家族性腺瘤臨床指南-戴星星

1、遺傳性遺傳性/ /家族性高危評(píng)估家族性高危評(píng)估NCCNNCCN指南指南: :結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌高危高危結(jié)直腸癌綜合征結(jié)直腸癌綜合征：非息肉性綜合征：非息肉性綜合征：息肉性綜合征：息肉性綜合征：Lynch綜合征家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相關(guān)綜合征黑斑息肉綜合征（PJS）幼年型息肉病綜合征（JPS）鋸齒狀息肉病綜合征（SPS）病因未明的結(jié)腸腺瘤性息肉?。–PUE）其他與結(jié)直腸癌相關(guān)的高危綜合征（ ADDIT）家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相關(guān)綜合征 經(jīng)典型FAP(classic FAP) 輕表型FAP(attenuated FAP) MUTYH基因相關(guān)息肉病(MAP) Gardner 綜合征

2、 Turcot 綜合征遺傳性基礎(chǔ)APC基因胚系突變引起的常染色體顯性遺傳與CFAP相同，但是在不同的APC突變位點(diǎn)MUTYH雙等位基因突變所致的常染色體隱性遺傳APC基因突變過(guò)去認(rèn)為與APC基因突變有關(guān)，近年來(lái)研究可能與MMR基因突變密切相關(guān) CFAP臨床表型1. 顯性遺傳2. 通常超過(guò) 100 枚息肉3. 少于 100 枚息肉但患者年輕，尤其是已知 FAP 家族史者4. 經(jīng)典的 FAP 患者到 50 歲時(shí)幾乎 100%會(huì)發(fā)生癌變。大多數(shù)出現(xiàn)的癌灶發(fā)生在左半結(jié)腸5. 可能合并以下疾?。?十二指腸腺瘤; 胃基底腺息肉;硬纖維瘤; 其他小腸腺瘤;先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大; 骨瘤、多生牙、牙瘤 6.

3、 其他腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加： 十二指腸癌 (4%-12%) 甲狀腺乳頭狀癌(2%); 胰腺癌( 1%) 胃癌(50歲）6.上消化道病變、甲狀腺癌、十二指腸癌風(fēng)險(xiǎn)與 FAP 相似但少見其他腸道外表現(xiàn)，如 CHRPE、硬纖維瘤等 MAP臨床表型1. 隱性遺傳2. 息肉數(shù)目少于 100 枚3. 增生性息肉、鋸齒狀息肉4.息肉及結(jié)直腸癌發(fā)病年齡比CFAP 要晚（中位結(jié)直腸癌發(fā)病年齡大于 50 歲）5.十二指腸息肉較FAP少見 十二指腸癌(5%) 胃腺瘤少見 CFAP / AFAP/MAP 的處理有息肉病家族史個(gè)有息肉病家族史個(gè)體的術(shù)前體的術(shù)前篩查篩查CFAP/AFAPCFAP/AFAP/MAP/MAP患者本人

4、患者本人家家族突變基族突變基因因的的檢檢測(cè)測(cè)突變型突變型野生型野生型未檢測(cè)未檢測(cè) 有CFAP家族史個(gè)體的術(shù)前篩查視腫瘤負(fù)荷視腫瘤負(fù)荷3-5年或年或5-10行行一次乙狀結(jié)腸鏡一次乙狀結(jié)腸鏡檢檢 有AFAP家族史個(gè)體的術(shù)前篩查視腫瘤負(fù)荷視腫瘤負(fù)荷3-5年或年或5-10行行一次乙狀結(jié)腸鏡一次乙狀結(jié)腸鏡檢檢 有MAP家族史個(gè)體的術(shù)前篩查視腫瘤負(fù)荷視腫瘤負(fù)荷3-5年或年或5-10行行一次乙狀結(jié)腸鏡一次乙狀結(jié)腸鏡檢檢 CFAP / AFAP/MAP 的處理有息肉病家族史個(gè)有息肉病家族史個(gè)體的術(shù)前體的術(shù)前篩查篩查CFAP/AFAPCFAP/AFAP/MAP/MAP患者本人患者本人家家族突變基族突變基因因的的

