荊志成急性肺栓塞溶栓治療

1、荊志成急性肺栓塞溶栓治療荊志成急性肺栓塞溶栓治療急性肺栓塞溶栓和抗凝治療急性肺栓塞溶栓和抗凝治療心肺循環(huán)中心心肺循環(huán)中心2011-09-24定義定義p肺栓塞肺栓塞 ( (Pulmonary Embolism) ) 肺血栓栓塞肺血栓栓塞 Pulmonary Thromboembolism 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 Deep Venous Thrombosis靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥Venous Thromboembolism治療治療 目標(biāo)目標(biāo): :防止住院死亡防止住院死亡減少減少VTE事件的復(fù)發(fā)事件的復(fù)發(fā)降低長期死亡率和并發(fā)癥降低長期死亡率和并發(fā)癥治療治療- -針對血栓治療針對血栓治療

2、高度疑診或確診高度疑診或確診PE的患者應(yīng)立即予抗凝治療的患者應(yīng)立即予抗凝治療溶栓治療溶栓治療外科取栓外科取栓介入導(dǎo)管溶栓，碎栓介入導(dǎo)管溶栓，碎栓 危險(xiǎn)程度分級危險(xiǎn)程度分級 肺栓塞肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識危險(xiǎn)度標(biāo)識推薦治療推薦治療 臨床癥狀臨床癥狀(休克或低血壓休克或低血壓)右室功能不全右室功能不全心肌損傷心肌損傷高危高危(15%)+溶栓或溶栓或取栓術(shù)取栓術(shù)中危中危 (3-15%)-+住院治療住院治療+-+低危低危 ( 180mmHg) )；( (7) )近期曾行心肺復(fù)蘇；近期曾行心肺復(fù)蘇；( (8) )血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；( (9) )妊娠；妊娠；( (10

3、) )細(xì)菌性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；心內(nèi)膜炎；( (11) )嚴(yán)重肝腎功能不全；嚴(yán)重肝腎功能不全；( (12) )糖尿病出血性糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜病變；( (13) )出血性疾?。怀鲅约膊。? (14) )動脈瘤；動脈瘤；( (15) )左心左心房血栓房血栓; (; (16) )年齡年齡 75歲。歲。溶栓時間窗溶栓時間窗48小時獲益最大小時獲益最大6-14天天溶栓有效溶栓有效ESC Guidelines急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識.2010版版急性肺栓塞溶栓的給藥策略急性肺栓塞溶栓的給藥策略尿激酶尿激酶( (Urokinase) )先給負(fù)荷劑量先

4、給負(fù)荷劑量4400U/Kg 10分鐘內(nèi)輸入，再維持分鐘內(nèi)輸入，再維持量量4400U/Kg/h維持維持12h h24h h；快速給藥方法：；快速給藥方法：3,000,000 U 3,000,000 U 超過超過2 2小時內(nèi)輸入小時內(nèi)輸入鏈激酶鏈激酶( (Streptokinase) )先給負(fù)荷劑量先給負(fù)荷劑量250,000U30分鐘內(nèi)輸入，再維持分鐘內(nèi)輸入，再維持量量100,000U/h 維持維持12h12h2424h h；快速給藥方法：；快速給藥方法：1,500,000U超過超過2小時內(nèi)輸入小時內(nèi)輸入重組組織型纖維酶原激活物重組組織型纖維酶原激活物（rt-PA）100mg 2小時小時或或0.6

5、mg/kg 15分鐘（最大劑量分鐘（最大劑量50mg）ESC Guidelines中國專家共識中國專家共識- -首選首選rt-PAu盡管尿激酶和盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物兩種溶栓藥物12小時療小時療效相當(dāng)，但效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而造早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低成的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。

6、方案。rt-PA纖溶特異性的溶栓劑纖溶特異性的溶栓劑rt-PA無抗原性無抗原性纖溶特異性針對血栓，通過激活纖溶酶原纖溶特異性針對血栓，通過激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，從而使血栓溶解轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，從而使血栓溶解僅輕度消耗纖維蛋白原僅輕度消耗纖維蛋白原半衰期短（半衰期短（4-5分鐘），起效快分鐘），起效快阻塞血管再通率高，不良反應(yīng)少阻塞血管再通率高，不良反應(yīng)少溶栓有效指標(biāo)溶栓有效指標(biāo)呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸心率減慢、血壓上升呼吸心率減慢、血壓上升血氧飽和度上升血氧飽和度上升右心擴(kuò)張減輕右心擴(kuò)張減輕D-dimer快速升高快速升高治療治療- -早期抗凝治療早期抗凝治療p是降低住院期間

7、死亡率的關(guān)鍵措施是降低住院期間死亡率的關(guān)鍵措施抗凝治療抗凝治療- -普通肝素普通肝素予予20005000IU或按或按80IU/kg靜脈注射，繼之以靜脈注射，繼之以18IU/kg-1h-1持續(xù)靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注開始治療最初開始治療最初24小時內(nèi)需每小時內(nèi)需每46小時測定部分凝小時測定部分凝血活酶時間血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整肝次，并根據(jù)該測定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使素鈉的劑量，使APTTAPTT維持于正常值的維持于正常值的倍。治療倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測定達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測定1次次警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）抗凝治療抗凝治療- -

