腎性高血壓防治現(xiàn)狀治療目標(biāo)

1、 腎性高血壓的防治現(xiàn)狀腎性高血壓的防治現(xiàn)狀 藥物選擇及治療目標(biāo)藥物選擇及治療目標(biāo) 鄧菲鄧菲 主治醫(yī)師主治醫(yī)師 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院. .四川省人民醫(yī)院四川省人民醫(yī)院 腎臟內(nèi)科暨腎病研究所腎臟內(nèi)科暨腎病研究所分分類類腎血管性高血壓腎血管性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓 由各種腎實(shí)質(zhì)疾病引由各種腎實(shí)質(zhì)疾病引起的高血壓稱腎實(shí)質(zhì)性高起的高血壓稱腎實(shí)質(zhì)性高血壓，其發(fā)病率在繼發(fā)性血壓，其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位。高血壓中占第一位。 由單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈由單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈的主干或其分支狹窄性病的主干或其分支狹窄性病變，導(dǎo)致腎臟缺血引起的變，導(dǎo)致腎臟缺血引起的高血壓。高血壓。由腎實(shí)質(zhì)和由腎

2、實(shí)質(zhì)和( (或或) )腎血管病變引起的高血壓稱為腎血管病變引起的高血壓稱為腎性高血壓腎性高血壓。腎性高血壓的定義MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：研究：1996年美國對(duì)年美國對(duì)1795例慢性腎疾病高血壓的發(fā)生流行病學(xué)調(diào)查例慢性腎疾病高血壓的發(fā)生流行病學(xué)調(diào)查lCRF的黑人人群中，高血壓發(fā)病率為的黑人人群中，高血壓發(fā)病率為93%；lCRF的白人人群中，高血壓發(fā)病率為的白人人群中，高血壓發(fā)病率為81%；l由腎小球疾病引起的由腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為人群中，高血壓發(fā)病率為85%；l由小管間質(zhì)性疾病引起的由小管間質(zhì)性疾病引起的

3、CRF人群，高血壓發(fā)病率人群，高血壓發(fā)病率63%；lGFR5080ml/min/1.73m2 CRF的人群，高血壓發(fā)病率為的人群，高血壓發(fā)病率為65%；lGFR1020ml/min/1.73m2CRF的人群，高血壓發(fā)病率為的人群，高血壓發(fā)病率為90%；腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查Complications of CKD:prevalence increases by stageSource:National Institutes of Health,National Kidney Disease Education Project(NKDEP),2003慢性腎臟病慢性腎臟病

4、(CKD)(CKD)是全球范圍內(nèi)普遍存在的疾病，是全球范圍內(nèi)普遍存在的疾病，正在日益成為全世界的公共衛(wèi)生問題。正在日益成為全世界的公共衛(wèi)生問題。 美國和澳大利亞美國和澳大利亞:成人成人CKD的患病率的患病率11% 美國：慢性腎衰竭患病率為美國：慢性腎衰竭患病率為7.6% 中國：部分城市不全統(tǒng)計(jì)報(bào)告中國：部分城市不全統(tǒng)計(jì)報(bào)告CKD患病率患病率8-10% 2型糖尿病患者型糖尿病患者CKD發(fā)生率發(fā)生率63.9%K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血壓的高血壓的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病

5、(CKD)(CKD)進(jìn)展歷程進(jìn)展歷程 15015012012090906060303015150 0GFRGFRml/min/1.73mml/min/1.73m2 2微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿慢性腎病慢性腎病(CKD)(CKD)特點(diǎn)特點(diǎn): : 進(jìn)行性進(jìn)展進(jìn)行性進(jìn)展第第1 1階段階段高灌注高灌注第第2 2階段階段腎功能輕度腎功能輕度 第第5 5階段階段ESRDESRDESRD：終末期腎病，既需要血透或腎移植：終末期腎病，既需要血透或腎移植第第3 3階段階段腎功能中度腎功能中度 第第4 4階段階段腎功能重度腎功能重度 Segura J,et al. Kidney Intern

