王忠醫(yī)生詳解——急性左心衰治療

1、心腦血管科 王忠 概述概述 急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起病（先前不知有心功能不全的病人新發(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。相關(guān)因素 任何突發(fā)的心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能損害，導致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰發(fā)病機理 主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。臨床表現(xiàn)心搏驟停心源性休克心源性昏厥急性肺水腫急性肺水腫呼吸困難，呼吸淺快，喘息端坐，大汗淋漓，面

2、色灰白，皮膚濕冷頻繁咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安，神志模糊心肺查體血壓變化起始階段顯著增高隨病情進展而常下降，SBP60mmHg時提示預后不良輕癥病人心源性昏厥心源性休克輔輔 助助檢檢 查查顱腦顱腦CT掃描掃描輔助檢查X-RayEKG超聲血氣血流動力學急性左心衰診斷鑒別診斷鑒鑒別別診診斷斷治療救治內(nèi)容一般治療腎上腺腎上腺皮質(zhì)激皮質(zhì)激素素嗎啡 在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應用嗎啡 嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。 35mg iv 15min可重復 510mg 皮下或肌肉注射 顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用利尿劑 呋

3、塞咪 通過血管擴張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負荷，降低肺毛細血管壓。 2040mg iv 30min未起效加大劑量重復1次 25min起效 0.51.5h達峰 注意低鉀低鈉低氯及堿中毒血管擴張劑血管擴張劑選擇原則選擇原則硝酸甘油硝普鈉 直接作用于血管平滑肌，均衡擴張小動脈及靜脈 作用強，起效快，持續(xù)時間短 初始量1530g/min，以后據(jù)血壓及癥狀調(diào)整劑量，最大劑量300400g/min酚妥拉明 受體阻滯劑，主要擴張小動脈，也擴張靜脈，適用于肺水腫伴外周阻力高的病人 初始量0.1mg/min，后根據(jù)反應調(diào)整劑量 也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再靜滴 注意心率增快

4、烏拉地爾 外周及中樞雙重作用 用于高血壓，急性心梗所致心力衰竭 不用于二尖瓣嚴重狹窄所致的肺水腫 初始量12.525mg稀釋后iv，繼以100400g/min靜滴洋地黃制劑 伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者 西地蘭0.4mg iv 如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起 重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用氨茶堿 明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。 在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用 安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用腎上腺皮質(zhì)激素 解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管楔壓和毛細血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細胞溶酶體和線粒體，促進利尿等作用 地塞米松510mg 琥珀酸氫考100mg 甲基強的松龍80160mg ivd其它輔助治療心律失常伴心衰的處理 預激綜合征并發(fā)房室折返性心動過速：房顫，心室率200次/分可誘發(fā)心衰，同步直流電復律 持續(xù)室速、室顫并發(fā)心衰：病因、心衰、抗心律失常藥物治療外，可直流電同步轉(zhuǎn)復，反復發(fā)作者植入ICD 快速房撲房顫伴心衰，多見于風心病二尖瓣狹窄，西地蘭控制心室率（70100次/分），心衰控制后用地爾硫卓/美托洛爾消除誘因 快速心律失常，輸液過快，感染，體力過勞，情緒激動，