新生兒靜脈營養(yǎng)

1、新生兒靜脈營養(yǎng)療法新生兒靜脈營養(yǎng)療法 胃腸道外營養(yǎng)（胃腸道外營養(yǎng)（Parenteral Parenteral NutritionNutrition）亦稱為靜脈內(nèi)營養(yǎng)亦稱為靜脈內(nèi)營養(yǎng)（Intravenous FeedingIntravenous Feeding）是指不能是指不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的病兒，經(jīng)過靜脈途徑接受經(jīng)口喂養(yǎng)的病兒，經(jīng)過靜脈途徑輸入每日所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)的治療輸入每日所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)的治療方法。方法。（一）全部胃腸道外營養(yǎng)（一）全部胃腸道外營養(yǎng)（Total Total Parenteral NutritionParenteral Nutrition，TPN TPN ）：）：因某些原

2、因不能由消化道進食，需因某些原因不能由消化道進食，需完全由靜脈途徑供給每日必須的熱完全由靜脈途徑供給每日必須的熱能、蛋白、脂肪、碳水化合物、礦能、蛋白、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等，以維持生命。物質(zhì)等，以維持生命。（二）部分胃腸道外營養(yǎng)（二）部分胃腸道外營養(yǎng)（Partial Partial Parenteral NutritionParenteral Nutrition，PPN PPN ）：）：用于某些可經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，但攝入用于某些可經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，但攝入熱卡不能滿足機體的需要，不足部熱卡不能滿足機體的需要，不足部分需由靜脈途徑輸入，以保證嬰兒分需由靜脈途徑輸入，以保證嬰兒正常發(fā)育。正常發(fā)育。 （

3、一）（一）先天性消化道畸形、腹膜炎，腸穿孔，頑固先天性消化道畸形、腹膜炎，腸穿孔，頑固性腹瀉等需禁食者。性腹瀉等需禁食者。（二）（二）早產(chǎn)、極低出生體重兒，每日經(jīng)口攝入不足早產(chǎn)、極低出生體重兒，每日經(jīng)口攝入不足需要量的需要量的70%或估計或估計3天以上不能進食者天以上不能進食者。（三）三）嚴重疾病影響到攝食者：如新生兒壞死性小嚴重疾病影響到攝食者：如新生兒壞死性小腸炎，呼衰機械通氣時，重度營養(yǎng)不良者，術(shù)前、術(shù)腸炎，呼衰機械通氣時，重度營養(yǎng)不良者，術(shù)前、術(shù)后準備支持階段等。后準備支持階段等。 嚴重循環(huán)衰竭，肝功不全，腎功不全嚴重循環(huán)衰竭，肝功不全，腎功不全（BUN12.9mmol/LBUN12.

4、9mmol/L）者；者；嚴重缺氧性疾病、高直接膽紅素血癥嚴重缺氧性疾病、高直接膽紅素血癥，血小板血小板減少，脂類代謝障礙者，慎用脂肪乳劑。減少，脂類代謝障礙者，慎用脂肪乳劑。嚴重的敗血癥，壞死性小腸結(jié)腸炎等，應(yīng)用抗生嚴重的敗血癥，壞死性小腸結(jié)腸炎等，應(yīng)用抗生素控制病情后再用。素控制病情后再用。 （一）中心靜脈輸入：一）中心靜脈輸入：能長期維持輸入營養(yǎng)液：在良好護理能長期維持輸入營養(yǎng)液：在良好護理情況下，維持情況下，維持3 36 6月之久。月之久。大靜脈管徑粗，血液流速快，可輸入大靜脈管徑粗，血液流速快，可輸入高濃度的葡萄糖（達高濃度的葡萄糖（達252535%35%）及營養(yǎng)）及營養(yǎng)液，能保證足夠

5、熱量供給。液，能保證足夠熱量供給。不容易發(fā)生液體外滲和皮下組織壞死。不容易發(fā)生液體外滲和皮下組織壞死。 （二）（二）周圍靜脈輸入：對患兒損傷小，故應(yīng)用更廣周圍靜脈輸入：對患兒損傷小，故應(yīng)用更廣泛。泛。優(yōu)點：操作簡單、方便，不容易發(fā)生全身性感染。優(yōu)點：操作簡單、方便，不容易發(fā)生全身性感染。缺點：不能長期維持，容易發(fā)生靜脈炎，液體外滲可缺點：不能長期維持，容易發(fā)生靜脈炎，液體外滲可致皮下組織壞死；致皮下組織壞死；輸入葡萄糖濃度不能超過輸入葡萄糖濃度不能超過12.5%12.5%，提供熱卡受，提供熱卡受到一定的限制，用于短期靜脈營養(yǎng)者。到一定的限制，用于短期靜脈營養(yǎng)者。四、靜脈營養(yǎng)的輸入途徑四、靜脈營