6、 2004; 92（Suppl）: S45-S49心血管和心血管和腎臟危險(xiǎn)腎臟危險(xiǎn)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎纖維肌發(fā)育不良纖維肌發(fā)育不良腎動(dòng)脈血栓或栓塞腎動(dòng)脈血栓或栓塞結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生腎動(dòng)脈內(nèi)膜纖維增生腎血管性高血壓腎血管性高血壓 美國國立心臟病研究所報(bào)道以美國國立心臟病研究所報(bào)道以腎動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化最多占最多占63%63%19881988年全國腎血管性高血壓研討會(huì)分析了年全國腎血管性高血壓研討會(huì)分析了19601960例腎血管性高血壓，例腎血管性高血壓，其中大動(dòng)脈炎占其中大動(dòng)脈炎占55.46%55.46%，動(dòng)脈粥樣硬化占，動(dòng)脈粥

7、樣硬化占11.94%11.94%，纖維肌性發(fā)育不，纖維肌性發(fā)育不良占良占9.34%9.34%20022002年嶺南心血管雜志報(bào)道，大動(dòng)脈炎性腎動(dòng)脈狹窄仍居首位，但年嶺南心血管雜志報(bào)道，大動(dòng)脈炎性腎動(dòng)脈狹窄仍居首位，但動(dòng)脈粥樣硬化增至動(dòng)脈粥樣硬化增至22%22%隨著社會(huì)人口老齡化及介入診斷技術(shù)的提高，我國動(dòng)脈粥樣硬化性隨著社會(huì)人口老齡化及介入診斷技術(shù)的提高，我國動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率有急劇上升趨勢(shì)腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率有急劇上升趨勢(shì)研究發(fā)現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)，5050歲以上終末期腎臟病患者中歲以上終末期腎臟病患者中5%-15%5%-15%由動(dòng)脈粥樣硬化性由動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄所致腎動(dòng)脈狹窄所致

8、腎血管性高血壓的病因腎血管性高血壓的病因血壓晝夜節(jié)律異常血壓晝夜節(jié)律異常交感神經(jīng)過度興奮交感神經(jīng)過度興奮尿毒性代謝產(chǎn)物尿毒性代謝產(chǎn)物缺血性代謝產(chǎn)物缺血性代謝產(chǎn)物化學(xué)性感受器化學(xué)性感受器鈉水潴留鈉水潴留容量負(fù)荷過多容量負(fù)荷過多局部腎素局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活非對(duì)稱性二甲基精氨酸清除非對(duì)稱性二甲基精氨酸清除NO合酶受抑制合酶受抑制NO合成合成血管內(nèi)皮細(xì)胞和小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生血管內(nèi)皮細(xì)胞和小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生ET-1腎臟清除胰島素減少腎臟清除胰島素減少胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥高胰島素血癥腎小球內(nèi)腎小球內(nèi)“三高三高”腎小球硬化腎小球硬化腎小血管硬化腎小血管硬化組織缺血組織缺血腎

9、小管萎縮、間質(zhì)纖維化腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化慢性腎臟病與高血壓慢性腎臟病與高血壓 美國第美國第 3次全國健康和營養(yǎng)檢測對(duì)次全國健康和營養(yǎng)檢測對(duì) 15,600名參加者的調(diào)查表明，名參加者的調(diào)查表明，在在 GFR小于小于 60mL/ (min1.73 m 2) (CKD 35期期 )的人群當(dāng)中有的人群當(dāng)中有 50% 75%患有高血壓?；加懈哐獕?。 在在 Baltimore有關(guān)衰老的縱向研究顯示，在有關(guān)衰老的縱向研究顯示，在 1000名年齡在名年齡在 2297歲的男性志愿者中，歲的男性志愿者中，血肌酐的升高與平均血壓有顯著關(guān)系血肌酐的升高與平均血壓有顯著關(guān)系 ，年齡，年齡的增長和平均動(dòng)脈壓的升高是腎功

