內(nèi)科學(xué)講義主動(dòng)脈瓣狹窄

1、內(nèi)科學(xué)講義主動(dòng)脈瓣狹窄病因病因- -先天性畸形先天性畸形 先天性二葉瓣畸形見(jiàn)于先天性二葉瓣畸形見(jiàn)于12的的人群，男女，出生時(shí)多無(wú)交界處融合，人群，男女，出生時(shí)多無(wú)交界處融合，故無(wú)狹窄，以后有故無(wú)狹窄，以后有1/3發(fā)生發(fā)生AS， 1/3發(fā)展發(fā)展為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。由于畸形所致湍流為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。由于畸形所致湍流對(duì)瓣葉的長(zhǎng)期創(chuàng)傷對(duì)瓣葉的長(zhǎng)期創(chuàng)傷纖維化與鈣化，成年纖維化與鈣化，成年期形成期形成AS，為成人孤立性，為成人孤立性AS的常見(jiàn)原因的常見(jiàn)原因。病因病因- -老年性主動(dòng)脈瓣鈣化老年性主動(dòng)脈瓣鈣化 為為65歲以上老年人單純歲以上老年人單純AS的常見(jiàn)原的常見(jiàn)原因。因。2%無(wú)交界處的融合，瓣葉主動(dòng)

2、脈無(wú)交界處的融合，瓣葉主動(dòng)脈面有鈣化結(jié)節(jié)贅生物，限制瓣口運(yùn)動(dòng)，面有鈣化結(jié)節(jié)贅生物，限制瓣口運(yùn)動(dòng)，常伴二尖瓣環(huán)鈣化。常伴二尖瓣環(huán)鈣化。主動(dòng)脈瓣鈣化病因病因- -風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性炎癥過(guò)程風(fēng)濕性炎癥過(guò)程瓣膜交界處融合，瓣膜交界處融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形瓣口狹窄。幾乎無(wú)單純的瓣口狹窄。幾乎無(wú)單純的AS，多伴有，多伴有AI和二尖瓣損害。和二尖瓣損害。病理生理病理生理n成人主動(dòng)脈瓣口面積成人主動(dòng)脈瓣口面積34cm2n當(dāng)瓣口面積減少當(dāng)瓣口面積減少1/3時(shí)，收縮期無(wú)明顯跨瓣壓時(shí)，收縮期無(wú)明顯跨瓣壓差，差，LV-主主A壓差仍在正常范圍壓差仍在正常范圍

3、5mmHg。n瓣口面積瓣口面積1.0cm2時(shí)，左室收縮壓明顯時(shí)，左室收縮壓明顯，壓，壓差顯著（差顯著（50mmHg)。主動(dòng)脈瓣狹窄aortic stenosis主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓 跨瓣壓差左室后負(fù)荷 左室向心性肥厚 左心衰左室射血受阻 搏出量 動(dòng)脈供血不足 主動(dòng)脈瓣狹窄（PIC）病理生理病理生理- -左室功能不全左室功能不全n主動(dòng)脈狹窄后主動(dòng)脈狹窄后LV射血受阻射血受阻左室后負(fù)荷左室后負(fù)荷（阻力增（阻力增加）加） CO。n左室后負(fù)荷左室后負(fù)荷LVEDPLV代償肥厚，伴輕度擴(kuò)張代償肥厚，伴輕度擴(kuò)張而代償，以維持正常的而代償，以維持正常的CO進(jìn)一部發(fā)展進(jìn)一部發(fā)展左房壓左房壓

4、肺淤血肺淤血左室功能不全（晚期）。左室功能不全（晚期）。n左房壓左房壓LA肥厚肥厚可維持心博量，但同時(shí)加重肺淤可維持心博量，但同時(shí)加重肺淤血。血。病理生理病理生理- -心肌缺血心肌缺血nLV壁增厚：壁增厚：LV收縮壓收縮壓和射血時(shí)間延長(zhǎng)，心肌耗氧量和射血時(shí)間延長(zhǎng)，心肌耗氧量。nLV肥厚：心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)肥厚：心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)。nLVEDP壓迫心內(nèi)膜下動(dòng)脈壓迫心內(nèi)膜下動(dòng)脈心肌供血心肌供血nLVEDP舒張期主舒張期主ALV壓差壓差減少冠狀減少冠狀A(yù)灌注壓灌注壓冠脈供血冠脈供血nAS主主A根部流量根部流量冠脈供血冠脈供血心絞痛心絞痛AS（嚴(yán)重狹窄）心肌缺血機(jī)制是病理生理病理生理- -暈厥暈厥

