希氏束電圖及電生理學檢查

1、希氏束電圖及電生理學檢查是心電生理研究中的常用方法，在上述心腔內(nèi)電圖記錄的 基礎上，在患者自身竇性 心律或心臟調(diào)搏的基礎上進行心房 或心室的加速起搏法，或程序輸入一個或多個期前刺激法觀 察心臟電活動變化。（1）常用的刺激器：目前一般都使用多功能程序 控制刺 激儀，它是一臺電池供電的程控 脈沖發(fā)生器,可發(fā)出按程序 編制3個脈沖，即Si、S2、S3。其中Si作為心臟調(diào)搏的基礎 刺激，可以連續(xù)、定時、定數(shù)三種方式發(fā)放。S2為第1個期前刺激脈沖，它可以與前一個基礎刺激 Si或前一個自身心動 （P波或QRS波）同步發(fā)放，而其聯(lián)律（S1-S2或P-S2）可 以程控，亦可令其自動正反掃描。S3是第2期前刺激

2、脈沖， 它與前一個刺激脈沖S2的聯(lián)律時間亦可程控調(diào)節(jié)，刺激發(fā)放 矩形脈沖，輸出脈沖寬度應為1.52ms,其電流強度為起搏 閾值的2倍。（2）常用程序刺激方法：程序刺激技術有二種基本方式：分級加速起搏（心房或心室）：開始起搏頻率略高于基 礎心率,然后每級遞增10次，每次刺激3060秒。間隔1 2分鐘，直至所要觀察的現(xiàn)象如最長的竇房結恢復時間或有效 不應期出現(xiàn)止。本法適用于：竇房結恢復時間測定；房室或旁道有效 不應期測定；房室雙徑路的檢測；預激綜合征和旁道的 研究等。程控期前刺激（心房或心室）：是常用的電生理刺激法， 一般都是在8次基本起搏（S1）心動后或正常竇性心動后給1 次期前刺激（S2） ,

3、 S1刺激頻率比基礎心率快510次/min , 然后期前刺激S2按每隔510ms逐次縮短（反掃描），也可 以每510ms的時間逐漸遲刺激（正掃描），必要時于 S2 刺激后增力口 S3、 S4刺激。本法適用于：房室結和旁道不應期測定；診斷預激綜 合征和房窄結雙徑路；誘發(fā)和中止 陣發(fā)性室上性心動過速 或室性心動過速。7.3 3.希氏束電圖的命名及正常參考值測定體喪心電圖和希氏束圖可確定下列三種問期（圖3）（1） P-A間期：是指從體表心電圖P波起點至心房內(nèi)A 波起點的時間，反映從竇房結發(fā)出沖到右心房下部的時間， 正常參考值2545ms。（2）A-H問期：反映心房（A）下部開始除極至希氏束（H） 開

4、始除極，即來自心房的除極波通過房室結到達希氏束的時 限，正常人A-H間期在60130ms。通常A-H間期隨個體情 況而異，一般規(guī)律迷走亢進時可使 A-H間期延長，交感神經(jīng) 者正時可導致A-H問期縮短。（3） H-V間期：是由H波起始體表心電圖R波起點的距 離，代表下傳除極波通過希氏束主干至 心肌開始除極的時間。 正常參考值為3560ms。至于希氏束本身電波可呈雙向或三 向波形，時限為1520ms。7.4 4.臨床應用及評價（1）竇房結功能的檢查：竇房結有二種功能：其一是 自律性；另一是傳導。沖動通 過竇房交界處傳布到鄰近心房 組織，應用電生理的技術可估 計竇房結的自律性和傳導性，通過心房程序電

5、刺激，同時記 錄心房內(nèi)電活動，結合體表心電圖分析可確定二種不同的參 數(shù)；竇房結恢復時間和竇房傳導時間。竇房結恢復時間測定法：將導管電極插入右心房，用高 于患者自身的竇房結頻率支刺激右心房上部，然后逐漸增加 刺激頻率（90180次/min ）。起搏時間為連續(xù)3060秒后 驟然停止。觀察超速 抑制后P波恢復時間,即以最后一次人 工起搏的P波起至第1個恢復后的自身竇性P波的時間為竇 房結恢復時間，正常人在1500ms之內(nèi)。凡超出此 數(shù)值者應 為竇房結自律性功能不正常（圖4） o竇房結傳導時間測定法：目前國內(nèi)常用的方法為Narula 連續(xù)刺激法該方法是用比基本竇性心律快 810次的Si連續(xù) 刺激810

6、次后，停止Si刺激，測量自Si至出現(xiàn)第1個竇 性P波之間的問期（Si-P間期）減去基礎竇性心律P-P間期 后除以2。公式為：竇房傳導時間（SACT）正常參考值應小于120ms。如 SACT大于120ms為延長；SACT大于200ms為明顯延長， 表示T細胞有纖維化;傳導延緩。（2）鑒別房室傳導阻滯發(fā)生的部位：能確定傳導延緩或 阻滯的正確部位，以指導、制定治療方案。I度房室傳導阻滯：可鑒別其發(fā)生部位。如阻滯位于房 室結者，A-H間期延長；位于房性者，P-A延長；位于房室束 者，H波間期延長或分離為兩部分;位于希氏束主干以下者， H-V延長（圖5）。以上情況心電圖僅示 P-R間期延長，而 無法確定