10、能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的增長和平均動(dòng)脈壓的升高是腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。50507575的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素 Allen RN, et al. Am J Kidney Dis, 2001, 37: 1177 - 1183.慢性腎臟病與高血壓慢性腎臟病與高血壓慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病高血壓的發(fā)病率慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病高血壓的發(fā)病率 疾疾 病病 發(fā)病率（發(fā)病率（%）局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化 60-80膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎 65-85膜性腎病膜性腎病 40-50系

11、膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎 35-40IgA腎病腎病 30-43微小病變性腎病微小病變性腎病 20-30糖尿病腎病糖尿病腎病 65-70多囊腎多囊腎 50-75腎盂腎炎腎盂腎炎 20-30間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎 351996年，年，Buckalew等的統(tǒng)計(jì)資料顯示等的統(tǒng)計(jì)資料顯示我國慢性腎小球腎炎高血壓發(fā)病率我國慢性腎小球腎炎高血壓發(fā)病率(%)(%) 病理類型病理類型 北大一院兒科北大一院兒科 1995年年 北大一院腎科北大一院腎科 1983年年南京軍區(qū)總醫(yī)院腎科南京軍區(qū)總醫(yī)院腎科 1996年年微小病變性腎病微小病變性腎病11.511.50 04.84.8局灶節(jié)段性腎小局灶節(jié)段性腎小

12、 球硬化球硬化66.766.725.225.2膜性腎病膜性腎病18.218.219.719.7毛細(xì)血管內(nèi)增生性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎腎小球腎炎50.050.0局灶增生性腎小球局灶增生性腎小球腎炎腎炎9.19.113.813.8腎小球系膜增生性腎小球系膜增生性病變病變20.620.628.728.79.19.1IgAIgA腎病腎病23.123.1包括在上一欄中包括在上一欄中14.814.8膜增生性腎小球腎膜增生性腎小球腎炎炎57.157.150.050.023.123.1我國約我國約40%40%的的IgAIgA腎病患者伴發(fā)高血壓腎病患者伴發(fā)高血壓 1987年年1月至月至1999年年12月月3

13、01醫(yī)院住院，經(jīng)腎活檢確診的醫(yī)院住院，經(jīng)腎活檢確診的IgA腎病患者腎病患者, 共共540 例，血壓標(biāo)準(zhǔn)例，血壓標(biāo)準(zhǔn)140/90 mmHg莊永澤，陳香美等，莊永澤，陳香美等，F(xiàn)J M edical Journal Vo l123, No13 2001.FJ M edical Journal Vo l123, No13 2001.43.5443.5432.0732.0701020304050男性患者男性患者患病情況患病情況女性患者女性患者患病情況患病情況總?cè)巳嚎側(cè)巳喊l(fā)病比例發(fā)病比例39.62%臨床特征臨床特征發(fā)病率（）發(fā)病率（）1型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿30501型糖尿病，大量

14、白蛋白尿型糖尿病，大量白蛋白尿65882型糖尿病，微量白蛋白尿型糖尿病，微量白蛋白尿40832型糖尿病，大量白蛋白尿型糖尿病，大量白蛋白尿7896糖尿病腎病中高血壓的發(fā)病率糖尿病腎病中高血壓的發(fā)病率27%27%的的ESRDESRD患者以高血壓首診患者以高血壓首診透析患者的首次診斷情況透析患者的首次診斷情況糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者人數(shù)患者人數(shù)Projection95% CI1984198819921996200020042

15、0080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240每千名患者發(fā)病人數(shù)每千名患者發(fā)病人數(shù)間斷透析患者中患高血壓的比例間斷透析患者中患高血壓的比例Agarwal Am J Med 2003; 115:291高血壓高血壓= BP 140/90或接受抗高血壓治療或接受抗高血壓治療高血壓高血壓= BP 150/85或接受抗高血壓治療或接受抗高血壓治療US 2003 n=253514%86%正常血壓正常血壓高血壓高血壓SGH 2004 n=9712%88%正常血壓正常血壓高血壓高血壓眼底病變更重眼底病變更重心血管并發(fā)癥更多心血管并發(fā)癥更多更易進(jìn)展成

