急診科三級醫(yī)院評審條款

1、 急診科（核心）條款 2.3.2.12.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥問患者急危重癥問患者 C1 C1 有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者C2C2 落落實實首首診負責診負責制，急危重癥患者制，急危重癥患者實實行行“ “先先搶搶救、后付救、后付費費” ”。C3 C3 落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治C4 C4 建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制

2、，保障患者優(yōu)先收住入院， 制定急診科與制定急診科與120120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)診流程，保障患者得到連急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)診流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。貫搶救治療，保持綠色通道暢通。B B 急診搶救登記完善，病歷資料完善，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接急診搶救登記完善，病歷資料完善，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接A A 有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能

3、夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住院前獲取病歷資料，提高層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住院前獲取病歷資料，提高效率。效率。 2.3.2.2 2.3.2.2 重點病種的急診服務(wù)重點病種的急診服務(wù)C1 C1 建立急性創(chuàng)傷、急性心梗、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱建立急性創(chuàng)傷、急性心梗、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程。 C2 C2 有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定C3 C3 重點病種相

4、關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責和職責B B 有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施有重點病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進措施A A 持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效持續(xù)改進重點病種急診服務(wù)有成效 4.8.4.3 4.8.4.3 急急會診會診C1C1醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度C2 C2 有明確的會診時限規(guī)定有明確的會診時限規(guī)定C3 C3 相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循B B主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施主管部門履行監(jiān)

5、管責任，對存在問題與缺陷有改進措施A A 有會診實施記錄，會診人員具備相應資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會有會診實施記錄，會診人員具備相應資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量 1.1.2.1急診科擔任本地區(qū)的危重癥的診療C1C1有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處理能力。設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處理能力。C2 C2 急診科獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。急診科獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。C4 C4 醫(yī)學影像與介入診療部門可提供醫(yī)學影像與介入診療部

6、門可提供2424小時急診診療服務(wù)。小時急診診療服務(wù)。 1.3.4.1 綠色通道C1有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。C2 有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標準與流程C3 醫(yī)院急診護理與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度，規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。B1 有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。 B2 有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程： B2 （1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。 B2 （2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。 B2 （3）群

7、體性（3人以上）傷、病、中毒等情況。 A主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。 2.3.1.1 急診科布局合理C1C1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。 C2 C2 急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。 C3 C3 急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行724小時服務(wù)。 B 急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。 A急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人搶救需要。 2.3.1.2 急診科人員數(shù)量足夠且定期培訓急診科人員數(shù)量足夠且定期培訓C C1急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。 C

8、C2急診醫(yī)師、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。 B B醫(yī)護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。 A 有急診醫(yī)護人員培訓考核機制。 2.3.3.1 大規(guī)模搶救應急預案C1 C1 醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案。 C2 C2 急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。 C3 C3 相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責。 C4 C4 大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導負責指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實施和協(xié)調(diào)。 B B有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進措施。 A A 持續(xù)改進應急管理有成效。 2.4.2.1 為

9、危重患者提供便捷合理的入院制度及流程 危重患者應先搶救后后辦理入院C1 C1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。 C2C2 危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 B B 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 A A 持續(xù)改進急診入院服務(wù)有成效。 2.6.1.1 知情同意制度，履行告知義務(wù)C1C1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實C2C2醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親家屬、授權(quán)委醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親家屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的托人進行病

10、情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案診療方案C3 C3 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益B1 B1 患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)在病歷中體現(xiàn)B2 B2 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施A A 持續(xù)改進有成效持續(xù)改進有成效 3.1.13.10.2.1 患者安全 4.8.1.1 急診科布局、設(shè)施滿足指南需求急診科布局、設(shè)施滿足指南需求C1C1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診

11、科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。 C2 C2 主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。 B B急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。 A A醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求并不斷改進。 4.8.1.2 急診科人員滿足需求、具備基本搶救技能急診科人員滿足需求、具備基本搶救技能C1C1急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。 C2C2急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔任。 C3C3急診科固定的急診護理人員不少于在崗護理人員的75%，護理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。 C4C4急診

12、科護士長由具備主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作經(jīng)驗的護理人員擔任。 C5C5急診監(jiān)護室由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。 C6C6急診病房由專職醫(yī)師與護理人員負責，單獨排班、值班。 C7C7主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。 B1急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體（在崗70%）。 B2急診護理人員以護師以上職稱為主體（在崗70%）。 B3急診手術(shù)室由專職護理人員、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。 A醫(yī)院對急診人力資源配置有規(guī)劃、有落實措施，急診人力資源配置滿足實際工作需要。 4.8.1.3 急診科人員定期培訓、達到要求C1C1急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作

