病人和需要鑒別診斷的疾病的病人研究對象是否包括了各種類型的病人和需要鑒別診斷的疾病的病人選擇的研究對象應(yīng)與臨床實(shí)踐的情況相似，診斷試驗(yàn)結(jié)果才具有選擇的研究對象應(yīng)與臨床實(shí)踐的情況相似，診斷試驗(yàn)結(jié)果才具有意義。選擇病例組時(shí)應(yīng)包括各型病例：典型和不典型的病例意義。選擇病例組時(shí)應(yīng)包括各型病例：典型和不典型的病例, ,早、早、中、晚期的病例等。中、晚期的病例等。 例如：癌胚抗原（例如：癌胚抗原（CEACEA）可以準(zhǔn)確區(qū)別晚期結(jié)腸癌或直腸癌患者與正常人，）可以準(zhǔn)確區(qū)別晚期結(jié)腸癌或直腸癌患者與正常人，但是如果選擇較早期的結(jié)腸癌或直腸癌患者、

28、其他癌癥患者或有胃腸疾病但是如果選擇較早期的結(jié)腸癌或直腸癌患者、其他癌癥患者或有胃腸疾病者為研究對象，者為研究對象，CEACEA的鑒別診斷能力就明顯降低。因此，的鑒別診斷能力就明顯降低。因此，CEACEA已不再用于直已不再用于直腸、結(jié)腸癌的診斷和篩查。腸、結(jié)腸癌的診斷和篩查。診斷性試驗(yàn)不能只在有病組進(jìn)行。診斷性試驗(yàn)不能只在有病組進(jìn)行。 如對腰背痛患者進(jìn)行如對腰背痛患者進(jìn)行MRIMRI檢查，發(fā)現(xiàn)許多患者有椎間盤突出，但后來對沒檢查，發(fā)現(xiàn)許多患者有椎間盤突出，但后來對沒有腰背痛的人進(jìn)行有腰背痛的人進(jìn)行MRIMRI檢查，也有檢查，也有2/32/3的人有椎間盤突出。的人有椎間盤突出。49診斷性研究證據(jù)

29、的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 是否清楚地交待了研究對象的來源是否清楚地交待了研究對象的來源病例來源不同，對診斷性試驗(yàn)評價(jià)也有一定的影響。病例來源不同，對診斷性試驗(yàn)評價(jià)也有一定的影響。 例如：專科門診開展腎動脈造影檢查青年高血壓病，或血紅例如：專科門診開展腎動脈造影檢查青年高血壓病，或血紅蛋白電泳檢查長期貧血患者，則陽性率較高，價(jià)值較大。蛋白電泳檢查長期貧血患者，則陽性率較高，價(jià)值較大。上述試驗(yàn)用于基層醫(yī)院，檢查一般的高血壓及貧血病人，則陽上述試驗(yàn)用于基層醫(yī)院，檢查一般的高血壓及貧血病人，則陽性率很低，開展后使用價(jià)值不大。性率很低，開展后使用價(jià)值不大。病人來源不同，驗(yàn)前概率不同，如三級醫(yī)院、?？漆t(yī)院某些疾病人來源

30、不同，驗(yàn)前概率不同，如三級醫(yī)院、?？漆t(yī)院某些疾病的驗(yàn)前概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)院。病的驗(yàn)前概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)院。50診斷性研究證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 是否報(bào)告了診斷試驗(yàn)的重復(fù)性是否報(bào)告了診斷試驗(yàn)的重復(fù)性重復(fù)性（重復(fù)性（ReproducibilityReproducibility）又稱精密性（）又稱精密性（PrecisionPrecision）或可靠）或可靠性（性（ReliabilityReliability）。）。如多次測定同一標(biāo)本結(jié)果接近，說明測定數(shù)值穩(wěn)定，表明儀器性如多次測定同一標(biāo)本結(jié)果接近，說明測定數(shù)值穩(wěn)定，表明儀器性能好，操作技術(shù)熟練，方法可靠?？赏ㄟ^實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、人員培訓(xùn)能好，操作技術(shù)熟練，方法可靠

31、?？赏ㄟ^實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、人員培訓(xùn)來保證重復(fù)性。來保證重復(fù)性。正常參考值的確定是否合理正常參考值的確定是否合理正常值的含義不同，可直接影響正常值的數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的正常正常值的含義不同，可直接影響正常值的數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的正常值，可用值，可用2SD2SD表示，它包括正常值的表示，它包括正常值的95%95%非正態(tài)分布的正常值用中位數(shù)、正常范圍或非正態(tài)分布的正常值用中位數(shù)、正常范圍或95%95%百分位法表示。百分位法表示。51診斷性研究證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 要評價(jià)每個(gè)試驗(yàn)在總的診斷價(jià)值中所占比例大小要評價(jià)每個(gè)試驗(yàn)在總的診斷價(jià)值中所占比例大小樣本大小問題樣本大小問題是否詳細(xì)地介紹試驗(yàn)方法和注意事項(xiàng)是否詳細(xì)地介紹試驗(yàn)