16、惡性高血壓更易進(jìn)展成惡性高血壓預(yù)后更差預(yù)后更差與同等水平的原發(fā)性高血壓比較與同等水平的原發(fā)性高血壓比較腎腎性性高高血血壓壓高血壓在相當(dāng)程度上影響著高血壓在相當(dāng)程度上影響著CKDCKD患者心血管患者心血管事件事件( () )的發(fā)病率和致死率的發(fā)病率和致死率, ,同時(shí)也是加同時(shí)也是加速慢性腎衰竭進(jìn)展的速慢性腎衰竭進(jìn)展的最重要危險(xiǎn)因素最重要危險(xiǎn)因素對(duì)于對(duì)于CKDCKD患者來說患者來說, ,將血壓控制至將血壓控制至靶目標(biāo)值靶目標(biāo)值可以維持腎功能及減少事件的發(fā)生可以維持腎功能及減少事件的發(fā)生American Journal of kidney Disease, 2004 ,43(5): pp s14-s

17、15收縮壓的變化是決定腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵收縮壓的變化是決定腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵Bakris GL,et al.Arch Intern Med. 2003; 163: 1555-1565（RENAALRENAAL研究多因素研究多因素CoxCox模型分析）模型分析）收縮壓升高收縮壓升高10mmHgESRD或死亡危險(xiǎn)升高或死亡危險(xiǎn)升高6.7%(P=0.007)血壓降低減少腎衰事件發(fā)生血壓降低減少腎衰事件發(fā)生 SBP降低降低 腎衰事件的降低腎衰事件的降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71腎實(shí)質(zhì)疾病引起終末期腎臟

18、疾病腎實(shí)質(zhì)疾病引起終末期腎臟疾病(ESRD)(ESRD)約約80%80%發(fā)生高發(fā)生高血壓血壓, ,不少患者由于長期高血壓未能滿意控制或在一次重不少患者由于長期高血壓未能滿意控制或在一次重度或急進(jìn)性高血壓后腎功能急劇惡化。度或急進(jìn)性高血壓后腎功能急劇惡化。收縮壓降幅（收縮壓降幅（mmHgmmHg） 終末期腎臟疾病危險(xiǎn)降幅終末期腎臟疾病危險(xiǎn)降幅4.9264.6231.510結(jié)論結(jié)論：對(duì)患有腎臟疾病合并高血壓的個(gè)體而言，收縮壓對(duì)患有腎臟疾病合并高血壓的個(gè)體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比。降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比?？刂颇I性高血壓減少終末期腎臟疾病的發(fā)生

19、控制腎性高血壓減少終末期腎臟疾病的發(fā)生血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病GFRGFR的影響的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r=0.69; P130/80 mmHgBanerjee JASN 200475%控制不佳控制不佳控制理想控制理想71%56%44%29%25%間斷透析患者血壓控制情況間斷透析患者血壓控制情況英國英國 Brighton地方研究地方研究 2000, n=182美國美國Gambro，2001, n=33799英國英國 SGH醫(yī)院醫(yī)院 2004, n=97Banerjee D et al AJ

20、KD 2000;35:583Banerjee JASN 200375%63%57%注：控制不佳注：控制不佳 = BP140/90 mmHg控制不佳控制不佳控制理想控制理想25%43%37%KROL E等報(bào)道，通過對(duì)等報(bào)道，通過對(duì)24762476名入選者調(diào)查名入選者調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CKDCKD患者患者456456例例e其中其中68%68%患者存在高血壓（患者存在高血壓（140/90mmHg140/90mmHg）e僅僅22%22%的患者血壓得到有效控制的患者血壓得到有效控制e21%21%患者未應(yīng)用降壓藥物患者未應(yīng)用降壓藥物Krl E, Czarniak P, Rutkowski B.J Ren Nut

