2022年科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實施方案

1、2022年科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實施方案（_年度）_年是我所迎接醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗檢查的關(guān)鍵一年，在進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，制定_年住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實施方案如下。一、目標進一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，加強科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進提升，促進醫(yī)療安全。二、科室質(zhì)量管理科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當事人，每

2、月_科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進質(zhì)量提升。三、考核內(nèi)容及具體實施方案1、醫(yī)療核心制度落實檢查核心制度落實情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認真落實我所十八項醫(yī)療核心制度。2、醫(yī)療安全教育與防范_學習有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項條例，進行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫(yī)療告知及危急值報告制度，確保病人安全。3、加強“三基三嚴”培訓與考核開展醫(yī)護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學新知識和新技術(shù)學習，不斷提高醫(yī)

3、務(wù)人員“三基”理論知識和技能操作水平。4、加強臨床合理用藥管理切實執(zhí)行我所抗菌藥物分級管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達到以下指標值：住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前_分鐘至_小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），i類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過_小時。5、加強病歷質(zhì)量管理根據(jù)我所醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進行實時監(jiān)控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫(yī)師及時審簽病歷?？浦魅巍⒖剖屹|(zhì)控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫(yī)師書寫病歷。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并

4、督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。四、質(zhì)量管理效果評價及反饋落實院科兩級管理，我所醫(yī)政部定期對我科進行考核，并進行分析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，切實整改。醫(yī)療指標值1、法定傳染病報告率_。2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率_。3、手術(shù)安全核查率_%。4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉（范本）、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率_。5、入出院診斷符合率_。6、手術(shù)前后診斷符合率_。7、急危重癥搶救成功率_。8、治愈好轉(zhuǎn)率_。9、清潔手術(shù)切口甲級愈合率_。10、清潔手術(shù)切口感染率_。11、醫(yī)院感染率_。12、院內(nèi)急會診到位時間_分鐘。13、

5、急救物品完好率_。14、甲級（合格）病歷率_。15、處方合格率_。16、成分輸血比例_。17、輸血適應(yīng)癥合格率_。18、平均住院日15。19、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日_天。20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例_。21、基礎(chǔ)護理合格率_。22、危重患者護理合格率_。23、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率_。24、已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度_。第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案_醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案一、管理體系（一）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員_人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負

6、責科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：1、建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。2、對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。3、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查。4、定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。5、定期向質(zhì)控辦反饋

7、本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時上報。6、定期_各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（二）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、體格檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（范本）（范本）（5）具體用藥在病歷中有詳細記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（

8、8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師會診；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式。車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師（1）病人入院_分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）_小時內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、

9、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在_小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體進行補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并及時向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下

10、級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院_天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院_周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬定嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄，_小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評估工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1）_或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作

11、，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求_小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周_全科查房_次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體進行補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；疾病有關(guān)方面的進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院_周未確診病例，_科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟?。（7）_術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)

12、療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師_的轉(zhuǎn)科、出院病歷。二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容目的：為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。依據(jù)。_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。（一）病歷質(zhì)量考核的重點1、診斷與鑒別診斷入院診斷、出院診斷及補充、修正診斷的依據(jù)充分、準確、及時，診斷名稱規(guī)范。（范本）（范本）首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內(nèi)容豐富。診療過程中及時、準確

13、地修正、補充診斷。2、治療治療原則掌握的正確、合理。治療措施及時、合理、有效。治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。各種診斷、治療性操作規(guī)范、準確。3、急危重癥病人的搶救治療對急危重病人的搶救治療及時，措施得力，效果滿意。4、手術(shù)病人管理。手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準確。各級醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。按要求進行手術(shù)審批、上報。開展新手術(shù)、重大手術(shù)應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長審批。日常手術(shù)應(yīng)由科主任_批準并簽字。外請專家手術(shù)由科室申請，報告醫(yī)務(wù)部，由主管院長審批。圍手術(shù)期管理所有手術(shù)均應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術(shù)同意書。嚴格按照手術(shù)等級書寫術(shù)前討論記錄。

14、手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準確、及時，手術(shù)操作規(guī)范。（范本）（范本）術(shù)后處理和治療合理、及時。5、三級醫(yī)師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認真貫徹落實。6、患者權(quán)利與知情同意落實情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時。7、三基三嚴三基：基礎(chǔ)理論、基本知識、基本職能。三嚴：嚴格要求、嚴密_、嚴謹態(tài)度。病歷書寫認真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內(nèi)容真實、準確、完整。（二）病歷質(zhì)量管理辦法建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標準、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎懲辦法及相關(guān)制度

