肺結(jié)核合并咯血病人護(hù)理查房

1、咯血病人的護(hù)理查房咯血病人的護(hù)理查房感染科感染科時間：時間：2017-12-06 地點(diǎn)地點(diǎn)：感染科護(hù)長辦公室感染科護(hù)長辦公室 參加參加人員：人員：科室全體護(hù)士科室全體護(hù)士主持人：主持人：段巧玲護(hù)士長段巧玲護(hù)士長主講人：主講人：譚燁焓責(zé)任護(hù)士譚燁焓責(zé)任護(hù)士 段巧玲護(hù)士長：段巧玲護(hù)士長：今天我們科室進(jìn)行護(hù)理查房，下面由今天我們科室進(jìn)行護(hù)理查房，下面由我們科室責(zé)任護(hù)士譚燁焓對病人病情進(jìn)行講解：我們科室責(zé)任護(hù)士譚燁焓對病人病情進(jìn)行講解：病人資料病人資料u 床號：22床u 姓名：歐陽武u 性別：男 u 年齡：78歲u 文化程度：文盲u 婚姻狀況：已婚u 民族：漢族u 職業(yè)：農(nóng)民u 等級護(hù)理：特殊疾病護(hù)理

2、u 予2017-11-29日收入我科既往史既往史：既往有“高血壓病”史，最高血壓180/100mmhg，不規(guī)律口服“尼群地平片”治療，平素未監(jiān)測血壓，有“慢性胃炎、前列腺增生癥”病史，未特殊治療。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史，無“傷寒、肝炎”病史，無外傷手術(shù)史，無藥物、食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不祥現(xiàn)病史：患者自訴1月前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，鮮紅色，量共約100ml，伴有咳嗽，呈陣發(fā)性咳嗽，夜間稍明顯，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，活動后稍有氣促，休息后稍緩解，稍感全身乏力不適，活動后明顯，偶感上腹部脹痛，進(jìn)食后明顯，無畏寒、發(fā)熱，無胸痛、胸悶、氣促，無夜間盜汗，患者遂于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予以

3、輸液治療（具體用藥不詳），咯血、咳嗽、咳痰緩解。3天前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血，量共約60-70ml，色鮮紅，伴有咳嗽、咳痰，性質(zhì)程度大致同前，患者遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體用藥不詳），咯血可緩解，6小時前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)咯血，量約80ml，色鮮紅，伴胸部不適，咳嗽劇烈時感胸部疼痛，稍有氣促，為求進(jìn)一步診治，遂來我院。門診以“咯血查因”收住院我科治療。患者起病來精神、睡眠稍差，食欲欠佳，大小便正常，體重近期減輕 診斷診斷： 入院診斷入院診斷: 1.咯血查因：肺結(jié)核？支氣管內(nèi)膜結(jié)核？支氣管擴(kuò)張？咯血查因：肺結(jié)核？支氣管內(nèi)膜結(jié)核？支氣管擴(kuò)張？肺部感染？肺部腫瘤？肺部感染？肺部腫瘤？ 2.高

4、血壓病高血壓病 3級級 很高危組很高危組 3.前列腺增生癥前列腺增生癥 4.慢性胃炎慢性胃炎 陽性體征：1. 兩側(cè)肺TB；2. 右肺少許支擴(kuò)；3. 兩側(cè)輕度肺氣腫。4. 肝、膽、脾、胰及雙腎未見明顯異常。紅細(xì)胞沉降率(ESR) 67.00 mm/h，提示疾病活動期，腎功能：尿酸 493.92 umol/L，提示高尿酸血癥，凝血功能：血漿纖維蛋白原 5.01 g/L、血漿凝血酶原時間 15.40 S、血漿D-二聚體(DDimer) 1.66 mg/l，尿沉渣分析(尿液)：蛋白質(zhì) 0.3(1+) mg/L，患者有高血壓病史，不排除高血壓病致腎功能損害，予復(fù)查，血常規(guī)、心肌酶大致正常，同型半胱氨酸