21、r. 2008 Jan;18(1):134-9 哥倫比亞哥倫比亞4949個(gè)地區(qū)，調(diào)查了個(gè)地區(qū)，調(diào)查了55,22055,220個(gè)早期個(gè)早期CKDCKD患者，其中患者，其中10,81310,813人完成調(diào)查，發(fā)現(xiàn)人完成調(diào)查，發(fā)現(xiàn)e高血壓患病率為高血壓患病率為86.2% e高血壓知曉率為高血壓知曉率為80.0% e高血壓治療率為高血壓治療率為70.0%e高血壓有效控制率僅為高血壓有效控制率僅為13.2%13.2% 性別（男性）、種族、體重指數(shù)（性別（男性）、種族、體重指數(shù)（30 kg/m2 ）與血壓控制率）與血壓控制率呈負(fù)相關(guān)，其中呈負(fù)相關(guān)，其中3期腎臟病患者血壓控制較期腎臟病患者血壓控制較1期患者

22、好。期患者好。Sarafidis PA, et al.Am J Med. 2008 Apr;121(4):332-40血 壓 控 制 的 靶 目 標(biāo) 值血 壓 控 制 的 靶 目 標(biāo) 值 MDRDMDRD蛋白尿蛋白尿1.0g/d1.0g/d的慢性腎臟病，靶目標(biāo)的慢性腎臟病，靶目標(biāo)130/80mmHg130/80mmHg蛋白尿蛋白尿1.0g/d1.0g/d的慢性腎臟病，靶目標(biāo)的慢性腎臟病，靶目標(biāo)125/75mmHg125/75mmHgAnn Intern Med 1995;123:754HOTHOT分析不同血肌酐分析不同血肌酐(Scr)(Scr)水平的最佳目標(biāo)血壓水平水平的最佳目標(biāo)血壓水平 Sc

23、r1.5mg/dl Scr1.5mg/dl 舒張壓舒張壓(DBP)(DBP)最佳值為最佳值為80mmHg,80mmHg, ScrScr1.5mg/dl1.5mg/dl舒張壓舒張壓(DBP)(DBP)最佳值為最佳值為71.9mmHg,71.9mmHg,提示腎功能較差者血壓水平應(yīng)降得更低提示腎功能較差者血壓水平應(yīng)降得更低 Lancet. 1998;351:1755Jafar RHJafar RH慢性腎臟病，收縮壓慢性腎臟病，收縮壓110110119mmHg119mmHgAnn Intern Med 2006；69：22 JNC-7JNC-7高血壓（高血壓（140/90mmHg140/90mmHg）

24、：靶目標(biāo)）：靶目標(biāo)140/90mmHg140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟?。喊心繕?biāo)糖尿病或慢性腎臟病：靶目標(biāo)130/80mmHg130/80mmHgJAMA 2003；289（19）血 壓 控 制 的 靶 目 標(biāo) 值血 壓 控 制 的 靶 目 標(biāo) 值ISN 2004ISN 2004專家共識(shí)專家共識(shí)CKD患者血壓應(yīng)降至患者血壓應(yīng)降至130/80 mmHg必須常規(guī)輔以限鹽飲食必須常規(guī)輔以限鹽飲食為達(dá)到目標(biāo)血壓，需要在為達(dá)到目標(biāo)血壓，需要在ACE抑制劑抑制劑/ARB的基的基礎(chǔ)上礎(chǔ)上聯(lián)合聯(lián)合利尿劑及其他降壓藥物（如長效利尿劑及其他降壓藥物（如長效CCB）Consensus Statements of

25、 the ISN 2004, Hong Kong, June 29, 2004 收縮壓靶目標(biāo)是多少？收縮壓靶目標(biāo)是多少？收縮壓與腎臟終點(diǎn)的關(guān)系收縮壓與腎臟終點(diǎn)的關(guān)系收縮壓與所有原因死亡的關(guān)系收縮壓與所有原因死亡的關(guān)系IDNT研究研究: 收縮壓收縮壓120mmHg腎臟終點(diǎn)事件無顯著差異，腎臟終點(diǎn)事件無顯著差異，但總死亡危險(xiǎn)增加但總死亡危險(xiǎn)增加Pohl, et al. JASN. 2005; 16: 3027-30371.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=531801.51.00.50.0-0.5-1.0N=BP=53180ln(腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)腎臟終點(diǎn)事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn))ln(總體死

