調(diào)查表1-器械感染防控措施依從性及多耐情況

1、調(diào)查表2 ：ICU器械感染防控措施依從性及多耐情況（ 年 月）ICU類型： 1.綜合 2.內(nèi)科 3.外科 4.急診 5.呼吸 6.心內(nèi) 7.心外 8.兒科 9.新生兒 10.移植 11.神外 12.燒傷 13.其它（請具體填寫） 一、病人基本情況姓名： 住院號： 床號： 性別： 1.男 2.女 年齡1： 歲（保留1位小數(shù)）入院日期： 年 月 日 主要入院診斷： APACHE II評分： 疾病轉(zhuǎn)歸2： 1.治愈 2.好轉(zhuǎn) 3.未愈 4.死亡 5.其他轉(zhuǎn)入ICU日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)出ICU/死亡日期： 年 月 日； 基礎疾?。?（可多選） 1.糖尿病 2.心臟手術 3.高血壓 4.冠心病心衰 5

2、.呼吸衰竭 6.腎衰 7.肝衰 8.腹部手術 9.胸部手術 10.創(chuàng)傷 11.卒中-昏迷 12.實體或血液系統(tǒng)腫瘤 13.免疫抑制狀態(tài)（放化療、激素免疫抑制劑治療） 14.腦部手術 15.脊柱及四肢手術二、呼吸機相關性肺炎防控措施依從性監(jiān)測1、呼吸機+人工氣道 1.是 2.否 置管類型： 1.經(jīng)鼻 2.經(jīng)口 3.氣管切開 置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日置管類型： 1.經(jīng)鼻 2.經(jīng)口 3.氣管切開 置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日置管類型： 1.經(jīng)鼻 2.經(jīng)口 3.氣管切開 置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日急診置管： 1.是 2.否 2、 采取口腔護理

3、：1.是，2.否 頻次： 次/天，護理液名稱： 3、 是否有半臥位的禁忌癥：1. 是 2. 否4、 是否采用了半臥位：1. 是 2. 否5、每日評估氣管插管的必要性并有記錄：1.是 2.否三、中心靜脈置管情況1、中心靜脈置管 1.是 2.否置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 置管地點： 1.ICU 2.非ICU 置管部位： 1.鎖骨下靜脈 2.頸內(nèi)靜脈 3.股靜脈急診置管： 1.是 2.否2、置管者類別： 1.本院醫(yī)師 2.進修醫(yī)師 3.研究生3、中心靜脈插管相關血流感染預防措施依從性監(jiān)測：a 皮膚準備： 1.氯己定乙醇 2.聚維酮碘 3.乙醇 4.其他（請具體填寫） b 使用無菌

4、大單覆蓋病人 1.是 2.否c 置管者戴外科口罩、帽子、無菌手套、穿無菌隔離衣 1.是 2.否d 接觸/置入注射端口前使用合適的消毒劑消毒，摩擦注射端口至少15秒（有1次未做到應選否） 1.是 2.否4、每日評估插管的必要性并有記錄 1.是 2.否四、導尿管相關尿路感染防控措施依從性監(jiān)測1、留置導尿管2天 1.是 2.否 置管人員： 1.麻醉師 2.ICU醫(yī)生 3.外科醫(yī)生 4.內(nèi)科醫(yī)生 5.急診醫(yī)生 6.護士 7.其他置管地點： 1.手術室 2.ICU 3.病房 4.急診室 5.其他置管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日 引流袋類型： 1.抗返流 2.普通2、具有明確的插管指征 1.