8、低分子量肝素低分子量肝素根據(jù)體重給藥，每日皮下注射根據(jù)體重給藥，每日皮下注射12次。次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于肝素低，可在療程大于7天時每隔天時每隔23天檢查血天檢查血小板計(jì)數(shù)小板計(jì)數(shù)注意監(jiān)測肝功能注意監(jiān)測肝功能 腎功能不全慎用（不適于腎功能不全慎用（不適于CCr30ml/min患者）患者）抗凝治療抗凝治療- -磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉間接間接Xa因子抑制劑因子抑制劑每日每日1-2次，每次皮下注射次，每次皮下注射肝功能影響較小肝功能影響較小出血風(fēng)險(xiǎn)明顯小于低分子量肝素出血風(fēng)險(xiǎn)明顯小于低分子量肝素長期抗凝治療長期抗凝治療華

9、法林：應(yīng)與非口服抗凝藥重疊華法林：應(yīng)與非口服抗凝藥重疊5天，天，INR達(dá)到達(dá)到2-3連續(xù)連續(xù)2天后停用非口服抗凝藥天后停用非口服抗凝藥腫瘤患者長程應(yīng)用低分子量肝素比維生素腫瘤患者長程應(yīng)用低分子量肝素比維生素K拮抗劑更加安全有效拮抗劑更加安全有效 長期抗凝治療長期抗凝治療華法林華法林不可預(yù)測的藥理學(xué)性質(zhì)不可預(yù)測的藥理學(xué)性質(zhì)治療窗窄治療窗窄 很難保持在治療劑量范圍很難保持在治療劑量范圍內(nèi)內(nèi)與很多藥物和食物存在相互與很多藥物和食物存在相互作用作用起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量）大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)增加大出血和微小出血風(fēng)險(xiǎn)增加華法林華法林

10、 血栓血栓華法林華法林 出血出血劑量劑量治療窗窄治療窗窄新型抗凝藥新型抗凝藥利伐沙班利伐沙班達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯 抗凝治療抗凝治療- -利伐沙班利伐沙班直接的直接的Xa因子抑制劑因子抑制劑可口服，不受飲食限制，生物利用度高，起效快可口服，不受飲食限制，生物利用度高，起效快不需要監(jiān)測不需要監(jiān)測INR半衰期長半衰期長7-11h，雙通道排泄，雙通道排泄抗凝治療抗凝治療- -達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯 非肽類的直接凝血酶抑制劑非肽類的直接凝血酶抑制劑 抗凝作用可逆抗凝作用可逆無需特殊用藥監(jiān)測無需特殊用藥監(jiān)測食物藥物相互作用少食物藥物相互作用少出血事件少出血事件少腎功能不全減量使用腎功能不全減量使用妊娠妊娠P

11、E的治療的治療 肝素和低分子量肝素均可安全使用肝素和低分子量肝素均可安全使用溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可在妊娠期婦女應(yīng)用溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可在妊娠期婦女應(yīng)用溶栓治療后孕婦出血發(fā)生率在溶栓治療后孕婦出血發(fā)生率在8左右，通常是陰道出血左右，通常是陰道出血注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時可謹(jǐn)慎溶栓外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時可謹(jǐn)慎溶栓右心血栓右心血栓 肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18% %肺栓塞合并右心血栓時，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動肺栓塞合并右心血栓時，血

12、栓很可能從右心進(jìn)入肺動脈，早期死亡率可高達(dá)脈，早期死亡率可高達(dá)80-100%國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的天的死亡率超過死亡率超過20%外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少但是相關(guān)資料較少外科血栓清除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的外科血栓清除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓右心血栓單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療療效較差單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療療效較差 長期抗凝治療策略長期抗凝治療策略可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時制動、創(chuàng)傷和

13、手術(shù)）導(dǎo)致娠、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致PE患者推薦抗凝時程為患者推薦抗凝時程為3個月。個月。無明顯誘發(fā)因素的首次無明顯誘發(fā)因素的首次PEPE患者（特患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月個月，3個月后評估如無出血風(fēng)險(xiǎn)建議長個月后評估如無出血風(fēng)險(xiǎn)建議長期抗凝治療。期抗凝治療。復(fù)發(fā)的無誘發(fā)因素的復(fù)發(fā)的無誘發(fā)因素的PE患者建議長患者建議長期抗凝。期抗凝。VTE危險(xiǎn)因素長期存在的患者應(yīng)長危險(xiǎn)因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療。如癌癥、抗心磷脂抗期抗凝治療。如癌癥、抗心磷脂抗體綜合征、易栓癥等。體綜合征、易栓癥等。 ESC Guidelines 長期抗凝治療的策略長期抗凝治療

14、的策略可逆性因素所致可逆性因素所致PE首發(fā)首發(fā)首次特發(fā)性首次特發(fā)性PE癌癥患者癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或有兩個以抗磷脂抗體陽性或有兩個以上血栓形成傾向上血栓形成傾向PE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突變、同型半胱氨酸血癥或因突變、同型半胱氨酸血癥或因子子VIII水平高水平高3個月個月612個月個月 長期長期36個月個月12個月個月 長期長期長期長期612個月個月 3個月個月 6個月個月 12個月個月The Prolong Study, NEJM 200611%4.4%遠(yuǎn)期目標(biāo)和問題遠(yuǎn)期目標(biāo)和問題對于對于PE患者應(yīng)進(jìn)行及時，充分的溶栓或患者應(yīng)進(jìn)行及時，充分的溶栓或抗凝治療，已防止出現(xiàn)：抗凝治療，已防止出現(xiàn)： PE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) CTEPH 血栓后綜合癥血栓后綜合癥對已確診血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞采對已確診血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞采取溶栓治療能否減少取溶栓治療能否減少CTEPH的發(fā)生？值的發(fā)生？值得深入研究探討。得深入研究探討。小