5、n左心排血量左心排血量腦供血不足腦供血不足暈厥暈厥n運(yùn)動(dòng)可增加心肌工作和運(yùn)動(dòng)可增加心肌工作和DO2心肌缺血心肌缺血加重。加重。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -癥狀癥狀n呼吸困難：見(jiàn)于呼吸困難：見(jiàn)于95有癥狀者，晚期肺淤血有癥狀者，晚期肺淤血引起的首發(fā)癥狀。引起的首發(fā)癥狀。n心絞痛：見(jiàn)于心絞痛：見(jiàn)于60的有癥狀者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，的有癥狀者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息緩解。休息緩解。n暈厥：暈厥： 15- 30的有癥狀者，常發(fā)生于直的有癥狀者，常發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻腦供血不足。立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻腦供血不足。三.AS三聯(lián)征n運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張而運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張而 AS 限制限制CO的的腦供腦供血不足血不足n運(yùn)

6、動(dòng)導(dǎo)致心肌缺血加重，運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致心肌缺血加重，CO腦供血不足腦供血不足n運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)LVSBP，激活心內(nèi)壓力感受器，激活心內(nèi)壓力感受器 反射反射未運(yùn)動(dòng)肌肉組血管床不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)張未運(yùn)動(dòng)肌肉組血管床不適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)張 周圍血周圍血管阻力管阻力 腦供血不足腦供血不足暈厥發(fā)生機(jī)理暈厥發(fā)生機(jī)理n運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回流運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回流 腦腦供血不足供血不足n休息時(shí)暈厥，心律失常休息時(shí)暈厥，心律失常COn猝死，猝死，2025可有，急性心肌缺血誘發(fā)致命心律可有，急性心肌缺血誘發(fā)致命心律 失常失常 VF 停博。停博。AS病人中約病人中約 5可無(wú)癥狀猝死可無(wú)癥狀猝死。暈厥發(fā)生機(jī)理暈厥發(fā)生機(jī)理

7、n心尖搏動(dòng)有力，抬舉樣搏動(dòng)，收縮期震顫，心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃笮募獠珓?dòng)有力，抬舉樣搏動(dòng)，收縮期震顫，心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃髇外周脈搏減弱（主動(dòng)脈瓣的射血呈持續(xù)性外周脈搏減弱（主動(dòng)脈瓣的射血呈持續(xù)性外周脈搏振幅外周脈搏振幅；SBP和和DBP的逐漸的逐漸或不變或不變脈壓變?。┟}壓變?。﹏主主A的噴射音（短促而響亮的單音。由于的噴射音（短促而響亮的單音。由于AV開(kāi)放突然向前移動(dòng)，左室高速血流沖擊開(kāi)放突然向前移動(dòng)，左室高速血流沖擊擴(kuò)張的主動(dòng)脈）擴(kuò)張的主動(dòng)脈）nS1后的收縮期噴射性雜音（響亮而粗糙；遞增后的收縮期噴射性雜音（響亮而粗糙；遞增遞減而成菱形于收縮中晚期。狹窄遞減而成菱形于收縮中晚期。

8、狹窄愈重，雜音愈強(qiáng)，菱峰愈靠后。向頸部、鎖骨下傳導(dǎo)，多數(shù)伴收縮期震顫。愈重，雜音愈強(qiáng)，菱峰愈靠后。向頸部、鎖骨下傳導(dǎo)，多數(shù)伴收縮期震顫。nS1正常正常S2減弱或消失（減弱或消失（S2成成為單一的肺動(dòng)脈瓣成分）為單一的肺動(dòng)脈瓣成分）nP2逆分裂（逆分裂（LV射血時(shí)間延長(zhǎng)，射血時(shí)間延長(zhǎng)，AV關(guān)閉延遲），關(guān)閉延遲），S4（ASLV肥厚，順應(yīng)性肥厚，順應(yīng)性肥厚的肥厚的LA有力收縮）有力收縮）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體征體征線檢查線檢查 左室增大及升主動(dòng)脈擴(kuò)張是主動(dòng)脈瓣狹窄的基本左室增大及升主動(dòng)脈擴(kuò)張是主動(dòng)脈瓣狹窄的基本X X線征象。線征象。 （l l）心影呈）心影呈“主動(dòng)脈主動(dòng)脈”型，心臟不大或輕度增大

9、；左室增大，升主型，心臟不大或輕度增大；左室增大，升主動(dòng)脈中段擴(kuò)張。動(dòng)脈中段擴(kuò)張。 （2 2）左室及升主動(dòng)脈搏動(dòng)正常。）左室及升主動(dòng)脈搏動(dòng)正常。 （3 3）肺血管紋理多為正常。）肺血管紋理多為正常。 （4 4）主動(dòng)脈瓣區(qū)鈣化為主動(dòng)脈瓣狹窄的證據(jù)。）主動(dòng)脈瓣區(qū)鈣化為主動(dòng)脈瓣狹窄的證據(jù)。AS:左室增大主動(dòng)脈狹后擴(kuò)張超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖二維超聲心動(dòng)圖：可以探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常二維超聲心動(dòng)圖：可以探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常。顯示瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，測(cè)量瓣口大小。顯示瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，測(cè)量瓣口大小及房、室大小。有助于確定病因。及房、室大小。有助于確定病因。 Doppller：通過(guò)測(cè)量主動(dòng)脈瓣的最大血流：通過(guò)測(cè)量主動(dòng)脈瓣

10、的最大血流速度，可計(jì)算跨膜壓差、瓣口面積。定量速度，可計(jì)算跨膜壓差、瓣口面積。定量狹窄程度狹窄程度正常主動(dòng)脈瓣開(kāi)放主動(dòng)脈瓣狹窄開(kāi)放圖Doppller 射流速度射流速度 平均壓力解差平均壓力解差 瓣口面積瓣口面積 3mm/s 1.5 cm2 輕度狹窄輕度狹窄 34mm/s 2540mmHg 1.01.5 cm2 中度狹窄中度狹窄 4mm/s 40mmmHg 1.0cm2 重度狹窄重度狹窄 診診 斷斷n根據(jù)典型雜音不難診斷根據(jù)典型雜音不難診斷n病因診斷：病因診斷： 合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害合并關(guān)閉不全、二尖瓣損害風(fēng)心病風(fēng)心病 單純單純AS： 65歲歲退行性老年鈣化性病變多見(jiàn)退行性老年鈣化性病變多見(jiàn)

11、n超聲心動(dòng)圖有重要診斷價(jià)值超聲心動(dòng)圖有重要診斷價(jià)值鑒別診斷鑒別診斷 與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別。與其他引起左室流出道梗阻的病變鑒別。 （1）梗阻性肥厚型心肌病，）梗阻性肥厚型心肌病，收縮期收縮期二尖瓣前葉前移二尖瓣前葉前移左室流出道梗阻左室流出道梗阻收縮中、晚期噴射性雜音，收縮中、晚期噴射性雜音，胸骨左緣胸骨左緣最最響，不向頸部傳導(dǎo)。響，不向頸部傳導(dǎo)。（2）先天性主）先天性主A瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下最瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下最響響，向胸骨右緣和右頸，向胸骨右緣和右頸A傳導(dǎo)。傳導(dǎo)。 （3）先天性主）先天性主A瓣下狹窄，常合并主瓣下狹窄，常合并主A輕度關(guān)閉不輕度關(guān)閉不全，無(wú)全，無(wú)噴射音。

12、難以與主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別。噴射音。難以與主動(dòng)脈瓣狹窄鑒別。 超聲心動(dòng)圖確診。超聲心動(dòng)圖確診。并發(fā)癥（1）心律失常：心律失常：10%伴伴Af，致致左房壓增高，左房壓增高， 使使心排血量下降產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫心排血量下降產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫，可發(fā)生可發(fā)生AVB；左室肥厚、心肌缺血；左室肥厚、心肌缺血可致可致室室性心律失常。性心律失常。（2）心臟性猝死：見(jiàn)于）心臟性猝死：見(jiàn)于13%的患者。的患者。（3）感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)）感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)（4）體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)）體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)（5）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程短，）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程短，故終末期右心衰少見(jiàn)

13、。故終末期右心衰少見(jiàn)。（6）胃腸道出血：多見(jiàn)于老年人患者，出血）胃腸道出血：多見(jiàn)于老年人患者，出血多為隱匿性和慢性。多為隱匿性和慢性。內(nèi)科治療內(nèi)科治療n目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)n措施措施（1）預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎）預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎（2）無(wú)癥狀定期復(fù)查：）無(wú)癥狀定期復(fù)查：無(wú)癥狀者，輕度無(wú)癥狀者，輕度2 2年復(fù)查一年復(fù)查一次；中重度次；中重度6 61212個(gè)月復(fù)查一次，避免過(guò)勞。個(gè)月復(fù)查一次，避免過(guò)勞。 （3）心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律）心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律（4）心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類）心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類（5）心力衰竭：）心力衰竭：限鹽

14、+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和受體阻滯劑外科治療外科治療n人工瓣膜置換術(shù)為主要方法人工瓣膜置換術(shù)為主要方法 指證：重度狹窄指證：重度狹窄 0.75cm0.75cm2 2或平均跨膜壓差或平均跨膜壓差 50mmHg50mmHg，伴三，伴三大癥狀為手術(shù)指證大癥狀為手術(shù)指證，伴有進(jìn)行性心臟增大和伴有進(jìn)行性心臟增大和/ /或明顯左心或明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。n兒童和青少年先天性兒童和青少年先天性AS且無(wú)鈣化者（常為主動(dòng)脈瓣二葉且無(wú)鈣化者（常為主動(dòng)脈瓣二葉畸形）可行直視下瓣膜分離術(shù)畸形）可行直視下瓣膜分離術(shù),但現(xiàn)在多由但現(xiàn)在多由BAV取代。取代。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊咧饕委煂?duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?適應(yīng)證：適應(yīng)證： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過(guò)渡治療措施手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過(guò)渡治療措施 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的妊娠婦女 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者嚴(yán)