主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤教學(xué)小講座課件

1、關(guān)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤教學(xué)小講座現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁(yè)，共31頁(yè)病情簡(jiǎn)介 5床 胡uu 男 64歲 ，于11月7日15:40分入院。約2小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛、出汗、無(wú)惡心、嘔吐，休息后可緩解。后來(lái)又出現(xiàn)劇烈胸痛，有左肩痛、大汗、全身濕冷，休息不能緩解，直接入ICU科，神清、精神萎、急性痛苦病容、自主體位，雙瞳孔等大等圓直徑約2mm大小，光反射遲鈍，心率：98次/分，Bp：100/80mmHg，R：27次/分，T：36.7 。 心電圖：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁(yè)，共31頁(yè)動(dòng)脈結(jié)構(gòu) 大動(dòng)脈又稱彈性動(dòng)脈，如主動(dòng)脈等。由內(nèi)膜、中膜、外膜組成。內(nèi)膜由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈性膜組成，

2、內(nèi)彈性膜與中膜的彈性膜相連續(xù)；中膜：最厚，主要由4070層有孔的彈性膜構(gòu)成，故又稱彈性動(dòng)脈。在彈性膜之間還有平滑肌及少量膠原纖維和彈性纖維；外膜較薄，由結(jié)締組織構(gòu)成，其中有營(yíng)養(yǎng)血管、淋巴管、神經(jīng)等。外彈性膜與中彈性膜相連，故分界不清。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁(yè)，共31頁(yè)急性主動(dòng)脈夾層為突發(fā)事件，血流通過(guò)內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁，與中膜的夾層形成一個(gè)假性通道。概述：概述：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁(yè)，共31頁(yè)發(fā)病率： 約3/4以上的病人年齡大于40歲。 50-70歲的夾層，男性發(fā)病率為同齡女性的2-3倍，有家族傾向者（馬凡綜合征、其他結(jié)締組織病或先天性疾病如二葉主動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈縮窄）； 40歲以下者，男女發(fā)病率相

3、等；1/2女性的夾層發(fā)生在妊辰期?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁(yè)，共31頁(yè)分型分型： 最常用的分型為DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型： 型：占70%，累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓橫部及降主動(dòng)脈； 型：占5%，僅累及升主動(dòng)脈，夾層終止于無(wú)名動(dòng)脈的近端； 型：占25%，累及胸部降主動(dòng)脈（a），通常延伸至腹主動(dòng)脈（b）。Stanford分型： A型：所有累及升主動(dòng)脈的夾層； B型：所有其他夾層、不累及升主動(dòng)脈的稱為B型?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁(yè)，共31頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁(yè)，共31頁(yè)病因病因： 累及彈力纖維和膠原的疾病主要發(fā)生在40歲以下及馬凡綜合征、其他結(jié)締組織病的患者；先天性疾病如二葉主動(dòng)脈瓣

4、、主動(dòng)脈縮窄；妊辰及其他：創(chuàng)傷、心導(dǎo)管檢查、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、體外循環(huán)的通道和其他升主動(dòng)脈的外科手術(shù)。 80%以上的患者有高血壓病史?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁(yè)，共31頁(yè)病程病程： 初期內(nèi)膜撕裂期 第二期夾層延伸期夾層最初含有薄的中膜的外層和外膜， 通常破入心包和左側(cè)胸膜腔假腔 假腔擴(kuò)大，達(dá)到動(dòng)脈瘤標(biāo)準(zhǔn)，最終可破裂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁(yè)，共31頁(yè) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性?shī)A層：發(fā)生在2周以內(nèi)； 慢性?shī)A層：超過(guò)2周以上為慢性?shī)A層。 A型：較年輕，平均年齡49歲，很少有高血壓病史（約30有），并發(fā)先天性心臟病較多； B型：平均年齡60歲，約71%有高血壓病史。 大多數(shù)患者在夾層發(fā)作前沒(méi)有特殊的運(yùn)動(dòng)；但舉重運(yùn)動(dòng)員