6、養(yǎng)的輸入途徑（一）（一）持續(xù)輸液法：將一天的營持續(xù)輸液法：將一天的營養(yǎng)液在養(yǎng)液在2424小時內(nèi)均勻輸入體內(nèi)。小時內(nèi)均勻輸入體內(nèi)。（二）間斷輸注法：將一天的營（二）間斷輸注法：將一天的營養(yǎng)液輸注時間縮短為養(yǎng)液輸注時間縮短為12181218小時。小時。 （一）臨床體征（一）臨床體征每天觀察每天觀察皮膚彈性，皮膚彈性，前囟凹凸，前囟凹凸，口腔黏膜，口腔黏膜，出、入量等。出、入量等。（二）生長參數(shù)（二）生長參數(shù) 每天測每天測體體重一次。重一次。 頭圍頭圍 ：經(jīng)枕骨粗隆眉弓繞顱一周。：經(jīng)枕骨粗隆眉弓繞顱一周。每周量頭圍、身長一次。每周量頭圍、身長一次。（三）體內(nèi)蛋白、脂肪、肌肉發(fā)育情況（三）體內(nèi)蛋白、脂

7、肪、肌肉發(fā)育情況體內(nèi)存脂：三頭肌的皮脂厚度體內(nèi)存脂：三頭肌的皮脂厚度內(nèi)臟蛋白：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白內(nèi)臟蛋白：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白體內(nèi)肌肉：上臂肌周經(jīng)體內(nèi)肌肉：上臂肌周經(jīng)0.3140.314 三頭肌的皮脂厚度三頭肌的皮脂厚度 （四）血液學(xué)監(jiān)護（四）血液學(xué)監(jiān)護血常規(guī)、紅細胞血常規(guī)、紅細胞壓壓積、電解質(zhì)、膽紅素、肝功、腎功、積、電解質(zhì)、膽紅素、肝功、腎功、血氨血氨、血糖、血氣；血糖、血氣；（五）尿液監(jiān)護（五）尿液監(jiān)護尿糖、酮體、比重、尿糖、酮體、比重、滲透壓；滲透壓；（六）微生物檢查（六）微生物檢查血、尿、便、導(dǎo)管血、尿、便、導(dǎo)管頭部、痰液、腦脊液等細菌培養(yǎng)；頭部、痰液、腦脊液等細菌培養(yǎng)；（七）氮平衡（七）

8、氮平衡g/d= g/d= 攝入蛋白（攝入蛋白（g g） 尿中尿素氮（尿中尿素氮（g/dg/d）+4+4 6.25 6.25正值：正氮平衡（入正值：正氮平衡（入 出）出）負值：負氮平衡（出負值：負氮平衡（出 入）入）新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表監(jiān)測項目第一周D1D2D3D4D5D6D7攝入量能量（kcal/kg）qd糖速（mg/kg/min）qd氨基酸（g/kg）qd脂肪乳（g/kg）qd癥狀、體征皮膚彈性、囟門qd黃疸、水腫qd液體平衡靜脈液體入量（ml）qd總?cè)肓浚╩l）總出量（ml）生長參數(shù)體重（kg）biw-tiw身長（cm）qw頭圍（cm）qw實驗室檢查血常規(guī)biw-tiw肝功能qw-qow腎

9、功能qw微量元素prn血Na、K、Cl、Caqw血P、Mgqw三酰甘油、總膽固醇prn血糖prn尿糖（無法監(jiān)測血糖時） 同上中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測滲出bid-tid肢體腫脹bid-tid膚色bid-tid新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表( (一一) )水分：水分：1 1、需要量：需要量： 不同日齡新生兒每天水分需要量（不同日齡新生兒每天水分需要量（ml/kg.dml/kg.d）2 2、作用：參與構(gòu)成全身的組織；調(diào)節(jié)體溫；促進機、作用：參與構(gòu)成全身的組織；調(diào)節(jié)體溫；促進機體各系統(tǒng)新陳代謝的化學(xué)反應(yīng)；充當(dāng)各種物質(zhì)的吸收體各系統(tǒng)新陳代謝的化學(xué)反應(yīng)；充當(dāng)各種物質(zhì)的吸收運輸及排泄的攜帶體；維持機體一切體液的正常滲透運輸及