5、是 2.否3、嚴格執(zhí)行無菌操作，正確鋪無菌巾，導尿過程無可判定的外源性 污染，插管時動作輕柔。 1.是 2.否4、留置導尿采用密閉式引流裝置， 1.是 2.否5、集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面。 1.是 2.否6、使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。遵循無菌操作原則，集尿袋出口未觸碰收集容器。 1.是 2.否7、留置導尿期間每日清潔或沖洗尿道口，大便失禁者清潔后消毒 1.是 2.否8、每日評估留置導尿管的必要性并有記錄 1.是 2.否9、送檢尿標本進行細菌培養(yǎng) 1.是 2.否 五、細菌培養(yǎng)及感染情況社區(qū)發(fā)病的感染（COI）： 1.有 2.無 1）感染部位6 感染日期： 年 月 日

6、送檢標本3： 采樣日期： 年 月 日 病原體名稱4： 耐藥機制5： 2）感染部位6 感染日期： 年 月 日送檢標本3： 采樣日期： 年 月 日 病原體名稱4： 耐藥機制5： 3）感染部位6 感染日期： 年 月 日送檢標本3： 采樣日期： 年 月 日 病原體名稱4： 耐藥機制5： 定植： 1.有 2.無 定植類型7： 1.社區(qū)定植 2.醫(yī)院定植 1）定植部位6： 定植日期： 年 月 日送檢標本3： 采樣日期： 年 月 日 定植菌名稱4： 耐藥機制5： 2）定植部位6： 定植日期： 年 月 日送檢標本3： 采樣日期： 年 月 日 定植菌名稱4： 耐藥機制5： 3）定植部位6： 定植日期： 年 月

7、日送檢標本3： 采樣日期： 年 月 日 定植菌名稱4： 耐藥機制5： 注意：1、本表由臨床醫(yī)務人員填寫，需保證填寫及時性和準確性。2、病人出院時及時上交給感控專職人員。3、口腔衛(wèi)生措施的依從性測量：分母為接受機械通氣治療的病例數(shù)；分子為每日通氣患者中醫(yī)療文書證實進行了口腔衛(wèi)生措施的患者數(shù)。 ：佩戴帽子應遮蓋所有頭發(fā)。填表說明：1年齡：不足1歲的換算成小數(shù)點后一位數(shù)字2疾病轉(zhuǎn)歸：僅填寫主要入院診斷的疾病轉(zhuǎn)歸即可3標本名稱編號：11.咽拭子 12.痰 21.尿 31.糞 41.傷口拭子/傷口膿液 42.實質(zhì)臟器腔隙內(nèi)膿液 43.皮膚燒傷感染標本 51.血管導管 52.血 53.骨髓 61.膽汁 7

8、1.胸水 72.腹水 73.腦脊液 74.其他漿膜腔積液 81.其他。4感染/定植病原體編號：101.金葡菌 102.表皮葡萄球菌 103.其他葡萄球菌 111.草綠色鏈球菌 112.肺炎鏈球菌 113.溶血性鏈球菌114.其他鏈球菌 121.糞腸球菌 122.屎腸球菌 123.其他腸球菌 131.微球菌 141.其他革蘭陽性球菌 201.大腸埃希菌 211.肺炎克雷伯菌 212.其他克雷伯菌 221.陰溝腸桿菌 222.其他腸桿菌 231.變形桿菌 241.沙雷桿菌 251.枸櫞酸菌 261.傷寒桿菌 271.志賀菌 301.綠膿桿菌 302.其他假單胞菌 311.不動桿菌 321.嗜麥芽黃

9、單胞菌/假單胞菌 331.黃桿菌 341.產(chǎn)堿桿菌 401.流桿桿菌 402.副流感桿菌 411.鄰單胞菌 421.氣單胞菌 431.弧菌 499.其他革蘭陰性桿菌 501.革蘭陽性桿菌 601.革蘭陰性球菌 701.厭氧菌 801.白色念珠菌 802.其他念珠菌 811.隱球菌 821.曲菌 831.毛霉菌 841.其他真菌5耐藥機制：0.非耐藥 1.耐甲氧西林 2.耐萬古霉素 3.耐頭孢噻肟或頭孢曲松（主要針對產(chǎn)ESBL菌） 4.耐碳青霉烯類 5.多重耐藥 6.其他 6感染/定植部位編號：11.上呼吸道(除外感冒) 12.下呼吸道（非VAP） 21.泌尿道（非CAUTI） 31.感染性腹瀉 32.抗生素相關腹瀉 33.腹腔內(nèi)組織