15、、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。1、個人質(zhì)控。這是質(zhì)量控制的主體。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺學習和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認真按規(guī)范要求書寫病歷。上級醫(yī)師應(yīng)嚴格把好病歷_關(guān)，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時病歷完好率_%。對病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及時進行病歷書寫完善工作。2、科室質(zhì)控。各科主任、副主任、護士長負責科內(nèi)病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質(zhì)量。3、院級質(zhì)控。醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對運行及終末病歷進行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一。及時發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采取措施加以解決。三、科室病歷質(zhì)量考核科主任、護士長應(yīng)

16、對出院患者的病歷嚴格把關(guān)，做到不合格病歷不出科。科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各_份，對出院病歷進行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，將檢查結(jié)果上報質(zhì)控辦。四、醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度（一）醫(yī)院病歷獎懲辦法1、病歷質(zhì)量按百分制評分，并確定病歷等級。2、對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質(zhì)控辦要及時向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師_元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級病歷處理。3、出現(xiàn)乙級病歷一份，罰管床醫(yī)師_元，扣所在科室獎金_元。出現(xiàn)丙級病歷一份，罰管床醫(yī)師_元，扣所在科

17、室獎金_元。4、半年內(nèi)累計出現(xiàn)三份乙級病歷或兩份丙級病歷的離崗培訓，由醫(yī)務(wù)部負責培訓，經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責令其轉(zhuǎn)崗。5、病歷需出院_日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款_元。5、每月病歷評比排名前三名的科室給予獎勵。（二）科室病歷獎懲辦法由各科室質(zhì)控小組制定本科室的獎懲辦法。第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案根據(jù)二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準及醫(yī)院管理年實施方案的要求，科室制訂本方案，具體如下：一、通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達

18、到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核_。建立科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科主任、副主任職稱以上醫(yī)師和護士長組成。（1）管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對加強質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次

19、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（2）實施措施。定期_科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范（范本），堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經(jīng)常性地_學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預案，形成書面文字，經(jīng)常性地_學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行口頭或書面匯報。四、實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的

20、重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下：控制方式：1、現(xiàn)場控制。通過住院病人的動態(tài)（范本）診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋控制。通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。3、反饋控制。通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高診療水平。檢查手段：1.病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，（范本）評價病歷質(zhì)量。2.疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質(zhì)量

21、管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)（范本）監(jiān)控。2、重點做好三大重點工作（建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，合理檢查，合理用藥。）3、加強四個層次管理（抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，加強主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三

22、級查房督導團的作用，加強高年資醫(yī)師的管理）。4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。六、切實加強醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預案和醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)在該科應(yīng)用。2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。醫(yī)

23、療質(zhì)量管理與控制基礎(chǔ)知識。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案一、目的：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。二、目標：逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進一步提高。三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管

24、理三級管理體系。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負責，醫(yī)務(wù)部、護理部、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領(lǐng)導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負責審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開全體委員會會議，（范本）評價醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。（三）醫(yī)務(wù)

25、人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（范本）（范本）（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）按?？剖罩尾∪?。2.病房住院醫(yī)師（1）病人入院_分

26、鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人_小時、危重病人_小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）_小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。

27、（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在_小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（6

28、）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，_小時完成手術(shù)記錄。（7）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1）_或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求_小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周_全科查房_次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療

29、原則；有關(guān)方面的新進展。（5）疑難病例_科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）_術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師_的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、質(zhì)量監(jiān)督考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長負責，醫(yī)務(wù)部、護理部分別_醫(yī)療醫(yī)技科室、護理組進行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時指導、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。五、健全規(guī)章制度1

30、.執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2.重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。首診負責制度。三級醫(yī)師查房制度。分級護理制度。會診制度。查對制度。疑難病例討論制度。危重病人搶救制度。手術(shù)分級管理制度。術(shù)前病例討論制度。死亡病例討論制度。醫(yī)師值班與交接班制度。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。臨床用血審核制度。新技術(shù)、新項目準入制度等。3.醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和

31、無菌操作規(guī)程。六、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期_本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)

32、量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系1.分級管理及考核：各級醫(yī)療質(zhì)量管理_定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。分管院長應(yīng)_職能部門和相關(guān)科室負責人，進行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期_科室檢查、考核。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)

33、療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)。2.職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3.建立質(zhì)量管理控制反饋機制：（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報科室當季的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制

34、定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開會議，（范本）評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣1.環(huán)節(jié)質(zhì)量：每月一次門診病歷檢查中，被評為乙級的責任醫(yī)師扣_元，被評為丙級的扣_元，無寫病歷視為丙級病歷。.住院病歷超過_小時未寫及首程記錄超過_小時未寫各扣_元，超過_天未寫各扣_元。未按要求做好工作每次每項扣工作量化考核分_分。2.終未質(zhì)量：入檔病案均要求甲級病案。乙級病案責任人罰_元，上級醫(yī)師罰_元；丙級病案則責任人罰_元，上級醫(yī)師罰_元。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與_選拔及任用相結(jié)合。第五篇：加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施（范文模版）加強科室醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制。（1）管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)