5、檢檢測(cè)測(cè)突變型突變型野生型野生型未檢測(cè)未檢測(cè)發(fā)現(xiàn)息肉發(fā)現(xiàn)息肉 CFAP/AFAP/MAP患者本人的手術(shù)治療三種手術(shù)方式：三種手術(shù)方式：全大腸切除及回腸貯袋肛門吻合 (TPC/IPAA) 全結(jié)腸切除并回腸直腸吻合 (TAC/IRA) 全大腸切除并永久性回腸造口 (TPC/EI) 對(duì)于 CFAP/AFAP/MAP，決定何時(shí)手術(shù)的首要因素是個(gè)體或者家系的表型，包括直腸的瘤荷，以及診斷時(shí)結(jié)腸癌或者直腸癌是否發(fā)生。何何時(shí)手術(shù)？時(shí)手術(shù)？AFAP 患者通常推薦 TAC/IRATAC/IRACFAP CFAP 患者通常推薦 TPC/IPAATPC/IPAA AFAP患者本人的手術(shù)治療何何時(shí)手術(shù)？時(shí)手術(shù)？AFA

6、P 患者的嚴(yán)重表型且伴有直腸地毯樣改變，患者已行 IRA，現(xiàn)在從數(shù)目、大小或者組織學(xué)來(lái)看直腸息肉不穩(wěn)定。 MAP患者本人的手術(shù)治療何何時(shí)手術(shù)？時(shí)手術(shù)？ CFAP患者的術(shù)后隨訪何何時(shí)手術(shù)？時(shí)手術(shù)？結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌：結(jié)結(jié)直直腸腸外器官隨外器官隨訪：訪：如果患者接受了全結(jié)腸切除，回腸直腸吻合，則視直腸息肉負(fù)荷每6-12 個(gè)月 1 次內(nèi)鏡檢查；如果患者接受了全大腸切除，回腸貯袋肛管吻合或回腸造瘺，則視息肉負(fù)荷每 1-3 年 1 次內(nèi)鏡檢查回腸貯袋或造口。若有扁平絨毛狀息肉和/或高級(jí)別不典型增生，隨訪頻率增加至每 6 個(gè)月 1 次。十二指腸或壺腹周圍癌十二指腸或壺腹周圍癌： 20-25 歲開始行上消化道

7、內(nèi)鏡檢查； 若 20 歲以前已行結(jié)腸切除，則提前開始胃癌：甲狀腺癌：腹腔內(nèi)硬纖維瘤：小腸息肉和小腸癌：肝母細(xì)胞瘤：胰腺癌：0期期I期期II期期III期期IV期期無(wú)息肉微小息肉（ 1-4 枚管狀腺瘤，直徑 1-4mm）小息肉（ 5-19 枚管狀腺瘤，直徑 5-9mm）中等息肉（ 20 以上病灶，或直徑 1cm 以上）密集息肉或高級(jí)別不典型增生 外科評(píng)估; 每3-6個(gè)月專家復(fù)查; 完全粘膜剝除 或十二指腸切除每 6-12 個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡每 1-3 年復(fù)查內(nèi)鏡每 2-3 年復(fù)查內(nèi)鏡每 4 年復(fù)查內(nèi)鏡 CFAP患者的術(shù)后隨訪十二指腸或壺腹周圍癌十二指腸或壺腹周圍癌：Spigelman評(píng)分表評(píng)分表0期期I

8、期期II期期III期期IV期期無(wú)息肉微小息肉（ 1-4 枚管狀腺瘤，直徑 1-4mm）小息肉（ 5-19 枚管狀腺瘤，直徑 5-9mm）中等息肉（ 20 以上病灶，或直徑 1cm 以上）密集息肉或高級(jí)別不典型增生 CFAP患者的術(shù)后隨訪十二指腸或壺腹周圍癌十二指腸或壺腹周圍癌：Spigelman評(píng)分表評(píng)分表內(nèi)鏡下的處理方內(nèi)鏡下的處理方式：式：對(duì)可切除的大的或絨毛狀腺瘤性息肉的內(nèi)鏡下的息肉摘除、切除或者電切以及對(duì)可切除的進(jìn)展期病變的粘膜切除以免手術(shù)浸潤(rùn)性癌、密集息肉或高級(jí)別不典型增生不能內(nèi)鏡下處理者建議手術(shù)治浸潤(rùn)性癌、密集息肉或高級(jí)別不典型增生不能內(nèi)鏡下處理者建議手術(shù)治療療 CFAP患者的術(shù)后隨

9、訪何何時(shí)手術(shù)？時(shí)手術(shù)？結(jié)結(jié)直直腸腸外器官隨外器官隨訪：訪：腹腔內(nèi)硬纖維瘤：腹腔內(nèi)硬纖維瘤：每年 1 次體格檢查。 有硬纖維瘤家族史有硬纖維瘤家族史：術(shù)后 1-3 年進(jìn)行 MRI 或 CT 檢查 1 次， 然后每 5-10 年 1 次 若出現(xiàn)可疑的腹部癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查。若出現(xiàn)可疑的腹部癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查。胃癌：胃癌：上消化道內(nèi)鏡同時(shí)檢查胃。 胃胃底腺息底腺息肉：肉：僅在高級(jí)別不典型增生時(shí)考慮額外的篩查或手術(shù) 非非基底腺息基底腺息肉：肉：盡可能內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡下不能切除的息肉若活檢提示高級(jí)別不典型增生或浸潤(rùn)性癌應(yīng)進(jìn)行胃切除術(shù)甲狀腺癌甲狀腺癌：從 20 歲開始每年 1 次甲狀腺檢查

10、?？煽紤]每年 1 次甲狀腺 B 超檢查小腸息肉和小腸癌：小腸息肉和小腸癌：進(jìn)行上述硬纖維瘤 CT 或 MRI 檢查時(shí)可考慮同時(shí)進(jìn)行小腸顯影，尤其是已知十二指腸息肉組織學(xué)級(jí)別較高者 AFAP/MAP患者的術(shù)后隨訪何何時(shí)手術(shù)？時(shí)手術(shù)？1.每年行常規(guī)體檢和甲狀腺檢查。2.對(duì)殘存直腸和上消化道的隨訪同經(jīng)典 FAP。(可以在 30-35歲開始檢查) CFAP/AFAP患者的化學(xué)預(yù)防大規(guī)模人群研究表明非甾體抗炎藥（NSAID） 阿司匹林可以減少結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)率散發(fā)結(jié)直腸腺瘤預(yù)防研究（PreSAP） 的結(jié)果顯示腺瘤切除術(shù)后的塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆)應(yīng)用可以在三年內(nèi)減少結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)但是，因?yàn)樵黾恿诵难?/p>

11、事件的發(fā)生率，COX-2抑制劑暫不推薦在散發(fā)的腺瘤患者中使用散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的預(yù)防：散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的預(yù)防： CFAP/AFAP患者的化學(xué)預(yù)防在一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究中， NSAID 類藥物舒林酸在外科干預(yù)前并不能有效阻止 FAP 患者腺瘤性息肉的發(fā)展126最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也未能顯示阿司匹林在未接受手術(shù)的年輕 FAP 患者身上的化學(xué)預(yù)防作用，盡管有非統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減少腺瘤大小和數(shù)目的趨勢(shì)在 FAP患者中， NSAID 似乎并不是有效的初始治療。FAP/AFAPFAP/AFAP的術(shù)前化學(xué)干預(yù)：的術(shù)前化學(xué)干預(yù)： CFAP/AFAP患者的化學(xué)預(yù)防作為內(nèi)鏡篩查的補(bǔ)充來(lái)進(jìn)一步減少直腸瘤荷在一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究中， 77 例未接受全大腸切除的有5個(gè)及以上大于2mm腺瘤的 FAP 患者，接受為期 6 個(gè)月塞來(lái)昔布 400mg bid/天的化學(xué)預(yù)防，其息肉數(shù)目減少了28%（ p=0.003）， 息肉總直徑減少了 31%（ p=0.001），而接受安慰劑的患者分別減少了 4.5%、 4.9%128FAP/AFAPFAP/AFAP的術(shù)的術(shù)后后化學(xué)干預(yù)：化學(xué)干預(yù)：無(wú)數(shù)據(jù)支持化學(xué)預(yù)防可以減少無(wú)數(shù)據(jù)支持化學(xué)預(yù)防可以減少癌變風(fēng)險(xiǎn)癌變風(fēng)險(xiǎn) CFAP/AFAP/MAP的基因檢測(cè)APC 和/或 MUTYH 基因的檢測(cè)對(duì)于鑒別 FAP/AFAP 和 MAP、以及