26、亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)總體死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn))參考值參考值參考值參考值收縮壓過低將增加心血管死亡收縮壓過低將增加心血管死亡IDNTIDNT研究：收縮壓研究：收縮壓120mmHg 120 mmHg(n=1537)血壓血壓120 mmHg(n=53)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95% CI)P值值事件事件患者患者(%)事件事件患者患者(%)總體死亡率總體死亡率192(12%)15(28%)3.05(1.80 to 5.17)0.0001心血管死亡心血管死亡率率92(6%)10(19%)4.06(2.11 to 7.80)0.0001充血性心力充血性心力衰竭衰竭289195(13%)2313(25%)1.80(1.17

27、 to 2.86)0.008心肌梗死心肌梗死120109(7%)33(6%)0.91(0.29 to 2.78)0.87卒中卒中6559(4%)43(6%)2.12(0.77 to 5.84)0.15KovesdvKovesdv等對(duì)等對(duì)860860例老年例老年CKDCKD患者患者( (年齡：年齡：68.168.110.110.1）進(jìn)行）進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：研究發(fā)現(xiàn)：e 在中到重度在中到重度CKD CKD 患者中，當(dāng)收縮壓患者中，當(dāng)收縮壓133mmHg133mmHg和（或）舒和（或）舒張壓張壓65mmHg65mmHg時(shí)，病死率明顯升高。時(shí)，病死率明顯升高。Kovesdy CP,et al. Assoc

28、iation of low blood pressure with increased mortality in patients with moderate to severe chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2006,21(5):1257-1262 weiner weiner等對(duì)等對(duì)15491549例例CKDCKD患者的研究發(fā)現(xiàn)：患者的研究發(fā)現(xiàn)：e 當(dāng)收縮壓當(dāng)收縮壓120mmHg120mmHg時(shí)時(shí)，CKDCKD患者卒中的患病率明顯高于患者卒中的患病率明顯高于收縮壓為收縮壓為121121129mmHg129mmHg的的CKDC

29、KD患者，患者，當(dāng)收縮壓當(dāng)收縮壓130mmHg130mmHg時(shí)，時(shí)， 卒中的患病率也明顯高于收縮壓為卒中的患病率也明顯高于收縮壓為121121129mmHg129mmHg的的CKDCKD患者，患者，而在對(duì)應(yīng)的而在對(duì)應(yīng)的1880918809例非例非CKDCKD患者中則無此現(xiàn)象；患者中則無此現(xiàn)象；e說明對(duì)于說明對(duì)于CKDCKD患者而言，降血壓的預(yù)后并不完全等同于非患者而言，降血壓的預(yù)后并不完全等同于非CKDCKD患者的降壓治療；患者的降壓治療；e對(duì)于對(duì)于CKDCKD患者的降壓治療，血壓并不是降的越低越好，應(yīng)患者的降壓治療，血壓并不是降的越低越好，應(yīng)盡早明確血壓下降不宜超越的水平。盡早明確血壓下降不

30、宜超越的水平。Weiner DE,et al.Lowest systolic blood pressure is associated with stroke in stage 3 to 4 chronic kidney diseaseJ.J Am Soc Nephrol,2007,18(3):960-966 流行病學(xué)研究證實(shí)，過低的舒張壓對(duì)冠心病患者和老年人流行病學(xué)研究證實(shí)，過低的舒張壓對(duì)冠心病患者和老年人是不利的，脈壓（是不利的，脈壓（PPPP）增大和舒張壓下降提示大動(dòng)脈順應(yīng)）增大和舒張壓下降提示大動(dòng)脈順應(yīng)性較差，性較差， 隨之而來的臨床風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。隨之而來的臨床風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。舒張壓過低

