原發(fā)性肝癌-課件

1、 原原 發(fā)發(fā) 性性 肝肝 癌癌 primary carcinoma of the liver 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科 李國華李國華 概概 述述l概念：指概念：指肝細(xì)胞肝細(xì)胞或或 肝內(nèi)肝內(nèi)膽管細(xì)胞膽管細(xì)胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌本病以本病以4049歲為多，男女發(fā)病率之比為歲為多，男女發(fā)病率之比為25 1發(fā)生的癌腫發(fā)生的癌腫我國每年死于肝癌者約我國每年死于肝癌者約11萬萬人，占全世界的人，占全世界的45%。病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理 1、病毒性肝炎：乙型、病毒性肝炎：乙型和和丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒均為肝癌

2、的均為肝癌的促發(fā)因素促發(fā)因素 2、肝、肝硬硬化化：肝炎后、酒精性肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3、黃曲霉毒素黃曲霉毒素B14、飲用水污染：飲用水污染：藻類毒素藻類毒素5、其它：、其它：華支睪吸蟲感染、有機(jī)磷農(nóng)藥、華支睪吸蟲感染、有機(jī)磷農(nóng)藥、 亞硝胺類、酒精、偶氮芥類、吸煙等亞硝胺類、酒精、偶氮芥類、吸煙等.遺遺 傳易感性傳易感性l肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注 肝癌中肝癌中50-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達(dá)肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占占73.3% v大體形

3、態(tài)分型：大體形態(tài)分型： 塊狀型塊狀型：5cm, 10cm5cm, 10cm稱巨塊型稱巨塊型 74% 74% 大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm,22.2% 5cm,22.2% 大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型： 彌漫型彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和3cm. 3cm. v組織學(xué)類型：組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（HCCHCC） 90% 90% 膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混

4、合型：罕見：罕見 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移（1 1）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 （2 2）肝外血行轉(zhuǎn)移：）肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、肺、腎上腺、骨、腎、 腦腦 淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié) 種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔 v起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。 v亞臨床肝癌亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)無任何癥狀和體征，經(jīng)AFPAFP普查發(fā)現(xiàn)。普查發(fā)現(xiàn)。 v自然病程自然病程： 過去認(rèn)為過去

5、認(rèn)為3-63-6月月 現(xiàn)在認(rèn)為至少現(xiàn)在認(rèn)為至少2424個月個月 AFPAFP亞臨床亞臨床臨床癥狀臨床癥狀晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 v肝區(qū)疼痛：肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 v肝大：進(jìn)行性大肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)v黃疸：黃疸：晚期出現(xiàn)。晚期出現(xiàn)。v肝硬化征象肝硬化征象：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等v惡性腫瘤全身表現(xiàn)惡性腫瘤全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡 病質(zhì)。

6、病質(zhì)。伴癌綜合癥（伴癌綜合癥（自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增 多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征），多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征），類癌綜類癌綜 合征（面潮紅、腹瀉、哮喘、心瓣膜病變）合征（面潮紅、腹瀉、哮喘、心瓣膜病變）v轉(zhuǎn)移灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀 并發(fā)癥并發(fā)癥 1、肝性腦病、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：約：約15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌結(jié)節(jié)破裂出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約：當(dāng)約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染、繼發(fā)感染 腫瘤標(biāo)記

7、物的檢測腫瘤標(biāo)記物的檢測 1. 甲胎蛋白甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：）： 廣泛用于廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷、療效判斷、月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)預(yù)測復(fù)發(fā) 檢測方法檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。 正常值正常值： 20ug / L500ug/L持續(xù)持續(xù) 1月月 AFP200ug/L持續(xù)持續(xù) 8周周 AFP由低濃度逐漸升高不降由低濃度逐漸升高不降 （排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤（排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤 ）2.r-GT及及 r-GT II：（+）率）率90%，特異性，特異

8、性97.1% 3.異常凝血酶原（異常凝血酶原（AP）：放免法，：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對），對亞臨床肝癌有早期診斷價值亞臨床肝癌有早期診斷價值4. -L-巖藻糖苷酶（巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（）及小肝癌（+）率）率70%以上。以上。 5.其它腫瘤標(biāo)記物：其它腫瘤標(biāo)記物：堿性磷酸酶同工酶堿性磷酸酶同工酶I（ALP-I）；雙線同）；雙線同工鐵蛋白；醛縮酶同工酶工鐵蛋白；醛縮酶同工酶A等等其它實驗室檢查：其它實驗室檢查：肝功能檢查、乙型肝炎病毒（肝功能檢查、乙型肝炎病毒（HBV）感染指標(biāo)、免疫指