7、其發(fā)生的部位。R度房室傳導阻滯：文氏型者阻滯部位多發(fā)生于房室結， 出現(xiàn)A-H間期延長及最后A波后的H波脫漏；莫氏R型者阻 滯部位多發(fā)生于房室束-心肌傳導纖維系統(tǒng)，具表現(xiàn)為H波后 間斷出現(xiàn)V波脫漏（圖6）,而A-H及傳導的H-V間期正常。田度房室傳導阻滯：可發(fā)生于房室結及其以下的任何部 位。根據(jù)A-H、H-V問期的改變，以確定病變的部位。完全性 阻滯發(fā)生于房室結者，希氏束電圖可見有 A波與H波無關， 而H-V問期正常（圖7）。在希氏束主干以下阻滯時，通常 QRS波寬大畸形。心房 A波之后有H波逸搏室性波V之前無H波（圖8）。止匕外，同時發(fā)生二種以上阻滯時，心電圖往往無法確診， 而HBE可根據(jù)各間

8、期改變的特征，而得到確診。（3）能早期發(fā)現(xiàn)隱性房室傳導阻滯：在有隱性房室阻滯 者，當應用心房調(diào)搏法增快心率時，若出現(xiàn) A-H延長伴A波 后的H波間斷脫漏，提示房室結功能紊亂；若出現(xiàn) H-V延長 伴H波后的V波間斷脫漏者，則提示房室束-心肌傳導纖維系 統(tǒng)有病變；而正常人僅出現(xiàn) A-H延長，不伴脫漏現(xiàn)象。（4）室上速伴差異傳導和室性心動過速的鑒別診斷：室 性心動過速的全部心電圖改變有時與室上性心動過速為伴差 異傳導是捫似的。例如室性心動過速可為快速、規(guī)則的、QRS 波寬超過0.12秒，這不能與室上性心動過速伴差異傳導鑒別。 通過心內(nèi)希氏束圖記錄 可差別室上件心動時諫伴差異傳導與 窒性心律失常。如果

9、異位節(jié)律的 V波前有H波，系起源于室 上性者；若V波前無H波，乃起源于室性者（圖9）。所以， 根據(jù)HBE和QRS波關系可立即作出室上性心動過速的診斷。（5）房室結雙徑路折返性心動過速：具發(fā)生機制與房室 結內(nèi)存在二條傳導徑路有關。房室結雙徑路指動通過房室 結時可循二個徑路：一為傳導速度慢但不應期短，稱 a徑路 或慢徑路；另一為傳導速度快，但不應期長的路徑，稱 B徑 路或快徑路（圖10）。房室結雙徑路電生理的標準，即隨S1-S2 間期不斷縮短，A-H間期遞增，直至臨界頻率范圍，出現(xiàn)A-H 跳躍現(xiàn)象。跳躍值大于50ms,說明房室結內(nèi)由快（B）徑前 傳，突變?yōu)槁╝）徑前向傳導。如此時快徑路的不應期剛

10、好 結束，激動便可由快徑路 逆?zhèn)饕鹫鄯敌苑啃圆珓硬ǎ暨B 續(xù)折返則引起 房室結折返性心動過速。（6）鑒別不同類型的預激綜合征：預激綜合征患者的希氏束圖類型： 有特征表現(xiàn)，若應用 心房調(diào)搏法增快心率，則A-H-V問期隨心率增快而逐漸延長。 因此，借助于A-H及H-V間期改變的不同，可進一步鑒別類 型（圖11）。A.沒有旁道的正常傳導途徑。P-R正常，QRS波正常。 A-H、H-V、V波均正常。當心房調(diào)搏時，A-H隨心率的增加 而延長，H-V和QRS固定不變。B.房室束（Kent'束）。連接于心房肌和心室肌，傳導同 時通過正常傳導系統(tǒng)和房室束旁道而產(chǎn)生心室預激波，A-H問期不變，但由于預

11、激緣故，H-V縮短，甚至H波重疊于V 波中或在V波之后。C.Mahaim束。連接希氏束和心室，A-H間期正常，H-V 間期縮短，QRS波有預激波。當心房起搏時,A-H隨心率的 增加而延長，QRS波隨心率的增加而變寬。D.James束。連接心房肌和希氏束，激動通過旁道下傳至 希氏束，A-H縮短，但心室激動順序正常，故 QRS波正常。 當心房起搏時A-H、H-V和QRS亦固定不變。E.James束和Mahaim束同時存在。其心內(nèi)電圖特征， A-H問期和H-V間期均縮短。當心房起搏時A-H、H-V和QRS 亦固定不變。特點A.正常時傳導快徑路下傳。B.快徑路發(fā)生單向阻滯，激動經(jīng)慢徑路下傳，P-R延長

12、，如快徑路脫離不應期，則可逆向至心房，稱心房回聲波。C.由慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)?，連續(xù)折返，則形成折返性 心動過速。（7）室性心動過速的電生理特征HBE和程序刺激為臨床診斷室性心動過速的唯一可靠方 法。正常希氏束電激動在心室除極起始前的 3560ms,若V 波前無H波，可作出室性心動過速的診斷。業(yè)已證明用程序 刺激心臟可鑒別室性心動過速的二個基本機制：折返性和自 律性。如果用單個或多個期前刺激或用快速起搏能重復引起 和終止室性心動過速，則極可能屬折返機制(圖 12)。典型 的自律性心律是由于第4位相除極增強引起；所以，程序刺 激對此種機制引起的室性心動過速既不能誘發(fā)也不能中止。 在臨床上誘發(fā)室性心動過速目的是：(1)鑒別室性心動過速和室上性心動過速伴差異傳導。(2)估計暈厥的原因，對有暈厥發(fā)作而疑有室性心動過 速的患者，在其他監(jiān)測無法