家族性腺瘤臨床指南-戴星星

1、遺傳性遺傳性/ /家族性高危評估家族性高危評估NCCNNCCN指南指南: :結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌高危高危結(jié)直腸癌綜合征結(jié)直腸癌綜合征：非息肉性綜合征：非息肉性綜合征：息肉性綜合征：息肉性綜合征：Lynch綜合征家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相關(guān)綜合征黑斑息肉綜合征（PJS）幼年型息肉病綜合征（JPS）鋸齒狀息肉病綜合征（SPS）病因未明的結(jié)腸腺瘤性息肉?。–PUE）其他與結(jié)直腸癌相關(guān)的高危綜合征（ ADDIT）家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其相關(guān)綜合征 經(jīng)典型FAP(classic FAP) 輕表型FAP(attenuated FAP) MUTYH基因相關(guān)息肉病(MAP) Gardner 綜合征

2、 Turcot 綜合征遺傳性基礎(chǔ)APC基因胚系突變引起的常染色體顯性遺傳與CFAP相同，但是在不同的APC突變位點MUTYH雙等位基因突變所致的常染色體隱性遺傳APC基因突變過去認(rèn)為與APC基因突變有關(guān)，近年來研究可能與MMR基因突變密切相關(guān) CFAP臨床表型1. 顯性遺傳2. 通常超過 100 枚息肉3. 少于 100 枚息肉但患者年輕，尤其是已知 FAP 家族史者4. 經(jīng)典的 FAP 患者到 50 歲時幾乎 100%會發(fā)生癌變。大多數(shù)出現(xiàn)的癌灶發(fā)生在左半結(jié)腸5. 可能合并以下疾?。?十二指腸腺瘤; 胃基底腺息肉;硬纖維瘤; 其他小腸腺瘤;先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大; 骨瘤、多生牙、牙瘤 6.

3、 其他腫瘤風(fēng)險增加： 十二指腸癌 (4%-12%) 甲狀腺乳頭狀癌(2%); 胰腺癌( 1%) 胃癌(50歲）6.上消化道病變、甲狀腺癌、十二指腸癌風(fēng)險與 FAP 相似但少見其他腸道外表現(xiàn)，如 CHRPE、硬纖維瘤等 MAP臨床表型1. 隱性遺傳2. 息肉數(shù)目少于 100 枚3. 增生性息肉、鋸齒狀息肉4.息肉及結(jié)直腸癌發(fā)病年齡比CFAP 要晚（中位結(jié)直腸癌發(fā)病年齡大于 50 歲）5.十二指腸息肉較FAP少見 十二指腸癌(5%) 胃腺瘤少見 CFAP / AFAP/MAP 的處理有息肉病家族史個有息肉病家族史個體的術(shù)前體的術(shù)前篩查篩查CFAP/AFAPCFAP/AFAP/MAP/MAP患者本人

4、患者本人家家族突變基族突變基因因的的檢檢測測突變型突變型野生型野生型未檢測未檢測 有CFAP家族史個體的術(shù)前篩查視腫瘤負(fù)荷視腫瘤負(fù)荷3-5年或年或5-10行行一次乙狀結(jié)腸鏡一次乙狀結(jié)腸鏡檢檢 有AFAP家族史個體的術(shù)前篩查視腫瘤負(fù)荷視腫瘤負(fù)荷3-5年或年或5-10行行一次乙狀結(jié)腸鏡一次乙狀結(jié)腸鏡檢檢 有MAP家族史個體的術(shù)前篩查視腫瘤負(fù)荷視腫瘤負(fù)荷3-5年或年或5-10行行一次乙狀結(jié)腸鏡一次乙狀結(jié)腸鏡檢檢 CFAP / AFAP/MAP 的處理有息肉病家族史個有息肉病家族史個體的術(shù)前體的術(shù)前篩查篩查CFAP/AFAPCFAP/AFAP/MAP/MAP患者本人患者本人家家族突變基族突變基因因的的

