上消化道異物取出術(shù)

1、上消化道異物取出術(shù) 有學(xué)者認(rèn)為消化道異物自然排出有學(xué)者認(rèn)為消化道異物自然排出率較高，兒童可達(dá)率較高，兒童可達(dá)60%60%80%.80%.但眾多學(xué)但眾多學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)消化道異物可經(jīng)過內(nèi)鏡安者認(rèn)為大多數(shù)消化道異物可經(jīng)過內(nèi)鏡安全取出，主張?jiān)诖_定沒有穿孔的情況下全取出，主張?jiān)诖_定沒有穿孔的情況下應(yīng)做緊急內(nèi)鏡檢查。尤其對(duì)于較大而銳應(yīng)做緊急內(nèi)鏡檢查。尤其對(duì)于較大而銳利的異物利的異物. .不規(guī)則硬性異物及有毒異物，不規(guī)則硬性異物及有毒異物，這些異物對(duì)于兒童不易自行排出，而且這些異物對(duì)于兒童不易自行排出，而且久留易引起消化道損傷和中毒等。久留易引起消化道損傷和中毒等。概述概述原因和分類原因和分類原因原因 誤服

2、誤服. .故意吞服故意吞服. .醫(yī)源性等，兒童大多數(shù)為誤服。醫(yī)源性等，兒童大多數(shù)為誤服。 分類分類 (1) (1)按形狀分類按形狀分類: : 球形、圓形異物球形、圓形異物, ,如如硬幣、紐扣電池、紐扣、小玩具等。硬幣、紐扣電池、紐扣、小玩具等。長形鈍性異物長形鈍性異物, ,牙刷、手機(jī)手寫棒、筆等。牙刷、手機(jī)手寫棒、筆等。長形銳利異物長形銳利異物, ,別別針針, ,縫針、魚刺縫針、魚刺等。等。 (2)(2)按來源分類按來源分類: :外源性外源性: :如游戲幣、電池、手術(shù)如游戲幣、電池、手術(shù)吻合釘?shù)?。吻合釘?shù)?。?nèi)性內(nèi)性: :胃石等胃石等(3)(3)按滯留部位分類按滯留部位分類: :有食管有食管(

3、(包括咽喉部包括咽喉部) )、胃腔以、胃腔以及十二指腸及十二指腸異物。異物。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 上消化道內(nèi)任何異物，凡可能自然排出困難，上消化道內(nèi)任何異物，凡可能自然排出困難，尤其較大而銳利的異物，不規(guī)則硬性異物及有毒異尤其較大而銳利的異物，不規(guī)則硬性異物及有毒異物應(yīng)積極試取。物應(yīng)積極試取。 禁忌癥禁忌癥 對(duì)內(nèi)鏡檢查或麻醉有禁忌癥的對(duì)內(nèi)鏡檢查或麻醉有禁忌癥的患兒（大多兒童異物取出需在麻醉下患兒（大多兒童異物取出需在麻醉下進(jìn)行）。進(jìn)行）。 可能已經(jīng)造成穿孔的異物。在家可能已經(jīng)造成穿孔的異物。在家屬知情同意的情況下，在手術(shù)室備手屬知情同意的情況下，在手術(shù)室備手術(shù)的條件下可嘗試內(nèi)鏡下取出后保守術(shù)的條件下

4、可嘗試內(nèi)鏡下取出后保守治療。治療。 術(shù)準(zhǔn)術(shù)準(zhǔn)前前備備1.1.器械準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備(1)(1)內(nèi)鏡內(nèi)鏡: :各種電子胃鏡均可使用各種電子胃鏡均可使用, ,最好選用活最好選用活檢孔道較大的胃鏡以利各種鉗取器械的通過。檢孔道較大的胃鏡以利各種鉗取器械的通過。(2)(2)常用取異物器械常用取異物器械: :器械的選擇主要取決于器械的選擇主要取決于異物的性質(zhì)和形狀目前主要包括異物的性質(zhì)和形狀目前主要包括: :異物鉗、圈異物鉗、圈套器、三爪鉗、短鱷魚鉗、長鱷魚鉗、鼠齒套器、三爪鉗、短鱷魚鉗、長鱷魚鉗、鼠齒鉗、籃形取石器、螺旋取石器、內(nèi)鏡專用剪鉗、籃形取石器、螺旋取石器、內(nèi)鏡專用剪刀、磁刀、磁棒棒等。輔助附件包括