10、排泄的攜帶體；維持機體一切體液的正常滲透壓。壓。3 3、用法：根據(jù)每日需要量與其他營養(yǎng)液混合，在用法：根據(jù)每日需要量與其他營養(yǎng)液混合，在2424小時均勻由靜脈輸入，最好用微量泵控制。小時均勻由靜脈輸入，最好用微量泵控制。4 4、注意事項：、注意事項：低體重兒代謝率快；低體重兒代謝率快；呼吸窘迫，呼吸增快；呼吸窘迫，呼吸增快；輻射保暖，環(huán)境溫度升高輻射保暖，環(huán)境溫度升高 有嚴重心、肺疾病，有嚴重心、肺疾病，腦水腫，腎功衰者，腦水腫，腎功衰者， 液量液量 液量液量 可根據(jù)體重、尿量、皮膚、囟門可根據(jù)體重、尿量、皮膚、囟門等變化對需水情況進行估計，必要等變化對需水情況進行估計，必要時以尿比重、血漿滲

11、透壓、紅細胞時以尿比重、血漿滲透壓、紅細胞壓積等生化指標(biāo)為參考，適當(dāng)調(diào)整。壓積等生化指標(biāo)為參考，適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整原則：調(diào)整原則：（1 1）血鈉）血鈉133143133143mmol/Lmmol/L 按需要量供給按需要量供給 血鈉血鈉145145mmol/Lmmol/L， 增加液體增加液體20ml/kg.d20ml/kg.d，再復(fù)查；再復(fù)查； 血鈉血鈉133133mmol/Lmmol/L 減少液體減少液體20ml/kg.d20ml/kg.d。（2 2）尿少）尿少血鈉血鈉 132 132mmol/Lmmol/L，血滲透壓血滲透壓 270 20 20 mmol/Lmmol/L，無水腫，考慮無水腫，考慮

12、SIADHSIADH，限液體量限液體量4 40ml/kg.d0ml/kg.d。 1、 需要量：需要量： 不同日齡新生兒熱卡的需要不同日齡新生兒熱卡的需要日日 齡齡 總總 能能 量量 的的 需需 要要 量量 1 1周：周：80 100 80 100 kcal/kg.dkcal/kg.d2 2周：周：100120 kcal/kg.d100120 kcal/kg.d3 3周：周：120130 kcal/kg.d120130 kcal/kg.d4 4周：周：130140 kcal/kg.d 130140 kcal/kg.d （1kcal=4.184KJ1kcal=4.184KJ）總能量包括：總能量包括

13、：基礎(chǔ)代謝熱卡：基礎(chǔ)代謝熱卡：3050 3050 kcal/kg.dkcal/kg.d （1313天：天：2040 2040 kcal/kg.dkcal/kg.d， 3 3天：天：3050 3050 kcal/kg.dkcal/kg.d）生長所需熱卡：生長所需熱卡：75 75 kcal/kg.dkcal/kg.d2、作用：人體的各種功能如運動、作用：人體的各種功能如運動、生長、心跳、呼吸、營養(yǎng)的消化、生長、心跳、呼吸、營養(yǎng)的消化、吸收、細胞代謝、維持體溫等過程吸收、細胞代謝、維持體溫等過程均需要能量。供給新生兒足夠能量，均需要能量。供給新生兒足夠能量，可保證新生兒能按正常宮內(nèi)速度生可保證新生兒

14、能按正常宮內(nèi)速度生長。長。3 3、用法：熱卡主要由營養(yǎng)液中的用法：熱卡主要由營養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪來提供，蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪來提供，應(yīng)按一定的比例，應(yīng)按一定的比例，2424小時均勻靜小時均勻靜脈滴入。脈滴入。4 4、注意事項：注意事項： 在適中溫度環(huán)境下，短期應(yīng)用，在適中溫度環(huán)境下，短期應(yīng)用，給給50605060kcal/kg.dkcal/kg.d基礎(chǔ)代謝熱卡基礎(chǔ)代謝熱卡即可維持體重；即可維持體重； 如應(yīng)用時間大于如應(yīng)用時間大于1 1周，需增加周，需增加生長所需熱卡生長所需熱卡7575kcal/kg.dkcal/kg.d，才能才能維持機體的增長。維持機體的增長。 TPNTPN