32、方法和注意事項(xiàng)研究的操作步驟、儀器設(shè)備、試劑、試驗(yàn)條件等研究的操作步驟、儀器設(shè)備、試劑、試驗(yàn)條件等試驗(yàn)的實(shí)用性如何試驗(yàn)的實(shí)用性如何診斷試驗(yàn)的臨床意義、應(yīng)用前景、可能的收益與安全性等診斷試驗(yàn)的臨床意義、應(yīng)用前景、可能的收益與安全性等。52診斷性研究證據(jù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究結(jié)果是否具有真實(shí)性（研究結(jié)果是否具有真實(shí)性（validvalid）？）？1. 1. 是否和金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立盲法對照？是否和金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立盲法對照？2. 2. 納入的患者是否包括臨床上常見、病情輕重不同、特別是容易混淆的病例？納入的患者是否包括臨床上常見、病情輕重不同、特別是容易混淆的病例？3. 3. 是否所有患者都進(jìn)行了金標(biāo)準(zhǔn)確診？是

33、否所有患者都進(jìn)行了金標(biāo)準(zhǔn)確診？診斷性試驗(yàn)結(jié)果是否具有重要性？診斷性試驗(yàn)結(jié)果是否具有重要性？（即能否將患者與非患者區(qū)分開來）（即能否將患者與非患者區(qū)分開來）該診斷性試驗(yàn)?zāi)芊裼糜谀愕牟∪耍吭撛\斷性試驗(yàn)?zāi)芊裼糜谀愕牟∪耍?. 1. 該試驗(yàn)?zāi)芊裨谀愕尼t(yī)院開展？準(zhǔn)確性如何？負(fù)擔(dān)得起嗎？該試驗(yàn)?zāi)芊裨谀愕尼t(yī)院開展？準(zhǔn)確性如何？負(fù)擔(dān)得起嗎？2. 2. 你能否比較準(zhǔn)確的估計(jì)驗(yàn)前概率？你能否比較準(zhǔn)確的估計(jì)驗(yàn)前概率？ （根據(jù)臨床實(shí)踐、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料等進(jìn)行估計(jì)）（根據(jù)臨床實(shí)踐、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、文獻(xiàn)資料等進(jìn)行估計(jì)）3. 3. 驗(yàn)后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？驗(yàn)后概率能否改變患者的處理措施并對患者有所幫助？

34、 （能否跨過試驗(yàn)治療閾值？病人是否愿意合作？）（能否跨過試驗(yàn)治療閾值？病人是否愿意合作？）4. 4. 試驗(yàn)結(jié)果對病人有幫助嗎？試驗(yàn)結(jié)果對病人有幫助嗎？53診斷性試驗(yàn)證據(jù)的分級A A級級: :A1. A1. 同質(zhì)性為一級同質(zhì)性為一級(level 1)(level 1)的診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)的診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià). .A2. A2. 選用的病例具有適當(dāng)?shù)牟∽V選用的病例具有適當(dāng)?shù)牟∽V, ,并使用連續(xù)病例的盲法試驗(yàn)并使用連續(xù)病例的盲法試驗(yàn), ,每例均有診每例均有診斷性試驗(yàn)及參考標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果斷性試驗(yàn)及參考標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果. .B B級級: :B1. B1. 同質(zhì)性二級或二級以上的診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)同質(zhì)性二級或二級以上的診斷性試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià). .B2. B2. 病譜選擇不當(dāng)或者未用連續(xù)病例作盲法對照試驗(yàn)病譜選擇不當(dāng)或者未用連續(xù)病例作盲法對照試驗(yàn).(.(但每例均有參考標(biāo)但每例均有參考標(biāo)準(zhǔn)和診斷試驗(yàn)對比的兩種結(jié)果準(zhǔn)和診斷試驗(yàn)對比的兩種結(jié)果).).C C級級. . 具有適當(dāng)病譜的盲法對照試驗(yàn)具有適當(dāng)病譜的盲法對照試驗(yàn), ,但未采用參考標(biāo)準(zhǔn)診斷但未采用參考標(biāo)準(zhǔn)診斷. .D D級級. . 沒有獨(dú)立應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)診斷沒有獨(dú)立應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)診斷, ,或未采用盲法對照或未采用盲法對照. .E E級級. . 專家意見缺乏嚴(yán)格評價(jià)的證據(jù)專家