5、透明帽等。各種等。輔助附件包括透明帽等。各種器械在使用前應(yīng)在體外進(jìn)行模擬試驗(yàn)器械在使用前應(yīng)在體外進(jìn)行模擬試驗(yàn)。 透明帽透明帽 長鱷魚鉗長鱷魚鉗 異物鉗異物鉗 鼠齒鉗鼠齒鉗 2.2.患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備(1)(1)吞入金屬異物者應(yīng)攝頸部及胸部吞入金屬異物者應(yīng)攝頸部及胸部X X線正線正側(cè)位片、腹部平片側(cè)位片、腹部平片, ,確定異物位置確定異物位置, ,異物的異物的性質(zhì)、形狀、大小及排除穿孔性質(zhì)、形狀、大小及排除穿孔; ;嵌頓于食管嵌頓于食管, ,同時(shí)有尖銳邊緣的異物同時(shí)有尖銳邊緣的異物, ,需行頸部需行頸部CTCT檢查排檢查排除穿孔除穿孔; ;嵌頓食管的透光異物嵌頓食管的透光異物, ,如魚刺如魚刺.

6、.骨刺骨刺等等, ,可予以行食管棉絮吞鋇檢查可予以行食管棉絮吞鋇檢查, ,確認(rèn)有食確認(rèn)有食管嵌頓者管嵌頓者, ,可行胃鏡下異物取出術(shù)可行胃鏡下異物取出術(shù), ,但可能但可能會(huì)因鋇劑影響視野會(huì)因鋇劑影響視野, ,給胃腔內(nèi)的異物取出造給胃腔內(nèi)的異物取出造成困成困難。難。 2.2.患者準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備(2)(2)成人和能配合的大齡兒童可按常規(guī)內(nèi)鏡成人和能配合的大齡兒童可按常規(guī)內(nèi)鏡檢查準(zhǔn)備檢查準(zhǔn)備, ,禁食禁食6 6小時(shí)小時(shí), ,胃內(nèi)無食物殘留。不胃內(nèi)無食物殘留。不能配合的成人和低齡兒童需要在全身麻醉能配合的成人和低齡兒童需要在全身麻醉下進(jìn)行操作。值得一提的是異物如是紐扣下進(jìn)行操作。值得一提的是異物如是紐扣

7、電池等應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后積極創(chuàng)造條件盡快取電池等應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后積極創(chuàng)造條件盡快取出出, ,因?yàn)殡姵赝鈿?huì)在短時(shí)間內(nèi)破裂因?yàn)殡姵赝鈿?huì)在短時(shí)間內(nèi)破裂, ,大量大量堿性溶液泄漏會(huì)造成消化道嚴(yán)重灼傷甚至堿性溶液泄漏會(huì)造成消化道嚴(yán)重灼傷甚至穿孔穿孔. . 1.1.薄片狀異物在嬰幼兒中最多見的是誤吞薄片狀異物在嬰幼兒中最多見的是誤吞各種硬幣或組扣電池各種硬幣或組扣電池, ,般用異物鉗、鼠齒鉗、般用異物鉗、鼠齒鉗、鱷魚鉗直接抓取比較方便。在胃腔中的異鱷魚鉗直接抓取比較方便。在胃腔中的異物物, ,由于大多滯留在胃底穹窿部由于大多滯留在胃底穹窿部, ,可在倒鏡可在倒鏡下下, ,使異物鉗伸出方向與異物平面平行使異物鉗伸出方

8、向與異物平面平行, ,更更便抓取便抓取。異不同物的操作方法和技巧異不同物的操作方法和技巧 2.2.球形異物如玻璃球、果核等球形異物如玻璃球、果核等, ,此類異物表面光滑此類異物表面光滑, ,無法鉗無法鉗取取, ,套取也較困難?？蓢L試用籃形取石器或螺旋形取石器套取也較困難?？蓢L試用籃形取石器或螺旋形取石器套取?；@形取石器由于其鋼絲呈直線型套取。籃形取石器由于其鋼絲呈直線型, ,更加容易套取異更加容易套取異物物, ,但固定力不夠但固定力不夠, ,異物光滑異物光滑, ,在取出的過程中尤其是在經(jīng)在取出的過程中尤其是在經(jīng)過責(zé)門、咽喉部、食管等狹窄處易滑脫。螺旋形取石器由過責(zé)門、咽喉部、食管等狹窄處易滑脫