13、，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。 C2C2急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員均經(jīng)專業(yè)培訓，技能考核合格。 C3 C3 有年度的培訓計劃并組織落實。 B1 B1 急診科、重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄。 B2B2對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育的記錄。 B3B3無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)。 A A主管部門對急診科及監(jiān)護室醫(yī)護人員培訓有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平。 4.8.1.4 急診科搶救由主治醫(yī)師以上主持C1 C1 有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。 C2 C2 有明確的各部門、各科室職

14、責分工與服務(wù)時限要求。 C3 C3 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。 C4 C4 連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到： C4 C4 （1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。 C4 C4 （2）藥學、醫(yī)學影像（普通放射、超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。 C5 C5 醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。 B B婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔本專業(yè)急診工作。 A主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并

15、得到落實。 4.8.2.1 與掛鉤的基層醫(yī)院建立急診、急救轉(zhuǎn)介服務(wù)與掛鉤的基層醫(yī)院建立急診、急救轉(zhuǎn)介服務(wù)C1 C1 有首診負責制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。 C2C2急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。 C3C3有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護理人員個人的技能評價。 C4C4有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。 C5C5轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。 B B有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價。 A1有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與

16、院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。 A2急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。 4.8.2.2 急診科重大突發(fā)事件急診協(xié)調(diào)管理急診科重大突發(fā)事件急診協(xié)調(diào)管理C C1重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導負責指揮協(xié)調(diào)。 C C2有關(guān)職能部門職責明確，負責協(xié)調(diào)急診科日常管理。 。 C C3有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。 C C4相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 B1有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。 B2有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。 A主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。 4.8.3.1 4.

17、8.3.1 加強檢診、分診，及時救治急危重癥有效加強檢診、分診，及時救治急危重癥有效 分流非急危重癥患者分流非急危重癥患者C C 有急診檢診、分診制度并落實。 B1 B1 檢診、分診人員經(jīng)過培訓，熟悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。 B2 B2 檢診、分診準確率不斷提高，急危重癥患者得到及時搶救。 B3 B3 非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。 A A主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。 4.8.3.2 急診科留觀急診科留觀C1C1有急診留觀患者的管理制度與流程。 C2C2有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。 A A主管職能部門對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存

18、在問題有持續(xù)改進措施并得到落實，無超過72小時留觀病人。 4.8.3.3 4.8.3.3 急診患者優(yōu)先住院，急診處置后患者能及時收入相應的病房C1C1有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機制。 C2C2定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析，有相關(guān)制度。 C3C3有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應的病房。 C4C4職能部門管理人員知曉相關(guān)要求。 B1B1主管部門履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責任，有收住科室無床位時的應急管理辦法，有改進措施。 B2B2急診住院病人滯留急診觀察比例下降。 A A急診需住院病人均能及時通過綠色通道入住相關(guān)科室，無急診住院病人滯留急診留觀。 4.8.4.

19、1 4.8.4.1 實行急診分區(qū)救治實行急診分區(qū)救治C1C1有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應的急診服務(wù)流程（急診醫(yī)技檢查住院手術(shù)/介入）與規(guī)范。 C2C2明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責與配合的流程。 C3C3實施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診，分區(qū)救治。 B B主管職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 A A對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費。 4.8.4.2 重點病種服務(wù)流程重點病種服務(wù)流程C C1醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明

20、文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。 C C2急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。 C C3有培訓與教育，措施落實到位。 C C4管部門管理人員知曉履職要求。 C C5急診服務(wù)流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求。 B1用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。 B2主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 A重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象。 4.8.4.3 急診會診、搶救制度急診會診、搶救制度C1C1醫(yī)院有急診

21、搶救和會診的相關(guān)制度。 C2C2有明確的會診時限規(guī)定。 C3C3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。 B B主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 A A有會診實施記錄，會診人員具備相應資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質(zhì)量。 4.8.5.1 急診科儀器設(shè)備以及 藥品滿足指南基本要求C1C1儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標準。 C2C2保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。 B1B1急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護。 B2B2急救藥品有專人管理 。 B3B3主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施 。 A A急救設(shè)備完好率100%，處于應急備用狀

22、態(tài)，有應急調(diào)配機制。 4.8.5.2 急診科人員熟練掌握搶救設(shè)備、掌握各種搶救技能 包括高級心肺復蘇C1C1有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。 C2C2經(jīng)培訓后，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。 C3C3醫(yī)護人員具備高級心肺復蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。 C4C4急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。 C5C5急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。 B1B1有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關(guān)制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。 B2B2主管部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。 A A急診人員的技能水平不斷提高，急診人員設(shè)備操作與技能考核100