9、標(biāo)檢測、細(xì)胞因子等感染指標(biāo)、免疫指標(biāo)檢測、細(xì)胞因子等l超聲超聲lCT 平掃平掃+增強(qiáng)增強(qiáng) ：快進(jìn)快出的特點快進(jìn)快出的特點 CT+血管造影血管造影 CTA（CT-Angiography) CTAP（經(jīng)動脈門靜脈成像（經(jīng)動脈門靜脈成像CT） Lp-CT(Lipiodol-CT) 小于小于1cm小肝癌小肝癌 lMRI l血管造影血管造影（DSA） l核素掃描核素掃描 單光子發(fā)射計算機(jī)斷層儀單光子發(fā)射計算機(jī)斷層儀(SPECT） l肝穿刺活檢肝穿刺活檢 lPETl剖腹探查剖腹探查 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移v早期：早期：AFP+AFP+超聲波超聲波 肝癌高危人群肝癌高危人群（肝炎（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝年

10、以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，炎病毒標(biāo)記陽性，3535歲以上）的定期隨訪歲以上）的定期隨訪 v肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 v不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重 v肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期。價值，但已為晚期。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)l非侵入性診斷標(biāo)準(zhǔn)（中國抗癌協(xié)會，2001年） 1、無AFP時標(biāo)準(zhǔn)：肝癌的臨床癥狀有明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2、影像結(jié)合AFP標(biāo)準(zhǔn)：一種影像(或體檢肝癌特征)+難于解釋的AFP升高（除外活動性肝病、妊娠、生殖系統(tǒng)腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌）大于400ug/L；難于解

11、釋的AFP升高（小于等于400ug/L）+兩種影像（或1種影像學(xué)+2種肝癌標(biāo)記物）l組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝穿刺活檢證實 病程及分期 肝細(xì)胞肝癌的自然病程可分為肝細(xì)胞肝癌的自然病程可分為4個階段：個階段： 1、早期亞臨床期或稱亞臨床前期、早期亞臨床期或稱亞臨床前期 由極小的癌灶出現(xiàn)至亞臨床期肝癌診斷成立，中位時間約由極小的癌灶出現(xiàn)至亞臨床期肝癌診斷成立，中位時間約10個月個月 2、亞臨床期（、亞臨床期（1期）：期）： 自亞臨床肝癌成立至出現(xiàn)臨床癥狀與體征約（自亞臨床肝癌成立至出現(xiàn)臨床癥狀與體征約（89）月，中位腫）月，中位腫瘤直徑瘤直徑9cm 3、中期（、中期（期）又稱臨床期：期）又稱臨床期： 指由

12、癥狀和體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)或惡病質(zhì)中指由癥狀和體征出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)或惡病質(zhì)中位時間約位時間約4個月，中位腫瘤直徑大于個月，中位腫瘤直徑大于10cm 4、晚期（、晚期（期）期） 指黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)至死亡，僅約二個月，中位腫指黃疸、腹水、或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)至死亡，僅約二個月，中位腫瘤直徑大于瘤直徑大于10cm 國際臨床分期國際抗癌聯(lián)盟（國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期，分期，197年分期年分期 T1：單個結(jié)節(jié)，：單個結(jié)節(jié)，2cm，無血管侵犯，無血管侵犯T2：單個結(jié)節(jié)，：單個結(jié)節(jié)，2cm，血管侵犯；多個結(jié)節(jié)，血管侵犯；多個結(jié)節(jié)，2cm，無血管侵犯，無血管侵

13、犯，局限一葉單個結(jié)節(jié)局限一葉單個結(jié)節(jié)2cm，未浸潤血管，未浸潤血管T3：單個結(jié)節(jié)：單個結(jié)節(jié)2cm，血管侵犯；多個結(jié)節(jié)，血管侵犯；多個結(jié)節(jié)，2cm，血管侵犯，局限，血管侵犯，局限一葉多個結(jié)節(jié)，一葉多個結(jié)節(jié)，2cm，無血管侵犯，局限一葉，伴或不伴血管浸，無血管侵犯，局限一葉，伴或不伴血管浸潤。潤。T4：多個結(jié)節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支；或侵犯：多個結(jié)節(jié)，超出一葉，或侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支；或侵犯除膽囊外的相鄰器官，或穿破內(nèi)臟腹膜除膽囊外的相鄰器官，或穿破內(nèi)臟腹膜N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M

14、1：有：有臨床分期：期： T1N0M0； 期： T2N0M0A期： T3N0M0； B期： T13N1M0A期： T4N01M0； B期： T14N01M1 鑒別診斷鑒別診斷一、一、AFP陽性肝癌的鑒別診斷：陽性肝癌的鑒別診斷：二、二、AFP陰性肝癌的鑒別診斷：陰性肝癌的鑒別診斷：鑒別步驟為：鑒別步驟為： 、鑒別系肝內(nèi)還是肝外病變、鑒別系肝內(nèi)還是肝外病變 、若屬肝內(nèi)占位，則首先鑒別是實質(zhì)性還是液性、若屬肝內(nèi)占位，則首先鑒別是實質(zhì)性還是液性 、若為實質(zhì)性的設(shè)法鑒別是良性還是惡性、若為實質(zhì)性的設(shè)法鑒別是良性還是惡性 、若為惡性則需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)、若為惡性則需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā) 、若為原發(fā)性

