肝膽管結(jié)石的三鏡聯(lián)合治療

1、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 微創(chuàng)外科 復雜的肝內(nèi)外膽道結(jié)石是指膽囊結(jié)石合并有肝內(nèi)外膽管結(jié)石，其病理基礎是膽管炎、膽管狹窄、膽汁排空障礙。 膽石病的發(fā)病率約為710%，其中1015%為膽囊合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石。 傳統(tǒng)方法需開腹切除病變的膽囊、行膽總管切開取石、T型管引流；為了通暢膽汁引流，需行乳頭括約肌切開成型術、膽腸吻合術、肝內(nèi)膽管空腸吻合術等一系列復雜的手術；肝內(nèi)膽管結(jié)石常難以取凈，需要行肝葉切除術或肝內(nèi)膽管切開取石。但是復雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石術中盡管應用多種方法和多次手術，由于手術器械等原因的限制仍難以取凈結(jié)石。 l70年代以后，逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡下括約肌切開術（EST）應用于臨床，為

2、膽管結(jié)石的治療提供了新的途徑。l80年代初，膽道鏡技術廣泛應用于肝膽胰疾病的診斷與治療，配以碎石、擴張膽管等技術，明顯提高了膽石病的治愈率，減少了殘余結(jié)石率。l80年代后期，腹腔鏡膽囊切除術（LC）成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療方法。 三鏡聯(lián)合治療復雜肝內(nèi)外膽管首先通過十二指腸鏡行逆行性胰膽管造影（ERCP）、十二直腸乳頭擴約肌切開術（EST）、網(wǎng)藍取石術和鼻膽管引流術（ENBD），術后1-2天行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石，再置入膽道鏡，直視下進行網(wǎng)籃取石，取凈肝內(nèi)膽管和膽總管結(jié)石后一期縫合膽總管，肝下放置腹腔引流管，不必行“”管引流術。術后2-3天拔除腹腔引流管，5-7天拔除鼻膽引流

3、管，術后一周出院。l術前通暢膽道引流，改變病人的一般狀況；l術中作為膽總管切開的標記；l術后膽道減壓，代替T管引流術，膽總管一期縫合；l術后鼻膽管造影確定膽管是否有殘余結(jié)石。l器械直接取石，l水沖法松動結(jié)石，l膽道鏡網(wǎng)籃取石，l膽道鏡下液電碎石、激光碎石等l 膽道鏡探查取石方法：l網(wǎng)籃取石；l將結(jié)石推入十二指腸；l液電碎石、激光碎石。l注意肝內(nèi)膽管的狹窄與“彗星征”。 三鏡聯(lián)合為復雜的膽道結(jié)石提供了一個微創(chuàng)治療的方法，其優(yōu)點是： （1）手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，腹壁切口小，術后疼痛輕，術后切口出血、肺部感染、腹腔感染和粘連腸梗阻明顯減少。 （2）術中經(jīng)腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管，并置入膽道鏡進一

4、步取石，明顯降低了術后殘石率。 （3）經(jīng)十二指腸鏡已行十二指腸乳頭切開術和鼻膽管引流術，膽道探查后不必行型管引流術，縮短了病人的住院時間，同時降低了結(jié)石的復發(fā)率； （4）不放置管，可保持膽道的完整性和正常生理功能； （5）術前ENBD可有效減少因急性膽管炎而行急診開腹手術的機會，真正達到微創(chuàng)治療效果。 （1）熟練的腹腔鏡下操作技術，如打結(jié)、縫合技術等。 （2）熟練的十二指腸鏡下操作技術，如經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影、十二指腸乳頭擴約肌切開、鼻膽管引流術等技術。 （3）熟練的膽道鏡下操作技術，如膽道鏡診斷、經(jīng)膽道鏡網(wǎng)籃取石等技術。 （4）相應的內(nèi)鏡設備，如十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡及輔助治療設備

5、等。 三鏡聯(lián)合治療復雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石使傳統(tǒng)的手術微創(chuàng)化，目前，國內(nèi)外報道較少，原因是同時熟練掌握腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡技術的醫(yī)院極少，制約了膽道微創(chuàng)外科的發(fā)展。 經(jīng)過查新,該技術是我省空白，國內(nèi)領先項目，值得研究和開展。 我科現(xiàn)已具備腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡等相關設備和技術，相關人員配備齊全，均有熟練的內(nèi)鏡操作技術和處理臨床病人的應急能力。 此項技術具有手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，腹壁切口小，術后疼痛輕，患者容易接受。每例病人平均住院7天，花費約12000元，除去材料費、藥費等凈收入可達5000元。住院時間短，明顯增加了床位周轉(zhuǎn)率。我們已經(jīng)為15例患者實施了三鏡聯(lián)合手術治療，自為患者實施以來，收到了可觀的經(jīng)濟效益和社會效益。 隨著腹腔鏡、十二指腸