5、急性高血壓時(shí)可伴急性?shī)A層?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁(yè)，共31頁(yè)急性主動(dòng)脈夾層的臨床特征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁(yè)，共31頁(yè) 夾層時(shí)休克原因： 一種為低血容量性休克，血液因進(jìn)入假腔或者心包組織而使循環(huán)血容量減少；另一種為心源性休克，為急性主動(dòng)脈瓣返流、心肌梗死或心包填塞所致。 半數(shù)以上的患者到達(dá)醫(yī)院前有出汗或四肢濕冷，表現(xiàn)為休克，當(dāng)仍呈高血壓狀態(tài)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁(yè)，共31頁(yè) 體征體征： 上腹部疼痛或少尿、無(wú)尿通常表明腎動(dòng)脈受累； 一個(gè)以上的肢體脈搏可減弱或缺如，通常為左下肢； 主動(dòng)脈瓣返流的舒張期雜音提示升主動(dòng)脈受累； 動(dòng)脈阻塞不完全可聽(tīng)到收縮期雜音； 心包摩擦音表明血液進(jìn)入心包腔； 脈搏重新出現(xiàn)和麻痹

6、部位的改變提示假腔的折返或者血管間歇性地被粘膜撕裂片阻塞； 神經(jīng)系統(tǒng)體征?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁(yè)，共31頁(yè) 診斷檢查診斷檢查 1.心電圖：當(dāng)累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可發(fā)生急性缺血改變，因?yàn)閵A層通常累及右冠，下壁缺血更常見(jiàn)； 2.X片：如上縱隔增寬、主動(dòng)脈壁雙影、升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈寬度不一；心包積液或胸腔積液征象，特別是左胸； 3.螺旋CT：快速而準(zhǔn)確，使用對(duì)比增強(qiáng)時(shí)可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動(dòng)脈。 4.核磁共振：診斷夾層的敏感性和特異性接近100%，缺點(diǎn)是檢查需要時(shí)間。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁(yè)，共31頁(yè)診斷檢查診斷檢查5.超聲心動(dòng)圖： 優(yōu)點(diǎn)是床邊可操作，無(wú)創(chuàng)。 a.經(jīng)胸超聲（TTE）：升主動(dòng)脈夾層時(shí)敏感

7、性最高； b.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）：敏感性和特異性優(yōu)于TTE。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁(yè)，共31頁(yè) 鑒別診斷鑒別診斷： 急性主動(dòng)脈夾層幾乎可以誤診為所有的內(nèi)外科疾病，包括心肌梗死、腦血管意外、肺栓塞和急腹癥。 最重要的是，主動(dòng)脈夾層應(yīng)該和急性心肌梗死鑒別，因?yàn)閷?duì)夾層的病人溶栓治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁(yè)，共31頁(yè) 治療治療： 大多數(shù)A型夾層的病人需要急診外科修補(bǔ)，而沒(méi)有并發(fā)癥的B型夾層單用內(nèi)科治療往往有效，對(duì)有并發(fā)癥的B型夾層的最佳治療尚有爭(zhēng)議?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁(yè)，共31頁(yè)1.急性處理： 應(yīng)該及時(shí)到ICU進(jìn)行動(dòng)靜脈壓、尿量、心電圖監(jiān)測(cè)； 無(wú)論夾層部位，盡快開(kāi)始藥物治療； 降壓使

8、血壓調(diào)整到能滿足心、腦、腎功能的最低需要的水平，首選硝普鈉，同時(shí)常規(guī)使用阻滯劑以維持心率在65-70bpm。 病情穩(wěn)定后做好主動(dòng)脈檢查的準(zhǔn)備，同時(shí)請(qǐng)心外科會(huì)診?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁(yè)，共31頁(yè)2.藥物治療 病情穩(wěn)定，3天后可轉(zhuǎn)為口服降壓藥物。B型夾層經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)并發(fā)癥，通常在7-10天出院?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁(yè)，共31頁(yè)3.外科治療 外科治療的目的是防止患者因主動(dòng)脈破裂而死亡，重建因夾層而閉塞的動(dòng)脈血流。在升主動(dòng)脈夾層病例，第二個(gè)目標(biāo)是糾正主動(dòng)脈瓣返流?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁(yè)，共31頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁(yè)，共31頁(yè) 適應(yīng)癥： 急性A型夾層：幾乎所有的病人，急診外科手術(shù)為首選的治療。下列情況除外：年