15、需鑒別系肝癌還是肉瘤、若為原發(fā)性需鑒別系肝癌還是肉瘤 鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)繼發(fā)性肝癌l肝硬化l病毒性肝炎l肝膿腫l局灶性脂肪肝：肝血管無扭曲變形l臨近肝的肝外腫瘤l肝臟良性腫瘤或病變 v手術(shù)治療手術(shù)治療 v肝動脈栓塞化療肝動脈栓塞化療（TACETACE）v放射治療放射治療 v局部治療：局部治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波等無水酒精注射、冷凍、激光、微波等 v全身化療：全身化療：v生物免疫治療生物免疫治療 v綜合治療綜合治療 v中草藥中草藥v并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染感染 手術(shù)治療手術(shù)治療1、肝切除術(shù)：、肝切除術(shù)：適應(yīng)癥：適應(yīng)癥

16、：a.一般情況良好，無明顯心肺腎等臟器質(zhì)性病變一般情況良好，無明顯心肺腎等臟器質(zhì)性病變b.肝功能近正常，肝功能分級肝功能近正常，肝功能分級childA級（無黃疸、腹水）級（無黃疸、腹水）c.肝蓄備功能正常，凝血酶原時間不低于正常的肝蓄備功能正常，凝血酶原時間不低于正常的50%d.無廣泛肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶局限在一葉或半肝無廣泛肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病灶局限在一葉或半肝手術(shù)方式：手術(shù)方式：（1）規(guī)則性肝葉切除：）規(guī)則性肝葉切除：A肝三區(qū)切除肝三區(qū)切除 B半肝切除半肝切除 C肝葉切除肝葉切除 D肝段切除肝段切除（2）不規(guī)則切除：）不規(guī)則切除：局限性切除、楔形切除、腫瘤剜出術(shù)、梭形切除局限性切

17、除、楔形切除、腫瘤剜出術(shù)、梭形切除 肝動脈栓塞治療治療經(jīng)腹肝血管栓塞法治療經(jīng)腹肝血管栓塞法治療優(yōu)點：病理診斷明確，確切判斷切除可能性，插管準(zhǔn)確，優(yōu)點：病理診斷明確，確切判斷切除可能性，插管準(zhǔn)確，發(fā)生異位栓塞機(jī)會少。發(fā)生異位栓塞機(jī)會少。介入法肝血管栓塞治療：介入法肝血管栓塞治療：TACE術(shù)術(shù)適應(yīng)癥：不可手術(shù)切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術(shù)后復(fù)適應(yīng)癥：不可手術(shù)切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術(shù)后復(fù)發(fā)性腫瘤。發(fā)性腫瘤。禁忌癥：禁忌癥： 肝癌體積大于肝癌體積大于70%肝實質(zhì)，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴(yán)肝實質(zhì)，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴(yán)重肝硬變，肝功能失代償期，有明顯凝血機(jī)制障礙伴重肝硬變，肝功能失代償期，有明顯凝血機(jī)制

18、障礙伴出血傾向及全身衰竭者出血傾向及全身衰竭者Instillation chemotherapy灌注化療灌注化療Interventional therapy:Arterial embolism 栓塞治療栓塞治療Radio-frequency ablation射頻消融射頻消融Alcohol injection 非手術(shù)治療非手術(shù)治療1、肝癌的化療：、肝癌的化療： 全身化療效果差，以局部灌療治療為主全身化療效果差，以局部灌療治療為主2、放射治療：不甚敏感，近年技術(shù)的進(jìn)步效果有所改善、放射治療：不甚敏感，近年技術(shù)的進(jìn)步效果有所改善3、局部治療：、局部治療：無水酒精注射治療（無水酒精注射治療（PEI）：

19、）： 20世紀(jì)世紀(jì)80年代后期應(yīng)用。年代后期應(yīng)用。95%-99.9%無水酒精，在開腹或無水酒精，在開腹或B超引導(dǎo)下注超引導(dǎo)下注入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，導(dǎo)致癌細(xì)胞入肝臟。能使腫瘤組織脫水凝固性壞死，癌周小血管閉塞，導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡，纖維組織增生形成死亡，纖維組織增生形成射頻消融治療射頻消融治療（RFA） 利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度達(dá)到利用高頻波使局部組織震蕩摩擦產(chǎn)熱，溫度達(dá)到60-110，單次毀損最大直徑，單次毀損最大直徑3.55cm,電極針：單極、多極、第三代電極針：單極、多極、第三代冷循環(huán)針冷循環(huán)針微波固化治療：利用高頻電磁波產(chǎn)生熱效應(yīng)，局部溫度達(dá)到微波固化治療：利用高頻電磁波產(chǎn)生熱效應(yīng)，局部溫度達(dá)到60-120激光治療及高功率聚焦超聲：激光治療及高功率聚焦超聲：冷凍治療：利用液氮冷凍或者是氬氦冷凍系統(tǒng)使肝腫瘤組織溫度迅速下降冷凍治療：利用液氮冷凍或者是氬氦冷凍系統(tǒng)使肝腫瘤組織溫度迅速下降至至-100