9、。螺旋形取石器由于鋼絲呈螺旋狀于鋼絲呈螺旋狀, ,套取異物后的取出成功率更高。但螺旋套取異物后的取出成功率更高。但螺旋形取石器在套取異物的過程會(huì)更困難一些。筆者的經(jīng)驗(yàn)是形取石器在套取異物的過程會(huì)更困難一些。筆者的經(jīng)驗(yàn)是: :先將螺旋形取石器伸至異物下方先將螺旋形取石器伸至異物下方( (異物和胃壁之間異物和胃壁之間),),緩慢緩慢打開取石器后打開取石器后, ,將取石器前端頂住胃壁將取石器前端頂住胃壁, ,使其變形后使其變形后, ,螺旋螺旋鋼絲與鋼絲之間的空隙增大鋼絲與鋼絲之間的空隙增大, ,依靠重力作用和旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡將依靠重力作用和旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡將異物套住后收緊取出。異物套住后收緊取出。 3.3.長條形異

10、物如鑰匙、湯勺、鐵釘、筆等長條形異物如鑰匙、湯勺、鐵釘、筆等, ,此類異物套取的此類異物套取的位置要盡可能接近其一端位置要盡可能接近其一端( (光滑端及頭大端優(yōu)先光滑端及頭大端優(yōu)先),),否則通過否則通過賁門及咽喉部會(huì)有困難。根據(jù)各自的特點(diǎn)可選用圈套器、異賁門及咽喉部會(huì)有困難。根據(jù)各自的特點(diǎn)可選用圈套器、異物鉗、鼠齒鉗、長或短鱷魚鉗物鉗、鼠齒鉗、長或短鱷魚鉗, ,甚至在玻璃帽輔助下取出。甚至在玻璃帽輔助下取出。以取鐵釘為例以取鐵釘為例, ,可將圈套器套住鐵釘?shù)念^端可將圈套器套住鐵釘?shù)念^端, ,但助手不能完全但助手不能完全收緊圈套器收緊圈套器, ,這樣會(huì)使鐵釘與胃鏡呈接近直角這樣會(huì)使鐵釘與胃鏡呈

11、接近直角, ,造成賁門和食造成賁門和食管的損傷。助手可以收圈套器至圈套鋼絲小于鐵釘頭端管的損傷。助手可以收圈套器至圈套鋼絲小于鐵釘頭端, ,這這樣鐵釘不會(huì)脫落樣鐵釘不會(huì)脫落, ,而自由度也夠大而自由度也夠大, ,通過賁門時(shí)通過賁門時(shí), ,在重力作用在重力作用下下, ,鐵釘與胃鏡基本在一直線上鐵釘與胃鏡基本在一直線上, ,損傷也就最少了。如果有尖損傷也就最少了。如果有尖端、異物較粗大等端、異物較粗大等, ,可在玻璃帽輔可在玻璃帽輔助下操作助下操作。 4.4.銳利異物如張開的別針、縫針、刀片等異物。如果條件允銳利異物如張開的別針、縫針、刀片等異物。如果條件允許下建議可先行胃鏡檢查許下建議可先行胃鏡

12、檢查, ,確認(rèn)異物位置和形狀之后確認(rèn)異物位置和形狀之后, ,在玻璃在玻璃帽輔助下行異物取出術(shù)。這樣可將異物部分或全部拉入玻璃帽輔助下行異物取出術(shù)。這樣可將異物部分或全部拉入玻璃帽內(nèi)帽內(nèi), ,在退鏡過程中玻璃帽圖在退鏡過程中玻璃帽圖16-716-7手機(jī)筆可起到擴(kuò)張和支撐手機(jī)筆可起到擴(kuò)張和支撐食管作用食管作用, ,最大程度上減少和避免異物的尖端及銳利邊緣對(duì)最大程度上減少和避免異物的尖端及銳利邊緣對(duì)賁門、食管和咽喉部的損傷賁門、食管和咽喉部的損傷, ,減少異物與食管的摩擦從而降減少異物與食管的摩擦從而降低對(duì)異物鉗或圈套器的牽拉。值得一提的是低對(duì)異物鉗或圈套器的牽拉。值得一提的是, ,目前市面上的目前

13、市面上的玻璃帽直徑有玻璃帽直徑有11.8cm11.8cm不等不等, ,在帶玻璃帽的情況下在帶玻璃帽的情況下, ,進(jìn)咽喉部進(jìn)咽喉部較困難較困難, ,尤其在兒童胃鏡操作中尤其在兒童胃鏡操作中, ,需要非常熟練的操作人員進(jìn)需要非常熟練的操作人員進(jìn)行行, ,以避免對(duì)咽喉部的損傷或由于在咽喉部滯留時(shí)間過長引以避免對(duì)咽喉部的損傷或由于在咽喉部滯留時(shí)間過長引起的血氧飽和度下降。如果是張開的別針起的血氧飽和度下降。如果是張開的別針, ,可以在胃腔內(nèi)調(diào)可以在胃腔內(nèi)調(diào)整別針位置整別針位置, ,使開口向下使開口向下, ,用異物鉗夾住別針用異物鉗夾住別針V V形的尖端取出。形的尖端取出。 ( (1)1)嚴(yán)格掌握異物取

14、出術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。嚴(yán)格掌握異物取出術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。(2)(2)條件允許下條件允許下, ,兒童宜在麻醉下進(jìn)行。兒童宜在麻醉下進(jìn)行。(3)(3)術(shù)前完善各項(xiàng)檢查術(shù)前完善各項(xiàng)檢查, ,評(píng)估患者耐受能力評(píng)估患者耐受能力, ,了解異物性質(zhì)、形狀、大小、了解異物性質(zhì)、形狀、大小、滯留部位等滯留部位等, ,選擇合適的器械。選擇合適的器械。(4)(4)退鏡帶出異物時(shí)退鏡帶出異物時(shí), ,盡量將異物靠近胃鏡頭端盡量將異物靠近胃鏡頭端, ,不留間隙不留間隙, ,否則可能發(fā)生否則可能發(fā)生異物與胃鏡異物與胃鏡“脫節(jié)脫節(jié)”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。(5)(5)異物取出后復(fù)查胃鏡異物取出后復(fù)查胃鏡, ,了解食管、賁門等處的損傷情

15、況了解食管、賁門等處的損傷情況, ,必要時(shí)行止血必要時(shí)行止血治療。可能造成穿孔的尖銳異物取出后治療?？赡茉斐纱┛椎募怃J異物取出后, ,建議行建議行CTCT檢查排除穿孔檢查排除穿孔。(6)(6)異物取出過程中異物取出過程中, ,尤其是異物較大或銳利時(shí)尤其是異物較大或銳利時(shí), ,如果阻力較大如果阻力較大, ,不要勉強(qiáng)不要勉強(qiáng)用胃鏡試取用胃鏡試取, ,應(yīng)行外科手術(shù)治療。應(yīng)行外科手術(shù)治療。(7)(7)有懷疑消化道黏膜損傷者有懷疑消化道黏膜損傷者, ,應(yīng)禁食、留觀或住院治療應(yīng)禁食、留觀或住院治療注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) (1)(1)消化道黏膜損傷、出血或穿孔消化道黏膜損傷、出血或穿孔: :較大而銳利異物可能會(huì)造成消化道較大而銳利異物可能會(huì)造成消化道黏膜損傷、出血甚至穿孔。有黏膜損傷、出血及小穿孔者黏膜損傷、出血甚至穿孔。有黏膜損傷、出血及小穿孔者, ,應(yīng)禁食、應(yīng)禁食、制酸及保護(hù)黏膜治療制酸及保護(hù)黏膜治療, ,同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征, ,一般在短期內(nèi)自愈。出一般在短期內(nèi)自愈。出血較多者應(yīng)行內(nèi)鏡下止血治療血較多者應(yīng)行內(nèi)鏡下止血治療, ,嚴(yán)重穿孔者應(yīng)緊急外科手術(shù)治療。嚴(yán)重穿孔者應(yīng)緊急外科手術(shù)治療。(2)(2)感染及潰瘍感染及潰瘍: :黏膜損傷后可發(fā)生急性炎癥、糜爛及潰瘍黏膜損傷后可發(fā)生急性炎癥、糜爛及潰瘍, ,胃腸道細(xì)胃腸道細(xì)菌侵入可引起化膿性炎癥菌侵入可引起化膿