9、齡大于85歲以及患有其他嚴(yán)重的慢性的危及生命的疾病。 急性B型夾層：對(duì)有并發(fā)癥如主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂、遠(yuǎn)端器官缺血、持續(xù)性的復(fù)發(fā)的頑固性疼痛、不能控制的高血壓或在藥物治療時(shí)病情仍在進(jìn)展的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁(yè)，共31頁(yè) 4.介入治療： 目前，降主動(dòng)脈夾層破口處的支架植入術(shù)已用于有外科適應(yīng)癥且解剖上適合放支架的患者，部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)一些B型夾層的病人，血管內(nèi)支架大多能成功；而對(duì)A型夾層病人的治療作用十分有限?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁(yè)，共31頁(yè)5.長(zhǎng)期治療 許多術(shù)后病人和幾乎所有內(nèi)科治療的患者假腔始終存在，通常導(dǎo)致并發(fā)癥和死亡。 所有急性?shī)A層存活病人終身服藥，控制血壓，理想的藥物應(yīng)該有負(fù)

10、性肌力作用及降壓作用（阻滯劑、可樂(lè)定、利血平、甲基多巴），純粹血管擴(kuò)張劑應(yīng)和阻滯劑合用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁(yè)，共31頁(yè)6.隨訪： X片：第一年，每3個(gè)月1次，后6個(gè)月1次，1年后每年1次。 主動(dòng)脈影像亦如此?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁(yè)，共31頁(yè)護(hù)理問(wèn)題P1疼痛 與血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層，形成主動(dòng)脈夾層有關(guān)；P2便秘 與患者不習(xí)慣臥床排便及長(zhǎng)期臥床休息影響腸蠕動(dòng)，飲食中的纖維含量過(guò)少，飲食減少，喝水少等因素有關(guān)；P3恐懼、焦慮 與擔(dān)心疾病是否能痊愈及愈后是否能從事病前的工作，住院費(fèi)用高有關(guān)；P4有組織灌注不良的危險(xiǎn) 與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動(dòng)脈各大分支有關(guān)；護(hù)理措施P1疼痛 與血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層，

11、形成主動(dòng)脈夾層有關(guān)；I：1）囑患者絕對(duì)臥床休息，所有的生活護(hù)理均由護(hù)理人員承擔(dān)； 2）飲食宜清淡、易消化的食物，少食多餐，避免暴飲暴食； 3）予以硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，將血壓精確控制在130/80 mmHg以下，在輸注硝普鈉途中使用輸液泵嚴(yán)格控制滴速，而且一定避光； 4）必要時(shí)使用嗎啡、杜冷丁等止痛；護(hù)理目標(biāo)：3天后疼痛完全緩解，夾層未擴(kuò)大。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁(yè)，共31頁(yè)評(píng)價(jià) P2便秘 與患者不習(xí)慣臥床排便及長(zhǎng)期臥床休息影響腸蠕動(dòng)，飲食中的纖維含量過(guò)少，飲食減少，喝水少等因素有關(guān)； I：1）向患者解釋說(shuō)明床上解便的重要性，并解除患者弄臟床單的顧慮； 2）屏風(fēng)遮擋，提供良好的排便環(huán)境； 3）囑患者每日

12、吃根香蕉，多吃一些麻油，必要時(shí)開(kāi)塞露1支納肛，向患者說(shuō)明解大便時(shí)不可用力； 4）培養(yǎng)患者每日解大便的良好習(xí)慣；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁(yè)，共31頁(yè)評(píng)價(jià) P3恐懼、焦慮 與擔(dān)心疾病是否能痊愈及愈后是否能從事病前的工作，住院費(fèi)用高有關(guān)；I：1）給患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)； 2）待病情平穩(wěn)以后，可以進(jìn)行一些活動(dòng)但避免重體力勞動(dòng)； 3）同時(shí)耐心傾聽(tīng)患者的傾訴，表示理解和同情； 4）與醫(yī)生共同探討盡量減少患者的住院費(fèi)用； 5）每日多給患者一些信息刺激，減少患者的焦慮，與家屬聯(lián)系，叫家屬多陪伴患者，與之交談； 6）護(hù)士在進(jìn)行每項(xiàng)操作時(shí)均為患者說(shuō)明其目的及注意事項(xiàng)，以免引起患者的恐懼心理；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁(yè)，共3

13、1頁(yè)評(píng)價(jià) P4有組織灌注不良的危險(xiǎn) 與夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動(dòng)脈各大分支有關(guān)；I：1）每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無(wú)組織灌注不良； 2）懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影； 3）通過(guò)觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無(wú)腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開(kāi)耳部以防引起凍傷；4）腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每12d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。 5）迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率（dp/dt），以減少對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊力，是有效遏制夾層剝離、繼續(xù)擴(kuò)展的關(guān)鍵措施；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁(yè)，共31頁(yè)出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) （1）指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；