5、檢檢測測突變型突變型野生型野生型未檢測未檢測發(fā)現(xiàn)息肉發(fā)現(xiàn)息肉 CFAP/AFAP/MAP患者本人的手術(shù)治療三種手術(shù)方式：三種手術(shù)方式：全大腸切除及回腸貯袋肛門吻合 (TPC/IPAA) 全結(jié)腸切除并回腸直腸吻合 (TAC/IRA) 全大腸切除并永久性回腸造口 (TPC/EI) 對于 CFAP/AFAP/MAP，決定何時手術(shù)的首要因素是個體或者家系的表型，包括直腸的瘤荷，以及診斷時結(jié)腸癌或者直腸癌是否發(fā)生。何何時手術(shù)？時手術(shù)？AFAP 患者通常推薦 TAC/IRATAC/IRACFAP CFAP 患者通常推薦 TPC/IPAATPC/IPAA AFAP患者本人的手術(shù)治療何何時手術(shù)？時手術(shù)？AFA

6、P 患者的嚴(yán)重表型且伴有直腸地毯樣改變，患者已行 IRA，現(xiàn)在從數(shù)目、大小或者組織學(xué)來看直腸息肉不穩(wěn)定。 MAP患者本人的手術(shù)治療何何時手術(shù)？時手術(shù)？ CFAP患者的術(shù)后隨訪何何時手術(shù)？時手術(shù)？結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌：結(jié)結(jié)直直腸腸外器官隨外器官隨訪：訪：如果患者接受了全結(jié)腸切除，回腸直腸吻合，則視直腸息肉負(fù)荷每6-12 個月 1 次內(nèi)鏡檢查；如果患者接受了全大腸切除，回腸貯袋肛管吻合或回腸造瘺，則視息肉負(fù)荷每 1-3 年 1 次內(nèi)鏡檢查回腸貯袋或造口。若有扁平絨毛狀息肉和/或高級別不典型增生，隨訪頻率增加至每 6 個月 1 次。十二指腸或壺腹周圍癌十二指腸或壺腹周圍癌： 20-25 歲開始行上消化道

7、內(nèi)鏡檢查； 若 20 歲以前已行結(jié)腸切除，則提前開始胃癌：甲狀腺癌：腹腔內(nèi)硬纖維瘤：小腸息肉和小腸癌：肝母細(xì)胞瘤：胰腺癌：0期期I期期II期期III期期IV期期無息肉微小息肉（ 1-4 枚管狀腺瘤，直徑 1-4mm）小息肉（ 5-19 枚管狀腺瘤，直徑 5-9mm）中等息肉（ 20 以上病灶，或直徑 1cm 以上）密集息肉或高級別不典型增生 外科評估; 每3-6個月專家復(fù)查; 完全粘膜剝除 或十二指腸切除每 6-12 個月復(fù)查內(nèi)鏡每 1-3 年復(fù)查內(nèi)鏡每 2-3 年復(fù)查內(nèi)鏡每 4 年復(fù)查內(nèi)鏡 CFAP患者的術(shù)后隨訪十二指腸或壺腹周圍癌十二指腸或壺腹周圍癌：Spigelman評分表評分表0期期I

8、期期II期期III期期IV期期無息肉微小息肉（ 1-4 枚管狀腺瘤，直徑 1-4mm）小息肉（ 5-19 枚管狀腺瘤，直徑 5-9mm）中等息肉（ 20 以上病灶，或直徑 1cm 以上）密集息肉或高級別不典型增生 CFAP患者的術(shù)后隨訪十二指腸或壺腹周圍癌十二指腸或壺腹周圍癌：Spigelman評分表評分表內(nèi)鏡下的處理方內(nèi)鏡下的處理方式：式：對可切除的大的或絨毛狀腺瘤性息肉的內(nèi)鏡下的息肉摘除、切除或者電切以及對可切除的進展期病變的粘膜切除以免手術(shù)浸潤性癌、密集息肉或高級別不典型增生不能內(nèi)鏡下處理者建議手術(shù)治浸潤性癌、密集息肉或高級別不典型增生不能內(nèi)鏡下處理者建議手術(shù)治療療 CFAP患者的術(shù)后隨