15、時時提供熱卡提供熱卡9090kcal/kg.dkcal/kg.d，相當(dāng)于口服熱卡相當(dāng)于口服熱卡120120kcal/kg.dkcal/kg.d，因無需食物的特因無需食物的特殊動力作用和大便丟失的部分熱卡。殊動力作用和大便丟失的部分熱卡。 總熱卡的合理分配比例是總熱卡的合理分配比例是： 蛋蛋 白白 質(zhì)占質(zhì)占 1015%1015%； 碳水化合物占碳水化合物占 4050%4050%； 脂脂 肪肪 占占 3540%3540%。 蛋白熱卡：非蛋白熱卡蛋白熱卡：非蛋白熱卡= =1 1：1010 通過測量身長、頭圍、通過測量身長、頭圍、 體重、體內(nèi)存脂、體內(nèi)肌體重、體內(nèi)存脂、體內(nèi)肌 肉、內(nèi)臟蛋白的增長情況肉

16、、內(nèi)臟蛋白的增長情況 了解供給是否合適。了解供給是否合適。 如靜脈輸入完整的蛋白質(zhì)，機如靜脈輸入完整的蛋白質(zhì)，機體不能耐受，只有輸入水解蛋白或體不能耐受，只有輸入水解蛋白或混和氨基酸溶液，才能被機體利用，混和氨基酸溶液，才能被機體利用，合成體內(nèi)所需的各種蛋白質(zhì)。合成體內(nèi)所需的各種蛋白質(zhì)。 1 1、需要量：需要量：2.532.53g/kg.dg/kg.d如小于如小于2 2g/kg.dg/kg.d容易發(fā)生低蛋白血容易發(fā)生低蛋白血癥；如大于癥；如大于5 5g/kg.dg/kg.d，肝、腎負荷加肝、腎負荷加重，易發(fā)生嗜睡、酸中毒、尿素氮增重，易發(fā)生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、血尿氨基酸增高等。由于小兒生

17、高、血尿氨基酸增高等。由于小兒生長發(fā)育較快，代謝旺盛，所需氨基酸長發(fā)育較快，代謝旺盛，所需氨基酸的量較成人多。的量較成人多。 2 2、作用作用：氨基酸是組成細胞成分的主要氨基酸是組成細胞成分的主要物質(zhì)，并參與體內(nèi)多種生理功能，物質(zhì)，并參與體內(nèi)多種生理功能，維持組織、細胞的生長，更新和修維持組織、細胞的生長，更新和修復(fù)，同時也是能量的重要來源，復(fù)，同時也是能量的重要來源，1 1克氨基酸可產(chǎn)生克氨基酸可產(chǎn)生4 4千卡熱能。千卡熱能。3 3、用法：用法：第一天按第一天按0.51.00.51.0g/kg.dg/kg.d靜點，靜點，以后每天增加以后每天增加0.50.5g1.0/kgg1.0/kg，343

18、4天加至足量天加至足量2.532.53g/kg.dg/kg.d與非蛋與非蛋白熱卡混合，勻速靜脈輸入。應(yīng)以白熱卡混合，勻速靜脈輸入。應(yīng)以1.52%1.52%濃度輸入。濃度輸入。4 4、注意事項注意事項：氨基酸的用量是根據(jù)生后生長速度和氨基酸的用量是根據(jù)生后生長速度和營養(yǎng)液在體內(nèi)保留率來決定的。營養(yǎng)液在體內(nèi)保留率來決定的。制劑的選擇，新生兒、早產(chǎn)兒所用的制劑的選擇，新生兒、早產(chǎn)兒所用的制劑要求氨基酸含量相對較多，必須制劑要求氨基酸含量相對較多，必須氨基酸應(yīng)占總量的氨基酸應(yīng)占總量的40%40%，如組氨酸、，如組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黃酸都胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黃酸都是早產(chǎn)兒的必需氨基酸

19、。是早產(chǎn)兒的必需氨基酸。輸入氨基酸，氮與熱卡之比為氮：輸入氨基酸，氮與熱卡之比為氮：熱卡熱卡=1=1g g：100100200200千卡，有利千卡，有利于體內(nèi)合成新組織。于體內(nèi)合成新組織。 （氨基酸含氮量（氨基酸含氮量16%)16%) 脂肪乳有純長鏈甘油三脂和含脂肪乳有純長鏈甘油三脂和含50%50%中鏈的甘油三脂（中鏈的甘油三脂（MCTMCT）50%50%長鏈的甘油三脂（長鏈的甘油三脂（LCTLCT）兩種制劑。兩種制劑。 小嬰兒、早產(chǎn)兒脂蛋白酯酶、肝小嬰兒、早產(chǎn)兒脂蛋白酯酶、肝細胞內(nèi)肉毒鹼活性及數(shù)量都不足，細胞內(nèi)肉毒鹼活性及數(shù)量都不足，應(yīng)選用含有應(yīng)選用含有50%50%MCTMCT制劑。制劑。