31、的危險(xiǎn)舒張壓過低的危險(xiǎn) 2007 2007 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)（年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESC/ESHESC/ESH）頒布的高血壓防治指南中，頒布的高血壓防治指南中，將舒張壓過低（將舒張壓過低（606070mmHg70mmHg）視）視為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此，指南中已經(jīng)明確建議，降壓。因此，指南中已經(jīng)明確建議，降壓治療時(shí)治療時(shí)舒張壓不應(yīng)舒張壓不應(yīng)70mmHg70mmHg。CKD患者血壓的靶目標(biāo)下限在哪里？患者血壓的靶目標(biāo)下限在哪里？ZagerPG , et al.Kidney Int,1998,54:561-569血壓和透析患者死血壓和透析患者死亡

32、率并不呈線性關(guān)亡率并不呈線性關(guān)系，而呈系，而呈“U”關(guān)系。關(guān)系。CKD患者血壓的靶目標(biāo)的變化患者血壓的靶目標(biāo)的變化無白蛋白尿的無白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)患者為持續(xù)140/90 mmHg有白蛋白尿和接受腎移植的有白蛋白尿和接受腎移植的CKD患者為持續(xù)患者為持續(xù)130/80 mmHg大多數(shù)高血壓患者血壓目標(biāo)為大多數(shù)高血壓患者血壓目標(biāo)為150/90mmHg合并合并CKD的患者的患者140/90mmHg可能仍然是合理的可能仍然是合理的高血壓合并高血壓合并2型糖尿病患者血壓目標(biāo)為型糖尿病患者血壓目標(biāo)為140-150/80-85mmHgJNC-8在在18歲的歲的CKD患者中，在患者中，在SBP140mm

33、Hg或或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至?xí)r起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和和DBP90mmHg的目標(biāo)值的目標(biāo)值。2012 KDIGO CKD高血壓指南高血壓指南2012 ACC 高血壓指南高血壓指南JNC-8 高血壓高血壓指南指南首選首選ACEI/ARB（特別是糖尿病腎病患者）（特別是糖尿病腎病患者）為增加療效、減少副作用，常需多種降壓藥配伍應(yīng)用為增加療效、減少副作用，常需多種降壓藥配伍應(yīng)用要盡量避免對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響要盡量避免對(duì)糖、脂及嘌呤代謝的影響 - 慢性腎病高血壓及抗高血壓藥物臨床實(shí)踐指南慢性腎病高血壓及抗高血壓藥物臨床實(shí)踐指南選擇降壓藥物的原則選擇降壓

34、藥物的原則20072007版版ESCESC高血壓防治指南高血壓防治指南 防治腎功能進(jìn)展有兩項(xiàng)主要要求：防治腎功能進(jìn)展有兩項(xiàng)主要要求：-嚴(yán)格控制血壓（嚴(yán)格控制血壓（1 g/day）-盡可能降低尿蛋白至正常水平盡可能降低尿蛋白至正常水平為達(dá)到目標(biāo)血壓，經(jīng)常需要聯(lián)合多為達(dá)到目標(biāo)血壓，經(jīng)常需要聯(lián)合多種降壓藥物（包括襻利尿劑）種降壓藥物（包括襻利尿劑）Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.IDNT6 SBP 135/DBP 85血壓靶目標(biāo)血壓靶目標(biāo)

35、(mm Hg) 降降 壓壓 藥藥 數(shù)數(shù) 量量 1UKPDS1DBP 85 ABCD2DBP 75MDRD3MAP 92 HOT4DBP 80 AASK5MAP 92Trial2341. BMJ. 1998;317:703-713.2. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R.3. Hypertension. 1997;29:641-650.4. Lancet. 1998;351:1755-1762.5. Control Clin Trials.1996;16:40S-46S.6. N Engl J Med. 2001;345:851-860.CKDCKD降壓治療通常需要多種藥物聯(lián)合降壓治療通常需要多種藥物聯(lián)合D/BBCCBACEIARB-10-28-20Mancin, 20060-10-20-30%BB-16-24Vs PlacebpVs Active TABP 2/ -1不同類別藥物起始治療高血壓帶來的不同類別藥物起始治療高血壓帶來的CVDCVD下降下降CVD Reduction藥藥 物物 治治 療療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）依那普利（依蘇），貝那普利（洛汀新），福辛普利（蒙諾）依那普利（依蘇），貝那普利（洛汀新），福辛普利（蒙諾）血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB