腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的實施與護理

1、L/O/G/O腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的實腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的實施與護理施與護理Reference: 2002 ASPEN營養(yǎng)支持的選擇營養(yǎng)支持的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的概念：腸內(nèi)營養(yǎng)的概念：指經(jīng)胃腸道包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體指經(jīng)胃腸道包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。適應(yīng)癥適應(yīng)癥：凡有營養(yǎng)支持指征，胃腸道有功能并可利用的病人都有：凡有營養(yǎng)支持指征，胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括吞咽和咀嚼困難意識障礙或昏迷致無進食能力消化道疾病穩(wěn)定期如消化道瘺，短腸綜合癥，迷致無進食能力消化道疾病穩(wěn)

2、定期如消化道瘺，短腸綜合癥，炎癥性腸病和胰腺炎等高分解代謝狀態(tài)如嚴重感染手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥性腸病和胰腺炎等高分解代謝狀態(tài)如嚴重感染手術(shù)創(chuàng)傷及大面積灼傷病人慢性消耗性疾病如結(jié)核腫瘤等。大面積灼傷病人慢性消耗性疾病如結(jié)核腫瘤等。禁忌癥禁忌癥：腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴重：腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴重腹瀉或吸收不良休克腹瀉或吸收不良休克腸內(nèi)營養(yǎng)的生理優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的生理優(yōu)點v營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈進入肝臟營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈進入肝臟符合生理符合生理v局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復(fù)的作用局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復(fù)的作用 促進腸蠕動促進腸蠕動 增進門靜脈系統(tǒng)的血流增進門靜脈系統(tǒng)的血流 促進釋放胃腸道激素

3、促進釋放胃腸道激素 保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位v減少腸道炎性介質(zhì)的合成減少腸道炎性介質(zhì)的合成營養(yǎng)全面營養(yǎng)全面易于消化吸收易于消化吸收抗原性弱、方法簡便抗原性弱、方法簡便價格低價格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全安全腸內(nèi)營養(yǎng)的其他優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的其他優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 鼻胃管鼻胃管 鼻空腸管鼻空腸管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEGPEG） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJPEJ） 術(shù)中胃術(shù)中胃/ /空腸造口空腸造口 腸瘺口置管腸瘺口置管腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式 一一次次性性輸輸注注腸

4、內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式 重重力力滴滴注注腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式 持持續(xù)續(xù)經(jīng)經(jīng)泵泵輸輸注注腹瀉的原因：與營養(yǎng)液相關(guān)的因素腹瀉的原因：與營養(yǎng)液相關(guān)的因素營養(yǎng)液輸注的速度和量營養(yǎng)液輸注的速度和量 營養(yǎng)液輸注的溫度營養(yǎng)液輸注的溫度 營養(yǎng)液的滲透壓營養(yǎng)液的滲透壓 營養(yǎng)液變質(zhì)或污染營養(yǎng)液變質(zhì)或污染 營養(yǎng)液的成分營養(yǎng)液的成分 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代代謝謝并并發(fā)發(fā)癥癥感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥機械并發(fā)癥機械并發(fā)癥精精神神心心理理并并發(fā)發(fā)癥癥胃腸方面的并發(fā)癥胃腸方面的并發(fā)癥腹瀉腹瀉v腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥v發(fā)生率高達發(fā)生率高達62%62%v嚴重腹

5、瀉能導(dǎo)致嚴重的水電紊亂嚴重腹瀉能導(dǎo)致嚴重的水電紊亂腹瀉的原因：與藥物治療相關(guān)的因素腹瀉的原因：與藥物治療相關(guān)的因素 抗生素抗生素 ：菌群失調(diào)：菌群失調(diào)胃動力藥胃動力藥 ：胃腸蠕動過快，水分吸收障礙：胃腸蠕動過快，水分吸收障礙硫糖鋁硫糖鋁 ：含有山梨醇：含有山梨醇, 可導(dǎo)致滲透性腹瀉可導(dǎo)致滲透性腹瀉 鉀制劑：鉀制劑：10%氯化鉀，枸櫞酸鉀氯化鉀，枸櫞酸鉀 腹瀉的原因：與病人相關(guān)的因素腹瀉的原因：與病人相關(guān)的因素降低降低 腹瀉腹瀉糖尿病糖尿病甲狀腺疾病甲狀腺疾病炎性腸道疾病炎性腸道疾病腹瀉處理推薦意見腹瀉處理推薦意見腸內(nèi)營養(yǎng)過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液恒腸內(nèi)營養(yǎng)過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液

6、恒定溫度定溫度盡量避免食物中含短鏈碳水化合物盡量避免食物中含短鏈碳水化合物腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生時，盡早查明原因，盡早治療，并加強腹瀉發(fā)生時，盡早查明原因，盡早治療，并加強皮膚護理皮膚護理腹瀉處理推薦意見腹瀉處理推薦意見遵循濃度由低到高，容量從少到多，速度由慢到遵循濃度由低到高，容量從少到多，速度由慢到快快在配置使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，注意無菌操作，現(xiàn)在配置使用腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，注意無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用配現(xiàn)用推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以降低腹瀉發(fā)推薦使用含纖

7、維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以降低腹瀉發(fā)生生推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑胃腸方面的并發(fā)癥胃腸方面的并發(fā)癥便秘便秘便秘的原因便秘的原因l 長期臥床，腸蠕動減慢長期臥床，腸蠕動減慢l 床上排便習慣改變床上排便習慣改變l 無力排便無力排便l 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維少l 低鉀導(dǎo)致腸麻痹低鉀導(dǎo)致腸麻痹便秘的預(yù)防便秘的預(yù)防勤翻身拍背勤翻身拍背活動四肢活動四肢腹部按摩腹部按摩無效時口服緩瀉藥無效時口服緩瀉藥無效時開塞露納肛無效時開塞露納肛加強監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡加強監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸

8、堿平衡便秘處理推薦意見便秘處理推薦意見推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)、排便量，從而達到改善便秘的以增加排便次數(shù)、排便量，從而達到改善便秘的效果效果術(shù)后病人或危重病人盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以緩術(shù)后病人或危重病人盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以緩解便秘解便秘推薦攝入充足的水分及保持一定的運動量，保證推薦攝入充足的水分及保持一定的運動量，保證腸道供血，促進腸蠕動，改善便秘腸道供血，促進腸蠕動，改善便秘機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞 原因 管徑較細管徑較細 置管時間長置管時間長 營養(yǎng)液粘稠營養(yǎng)液粘稠 管飼后未及時沖洗管飼后未及時

9、沖洗 經(jīng)管給藥未碾碎經(jīng)管給藥未碾碎 堵管的處理堵管的處理|溫開水壓力沖洗溫開水壓力沖洗|5%5%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗碳酸氫鈉反復(fù)沖洗|尿激酶溶液沖洗尿激酶溶液沖洗|重新置管重新置管在每次喂養(yǎng)前在每次喂養(yǎng)前后均要用后均要用30-5030-50毫升的溫水或毫升的溫水或鹽水沖洗管道鹽水沖洗管道堵管的堵管的預(yù)防預(yù)防持續(xù)滴注持續(xù)滴注時每時每4 4小時小時沖管一次沖管一次. 感染方面的并發(fā)癥感染方面的并發(fā)癥誤吸誤吸誤吸的原因誤吸的原因胃腸排空延遲導(dǎo)致胃潴留胃腸排空延遲導(dǎo)致胃潴留賁門括約肌功能減弱致賁門閉鎖不全導(dǎo)致返流賁門括約肌功能減弱致賁門閉鎖不全導(dǎo)致返流人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽，增加腹壓人工氣道吸痰時，

10、刺激病人咳嗽，增加腹壓返流液未及時吸出可致誤吸返流液未及時吸出可致誤吸誤吸的預(yù)防及處理誤吸的預(yù)防及處理妥善固定喂養(yǎng)管妥善固定喂養(yǎng)管避免鼻胃管移位至食管而導(dǎo)致誤吸避免鼻胃管移位至食管而導(dǎo)致誤吸取合適的體位取合適的體位：伴有意識障礙胃排空遲緩經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管：伴有意識障礙胃排空遲緩經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液的病人應(yīng)取半臥位，以防營養(yǎng)液反流和誤吸。經(jīng)鼻腸輸注營養(yǎng)液的病人應(yīng)取半臥位，以防營養(yǎng)液反流和誤吸。經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。管或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。及時估計胃內(nèi)殘留量：及時估計胃內(nèi)殘留量：在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間（每間在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間（每間隔小時）抽吸并

11、估計胃內(nèi)殘留量，若殘留量每次大于隔小時）抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，若殘留量每次大于，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時加用胃動力藥物，以防，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起反流而致誤吸。胃潴留引起反流而致誤吸。加強觀察：加強觀察：若病人突然出現(xiàn)嗆咳呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰若病人突然出現(xiàn)嗆咳呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應(yīng)疑有胃養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)鼓勵和刺激病人咳嗽，液，應(yīng)疑有胃養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)鼓勵和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物。以排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物。）（1 1）水和電解質(zhì)平衡紊亂）水和電解質(zhì)

12、平衡紊亂 （2 2）高血糖）高血糖 營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率營養(yǎng)液滲透壓高可引起高血糖，其發(fā)生率可達可達10%10%30%30%（3 3）維生素缺乏）維生素缺乏 營養(yǎng)制劑配方中維生素營養(yǎng)制劑配方中維生素K K一般含量較低一般含量較低或缺乏，腸內(nèi)營養(yǎng)時間長則易維生素或缺乏，腸內(nèi)營養(yǎng)時間長則易維生素K K缺乏，致凝血酶原缺乏，致凝血酶原時間延長。生物素缺乏可引起皮炎、肌痛、厭食等。時間延長。生物素缺乏可引起皮炎、肌痛、厭食等。（4 4）必需脂肪酸缺乏）必需脂肪酸缺乏 長期應(yīng)用含脂肪少的營養(yǎng)液易發(fā)長期應(yīng)用含脂肪少的營養(yǎng)液易發(fā)生必需脂肪酸缺乏生必需脂肪酸缺乏 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)

13、的護理腸內(nèi)營養(yǎng)的護理嚴格記錄腸內(nèi)營養(yǎng)劑名稱、濃度、滴注速度。嚴格記錄腸內(nèi)營養(yǎng)劑名稱、濃度、滴注速度。喂養(yǎng)前應(yīng)先確定管端位置，胃內(nèi)喂養(yǎng)以吸出胃內(nèi)容物證喂養(yǎng)前應(yīng)先確定管端位置，胃內(nèi)喂養(yǎng)以吸出胃內(nèi)容物證實，如胃內(nèi)無內(nèi)容物或管端在十二指腸或空腸，則依靠實，如胃內(nèi)無內(nèi)容物或管端在十二指腸或空腸，則依靠X X線片證實。線片證實。鼻胃管或鼻腸管放置鼻胃管或鼻腸管放置4-64-6周后通常應(yīng)更換至另一鼻孔。周后通常應(yīng)更換至另一鼻孔。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理腸內(nèi)營養(yǎng)的護理胃內(nèi)喂養(yǎng)時，床頭要抬高胃內(nèi)喂養(yǎng)時，床頭要抬高30-4530-45，以免反流誤，以免反流誤 吸。吸。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始階段，每隔胃內(nèi)喂養(yǎng)開始階段，每隔3 34h4

14、h檢查胃殘留物，其檢查胃殘留物，其 量不應(yīng)大于前量不應(yīng)大于前1 1小時輸注量的小時輸注量的2 2倍。營養(yǎng)液成分恒定倍。營養(yǎng)液成分恒定 后，每日檢查胃殘留物后，每日檢查胃殘留物1 1次，其量應(yīng)小于次，其量應(yīng)小于150ml150ml，如，如 殘留物過多，應(yīng)降低滴速或停止輸注數(shù)小時殘留物過多，應(yīng)降低滴速或停止輸注數(shù)小時。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理腸內(nèi)營養(yǎng)的護理每每24h24h更換輸液管和輸液袋。更換輸液管和輸液袋。每次間歇輸注后或投給研碎藥物后，應(yīng)以每次間歇輸注后或投給研碎藥物后，應(yīng)以20ml20ml左右溫左右溫水沖洗，保持喂養(yǎng)管通暢。水沖洗，保持喂養(yǎng)管通暢。監(jiān)測生化指標監(jiān)測生化指標腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的概

15、念：腸外營養(yǎng)的概念：指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。當病指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時稱為全胃腸外營養(yǎng)。人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時稱為全胃腸外營養(yǎng)。適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：當外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分利用時可考慮腸外當外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分利用時可考慮腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良胃腸功能障礙因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良胃腸功能障礙因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食高分解代謝狀態(tài)如嚴重感染灼傷創(chuàng)傷或大手術(shù)前后抗腫瘤道攝食高分解代謝狀態(tài)如嚴重感染灼傷創(chuàng)傷或大手術(shù)前后抗腫瘤治療期間不能正常飲食者。治療期間不能

16、正常飲食者。禁忌癥：禁忌癥：嚴重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)出凝血功能障礙休克嚴重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)出凝血功能障礙休克全營養(yǎng)混合液：全營養(yǎng)混合液：即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌環(huán)境（層流室和即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)在無菌環(huán)境（層流室和層流臺）中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋再輸入。強調(diào)同層流臺）中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋再輸入。強調(diào)同時提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和有效利用即：以較佳的熱氮比和多種營時提供完全的營養(yǎng)物質(zhì)和有效利用即：以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果簡化輸液過程節(jié)省護理時間養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果簡化輸液過程節(jié)省護理時間降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率減少污染機會。降

17、低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率減少污染機會。單瓶：單瓶：由于各營養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營養(yǎng)素的有效利用。由于各營養(yǎng)素非同步輸入，不利于所供營養(yǎng)素的有效利用。若單瓶輸注高滲性葡萄糖或脂肪乳劑可因單位時間內(nèi)進入人體的葡若單瓶輸注高滲性葡萄糖或脂肪乳劑可因單位時間內(nèi)進入人體的葡萄糖或脂肪酸量較多而增加代謝負荷甚至并發(fā)與之相關(guān)的代謝性并萄糖或脂肪酸量較多而增加代謝負荷甚至并發(fā)與之相關(guān)的代謝性并發(fā)癥如高糖或高脂血癥。發(fā)癥如高糖或高脂血癥。在工作中較側(cè)重考慮藥物在混合過程中，依據(jù)藥物的物理、化學(xué)性質(zhì)，盡量避免藥物間的相互作用，不發(fā)生藥物色澤的改變和減少微粒的產(chǎn)生，維持藥物的體外穩(wěn)定性，使藥物充分發(fā)揮其治療作用

18、。同時兼顧在潔凈條件下的無菌操作，減少藥液污染細菌的機會。如某處方：20%脂肪乳注射液200 ml,10%葡萄糖注射液500 ml，50%葡萄糖注射液200 ml，復(fù)方氨基酸注射液750 ml，10%氯化鈉注射液40 ml，10%氯化鈉鉀注射液40 ml，維生素C注射液3 g，維生素B6注射液0.2 g，胰島素36 U。配置配置TPN時，應(yīng)將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量時，應(yīng)將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，將葡萄糖與氨基酸充分混合后，再與脂肪乳混合配成元素加入葡萄糖或氨基酸中，將葡萄糖與氨基酸充分混合后，再與脂肪乳

19、混合配成全合一溶液。全合一溶液。 需要注意的是導(dǎo)入脂肪乳前要看一下3 L靜脈營養(yǎng)袋中液體有無渾濁、變色現(xiàn)象，若無再導(dǎo)入脂肪乳。v 1 操作準備工作 把需要使用的一次性使用注射器、剪刀、鑷子先放在凈化臺上，再開啟紫外線燈、空氣凈化器至少0.5 h，這樣在消毒配制間的同時，用具也得到了消毒。藥品容器外表藥品容器外表面和操作臺先用濕布擦拭潔凈，然后用面和操作臺先用濕布擦拭潔凈，然后用75%酒精擦拭消毒。酒精擦拭消毒。2 減少容器對藥物的吸附減少容器對藥物的吸附 胰島素可被玻璃容器、塑料容器、管道所吸附。為了減少吸附，使胰島素充分發(fā)揮作用，配置操作中采用的方法是：先把所需量的胰島素加入到10%葡萄糖注射液中，導(dǎo)入3 L袋中，然后用此空瓶盛裝50%葡萄糖注射液，將藥液均勻接觸器壁，起到將吸附在瓶壁上的胰