20、50% 50%MCTMCT制劑不依賴肉毒鹼的制劑不依賴肉毒鹼的作用，在體內(nèi)氧化徹底，清除快，作用，在體內(nèi)氧化徹底，清除快，維持生理性脂蛋白的平衡，對肝臟維持生理性脂蛋白的平衡，對肝臟無不良影響。無不良影響。 如大量、單純用如大量、單純用MCTMCT制劑，可制劑，可造成必需脂肪酸缺乏及發(fā)生腹瀉。造成必需脂肪酸缺乏及發(fā)生腹瀉。 1 1、需要量：需要量：3434g/kg.dg/kg.d 2 2、 作用：能以較小的容積提供大作用：能以較小的容積提供大量的能量（量的能量（10%10%脂肪乳脂肪乳1 1ml=1.1Kcalml=1.1Kcal能量），糖和脂肪能量），糖和脂肪雙能源供能，可減少葡萄糖的用量雙

21、能源供能，可減少葡萄糖的用量及其大量應(yīng)用的副作用。及其大量應(yīng)用的副作用。 10% 10%脂肪乳為等滲溶液脂肪乳為等滲溶液（300330300330mosm/Lmosm/L），），能由周能由周圍靜脈輸入還可適當(dāng)?shù)南♂屍渌邍o脈輸入還可適當(dāng)?shù)南♂屍渌邼B營養(yǎng)液。滲營養(yǎng)液。3 3、用法用法： 由由0.50.5g/kg.dg/kg.d開始，每天增加開始，每天增加0.51.00.51.0g/kgg/kg，3434天內(nèi)加至足量，天內(nèi)加至足量，與其他營養(yǎng)液混合靜脈輸入，輸入與其他營養(yǎng)液混合靜脈輸入，輸入時間不小于時間不小于1616小時，輸入速度在小時，輸入速度在0.120.150.120.15g/kg.h

22、g/kg.h。 4 4、注意事項注意事項：(1)(1)嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者減少脂肪乳劑劑量。指標(biāo)異常者減少脂肪乳劑劑量。(2)(2)一般每日用量不超過一般每日用量不超過4 4 g/kg.dg/kg.d。(3)(3)血漿血漿TG2.26 mmol/LTG2.26 mmol/L時脂肪乳劑減時脂肪乳劑減量，如量，如TG3.4 mmol/LTG3.4 mmol/L（300 mg/dl300 mg/dl）) ) 暫停使用脂肪乳劑，直至廓清暫停使用脂肪乳劑，直至廓清。(4)(4)有脂質(zhì)代謝障礙者、肝腎功能不有脂質(zhì)代謝障礙者、肝腎功能不全者慎用。全者慎用。(

23、5)(5)血漿間接膽紅素血漿間接膽紅素170 mol/L 170 mol/L 時減少脂肪乳劑劑量時減少脂肪乳劑劑量。 碳水化合物中的單糖或糖酸進入人碳水化合物中的單糖或糖酸進入人體后，在一系列酶促反應(yīng)下，經(jīng)過三體后，在一系列酶促反應(yīng)下，經(jīng)過三羧酸循環(huán)，最后產(chǎn)生水和羧酸循環(huán)，最后產(chǎn)生水和ATPATP。ATPATP是機體一切耗能活動的能源。是機體一切耗能活動的能源。果糖、轉(zhuǎn)化糖、木糖醇、山梨醇等果糖、轉(zhuǎn)化糖、木糖醇、山梨醇等碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理需要，故應(yīng)用最廣泛。理需要，故應(yīng)用最廣泛。 1 1、需要量：需要量：12181218g/kg.dg/kg.d2

24、 2、作用：供給機體熱量，節(jié)約氮作用：供給機體熱量，節(jié)約氮的消耗，構(gòu)成組織細胞的基本成分。的消耗，構(gòu)成組織細胞的基本成分。每每1 1克葡萄糖提供熱卡克葡萄糖提供熱卡3.43.4千卡。千卡。 3、用法：、用法：（1）由中心靜脈或周圍靜脈輸入。）由中心靜脈或周圍靜脈輸入。（2）輸入濃度：中心靜脈）輸入濃度：中心靜脈25%25%，周圍靜脈周圍靜脈12.5%70 70mg/dlmg/dl，則氨基酸則氨基酸用量減少。用量減少。 肝功能損害：多發(fā)生在氨基酸用肝功能損害：多發(fā)生在氨基酸用量大于量大于2.52.5g/kg.dg/kg.d或長期輸入者，或長期輸入者，應(yīng)減量或停用，待轉(zhuǎn)氨酶正常后可應(yīng)減量或停用，待轉(zhuǎn)氨酶正常后可