9、訪何何時手術(shù)？時手術(shù)？結(jié)結(jié)直直腸腸外器官隨外器官隨訪：訪：腹腔內(nèi)硬纖維瘤：腹腔內(nèi)硬纖維瘤：每年 1 次體格檢查。 有硬纖維瘤家族史有硬纖維瘤家族史：術(shù)后 1-3 年進行 MRI 或 CT 檢查 1 次， 然后每 5-10 年 1 次 若出現(xiàn)可疑的腹部癥狀，應(yīng)立即進行影像學(xué)檢查。若出現(xiàn)可疑的腹部癥狀，應(yīng)立即進行影像學(xué)檢查。胃癌：胃癌：上消化道內(nèi)鏡同時檢查胃。 胃胃底腺息底腺息肉：肉：僅在高級別不典型增生時考慮額外的篩查或手術(shù) 非非基底腺息基底腺息肉：肉：盡可能內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡下不能切除的息肉若活檢提示高級別不典型增生或浸潤性癌應(yīng)進行胃切除術(shù)甲狀腺癌甲狀腺癌：從 20 歲開始每年 1 次甲狀腺檢查

10、?？煽紤]每年 1 次甲狀腺 B 超檢查小腸息肉和小腸癌：小腸息肉和小腸癌：進行上述硬纖維瘤 CT 或 MRI 檢查時可考慮同時進行小腸顯影，尤其是已知十二指腸息肉組織學(xué)級別較高者 AFAP/MAP患者的術(shù)后隨訪何何時手術(shù)？時手術(shù)？1.每年行常規(guī)體檢和甲狀腺檢查。2.對殘存直腸和上消化道的隨訪同經(jīng)典 FAP。(可以在 30-35歲開始檢查) CFAP/AFAP患者的化學(xué)預(yù)防大規(guī)模人群研究表明非甾體抗炎藥（NSAID） 阿司匹林可以減少結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)率散發(fā)結(jié)直腸腺瘤預(yù)防研究（PreSAP） 的結(jié)果顯示腺瘤切除術(shù)后的塞來昔布(西樂葆)應(yīng)用可以在三年內(nèi)減少結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)但是，因為增加了心血管

11、事件的發(fā)生率，COX-2抑制劑暫不推薦在散發(fā)的腺瘤患者中使用散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的預(yù)防：散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的預(yù)防： CFAP/AFAP患者的化學(xué)預(yù)防在一個隨機、雙盲、安慰劑對照的研究中， NSAID 類藥物舒林酸在外科干預(yù)前并不能有效阻止 FAP 患者腺瘤性息肉的發(fā)展126最近的一項隨機對照研究也未能顯示阿司匹林在未接受手術(shù)的年輕 FAP 患者身上的化學(xué)預(yù)防作用，盡管有非統(tǒng)計學(xué)意義的減少腺瘤大小和數(shù)目的趨勢在 FAP患者中， NSAID 似乎并不是有效的初始治療。FAP/AFAPFAP/AFAP的術(shù)前化學(xué)干預(yù)：的術(shù)前化學(xué)干預(yù)： CFAP/AFAP患者的化學(xué)預(yù)防作為內(nèi)鏡篩查的補充來進一步減少直腸瘤荷在一個隨機、雙盲、安慰劑對照的研究中， 77 例未接受全大腸切除的有5個及以上大于2mm腺瘤的 FAP 患者，接受為期 6 個月塞來昔布 400mg bid/天的化學(xué)預(yù)防，其息肉數(shù)目減少了28%（ p=0.003）， 息肉總直徑減少了 31%（ p=0.001），而接受安慰劑的患者分別減少了 4.5%、 4.9%128FAP/AFAPFAP/AFAP的術(shù)的術(shù)后后化學(xué)干預(yù)：化學(xué)干預(yù)：無數(shù)據(jù)支持化學(xué)預(yù)防可以減少無數(shù)據(jù)支持化學(xué)預(yù)防可以減少癌變風(fēng)險癌變風(fēng)險 CFAP/AFAP/MAP的基因檢測APC 和/或 MUTYH 基因的檢測對于鑒別 FAP/AFAP 和 MAP、以及