5、33.35 umol/L，提示發(fā)生腦血管意外可能性大，C-反應(yīng)蛋白 10.84 mg/L，肝功能、ASO、RF、血脂大致正常，腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原CA-724 1.76 U/ml、糖類抗原CA-199 12.83 U/ml、糖類抗原CA-125 34.13 U/ml、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 12.19 ng/ml大致正常入院時情況： T37.0 P98次/分 R21次/分 BP150/100mmHg， 發(fā)育正常，體型肥胖，自動體位，神志清楚，急性面容，對答切題，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，全身無出血點(diǎn)及瘀點(diǎn)、瘀斑，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形。顏面部及雙眼瞼無浮腫，瞼結(jié)

6、膜無蒼白、充血，雙眼球活動自如，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動對稱，雙肺觸覺語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及明顯哮鳴音，未聞及明顯濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無抬舉行心尖搏動，未觸及震顫，心率98次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，觸軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝區(qū)無叩痛,雙腎區(qū)無叩痛，各輸尿管點(diǎn)無壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。肛門及外生殖器未查，脊柱無畸形，棘突無壓痛，雙下肢無水腫。四

7、肢關(guān)節(jié)無紅腫，無壓叩痛。四肢肌力V級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查：隨機(jī)血糖5.6mmol/L。 入院治療入院治療： 感染科護(hù)理常規(guī)，特殊疾病護(hù)理，飛沫隔離，高蛋白高能量飲食，告病重，監(jiān)測生命體征，低流量吸氧； 完善相關(guān)檢查，三大常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、凝血常規(guī)、輸血常規(guī)、痰涂片抗酸染色、血沉、CRP、PPD皮試、胸腹部CT、心電圖等相關(guān)檢查； 暫予蛇毒血凝酶、止血敏、維生素K1止血、氨溴索霧化祛痰、促進(jìn)痰液排出，增強(qiáng)抵抗力、補(bǔ)液等對癥支持治療，必要時抗癆治療，視病情調(diào)整治療方案。 什么是咯血？什么是咯血？咯血：咯血： 喉部（聲門）以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔

8、咯出喉部（聲門）以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。此時喉頭有癢感。血色鮮紅有泡沫，常混有稱為咯血。此時喉頭有癢感。血色鮮紅有泡沫，?；煊刑狄海蕢A性痰液，呈堿性分類：分類：u痰中帶血痰中帶血u少量咯血：每天咯血量小于少量咯血：每天咯血量小于100mlu中量咯血：每天咯血量中量咯血：每天咯血量100-300mlu大量咯血：每天咯血量大于大量咯血：每天咯血量大于500ml或或一次咯血量大于一次咯血量大于 300mlu常見誘因依次為劇烈咳嗽、重體力勞動、情緒緊張、咳嗽，而日光暴曬可也引起咯血。u先兆：多數(shù)病人咯血前有先兆，最常見的表現(xiàn)有喉部發(fā)癢，咽喉部異物感或者梗阻感，劇烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，

9、呼吸困難。其次有情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感，惡心，嘔吐或者呃逆，口干，口渴或者口中異味。其中以胸部不適感或者咽喉部不適為先找表現(xiàn)者居多。少量咯血時痰中帶血絲、血塊，咯血前患者可出少量咯血時痰中帶血絲、血塊，咯血前患者可出現(xiàn)喉癢，胸悶，咳嗽，煩躁不安?，F(xiàn)喉癢，胸悶，咳嗽，煩躁不安。大量咯血時患者表現(xiàn)有腥氣味，精神緊張焦慮，大量咯血時患者表現(xiàn)有腥氣味，精神緊張焦慮，頭暈，心慌，面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細(xì)速，頭暈，心慌，面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏細(xì)速，劇烈咳嗽，有時可突然發(fā)生面色青紫，煩躁不安，劇烈咳嗽，有時可突然發(fā)生面色青紫，煩躁不安，呼吸急促，牙關(guān)緊閉，呼吸停止等窒息的征象。呼吸急促，牙關(guān)緊閉

10、，呼吸停止等窒息的征象。 咯血的顏色及疾?。嚎┭念伾凹膊。阂话阕o(hù)理： 監(jiān)測生命體征、觀察咯血性質(zhì)、量保持呼吸道通暢給予鼻導(dǎo)管吸氧口腔護(hù)理 咳血后, 幫助患者漱口、清除積血消除血腥味,減少細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖,保持口腔清潔 2、皮膚護(hù)理 長期臥床患者注意檢查皮膚受壓情況,保持大便通暢,做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換,防止發(fā)生褥瘡。注意休息 臥床休息保持環(huán)境安靜，注意為病人保暖一般護(hù)理： 合理飲食患者大咳血時應(yīng)暫禁食,待咳血停止后可進(jìn)營養(yǎng)豐富的高維生素類流質(zhì)飲食,一定要避免辛辣刺激性食物,減少誘發(fā)咳血的因素,保持病情穩(wěn)定。預(yù)防并發(fā)癥，注意觀察咳血的前驅(qū)癥狀防窒息的護(hù)理：u讓患者臥床休息

11、，頭偏向一側(cè)，開放呼吸道，鼓勵患者咳出積血，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓勵患者維持正常的呼吸頻率，勿屏氣，以免造成喉頭痙攣，使血流不暢，有窒息的危險，應(yīng)準(zhǔn)備壓舌板，開口器，吸引器及急救物品藥品，以便發(fā)生窒息時能及時搶救。用藥護(hù)理：1）止血藥物u常用止血藥物有垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等，其中垂體后葉素為最常用的緊急止血的靜脈用藥物，可用0.9%NS50ml+垂體后葉素12-18微量泵靜推，以保證藥液持續(xù)、均勻地輸入。u使用過程中一些不良反應(yīng)主要為腹痛、便意、頭暈、頭痛、面色蒼白、血壓上升等表現(xiàn)，應(yīng)做好藥物宣教，觀察有無不良反應(yīng)，隨時調(diào)整靜推速度，并觀察穿刺處皮膚有無紅腫滲出，防止藥液外滲，

12、一旦外滲需立即停止輸注，并用生理鹽水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸鎂濕敷。用藥護(hù)理：2）抗結(jié)核藥物u咯血只是肺結(jié)核的一個癥狀，因此必須積極治療原發(fā)病，控制肺結(jié)核，防止復(fù)發(fā)，這樣可避免復(fù)治性、難治性肺結(jié)核引起的反復(fù)咯血。u應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)用藥的重要性，堅持早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程的用藥原則。u對患者應(yīng)做好用藥指導(dǎo)，并注意觀察藥物的療效及副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)肝功能異常、過敏、皮疹、視力及聽力異常時，要及時處理或停藥，并做好記錄。心理護(hù)理：心理護(hù)理： 隨時觀察病人的情緒，安慰關(guān)心病人，解除隨時觀察病人的情緒，安慰關(guān)心病人，解除病人的顧慮病人的顧慮u大咯血的搶救：大咯血的搶救：應(yīng)絕對臥床休息，不應(yīng)隨意搬動

13、。u宜取患側(cè)臥位，使其患側(cè)胸部受壓，呼吸活動受限，出血肺部得到相對休息而減少咯血，同時也可防止血液或分泌物流向健側(cè)肺而引起病灶播散，或流入健側(cè)氣管而引起窒息，對于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。u可在患側(cè)胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部體表溫度，增加舒適感，解除患者的緊張情緒，并可起到局部壓迫作用，限制胸部活動，減少咯血。但使用時應(yīng)避免直接接觸病人的皮膚，并注意其他部位的保暖。u迅速建立兩路靜脈通路，一路給予止血藥物，另一路補(bǔ)充血容量或給予抗感染、抗癆藥物。u給予氧氣吸入，流量為24L/分，以糾正缺氧狀態(tài)。u大咯血時必須密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。u立即將患者置頭低足高位（4060）u同時輕叩患者胸背部，使血凝塊咳出u必要時提起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下，及地面呈4590，并托起頭部向背屈 u牙關(guān)緊閉者可用張口器撬開口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下頜，保持張口狀，食指包紗布清除口腔及咽喉部的血塊u舌根后墜，可用拉舌鉗將舌根拉出，必要時使用吸引器 吸引或行氣管切開、氣管插管。健康宣教：（1）向病人及家屬講解肺結(jié)核的病因、特點(diǎn)、傳播途徑，發(fā)病過程等知識，藥物的作用及副作用，督促患者