ICU器械相關(guān)感染+MDRO病例登記表

1、ICU器械相關(guān)感染及多重耐藥菌感染監(jiān)測表醫(yī)院名稱：監(jiān)測月份：年月ICU類型：_1.綜合2.內(nèi)科3.外科4.急診5.呼吸6.心內(nèi)7.心外8.兒科9.新生兒10.移植11神外12.燒傷13.其它（請?jiān)敿?xì)填寫）一、病人基本情況姓名：住院號：心：性別：1.男2.女年齡1:歲（保留1位小數(shù)）入院日期：年月日主要入院診斷：APACHEII評分:疾病轉(zhuǎn)歸2：1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他轉(zhuǎn)入ICU日期：年月日轉(zhuǎn)出ICU/死亡日期：年月日；基礎(chǔ)疾?。海啥噙x）1.糖尿病2.心臟手術(shù)3.高血壓4.冠心病心衰5.呼吸衰竭6.腎衰7.肝衰8.腹部手術(shù)9.胸部手術(shù)10.創(chuàng)傷11.卒中-昏迷12.實(shí)體或血液系

2、統(tǒng)腫瘤13.免疫抑制狀態(tài)（放化療、激素免疫抑制劑治療）14.腦部手術(shù)15.脊柱及四肢手術(shù)二、侵入性操作情況（一）呼吸機(jī)+人工氣道1.是2.否置管類型：1.經(jīng)鼻2.經(jīng)口3.氣管切開置管日期：年月日拔管日期：年月日AxV-Aiz*qxi1.經(jīng)鼻23.氣管切開置管日期：月日拔管日期：月日置官類型：.經(jīng)口年年1.經(jīng)鼻23.氣管切開置管日期：月日拔管日期：月日置官類型：.經(jīng)口年年急診置管：_匚.是2.否（二）中心靜脈置管1.是2.否置管日期：年月日拔管日期：年月日置管地點(diǎn)：1.ICU2.非ICU置管部位：_匚.鎖骨下靜脈2.頸內(nèi)靜脈3.股靜脈急診置管：_L.是2.否（三）留置導(dǎo)尿管2天1.是2.否置管人

3、員：1.麻醉師2.ICU醫(yī)生3.外科醫(yī)生4.內(nèi)科醫(yī)生5.急診醫(yī)生6.護(hù)士7.其他置管地點(diǎn)：1.手術(shù)室2.ICU3.病房4.急診室5.其他置管日期：年月日拔管日期：年月日引流袋類型：1.抗返流2.普通三、感染情況（一）VAP:1.有2.無感染日期：年月日送檢標(biāo)本3：送檢日期：年月日感染病原體3：是否為監(jiān)測耐藥菌：1.是2.否耐藥菌名稱5:VAP與死亡關(guān)系：1.直接2.間接3.無關(guān)感染日期：年月日送檢標(biāo)本3：送檢日期：年月日是否為監(jiān)測耐藥鑿：1.是2.否耐藥鑿名稱（三）CAUTI:1.有2.無感染日期：年月日CAUTI診斷類型7：1.SUTI2.ABUTI送檢標(biāo)本3：送檢日期：年月日（二）CLAB

4、SI:1.有2.無診斷標(biāo)準(zhǔn)6:_1.標(biāo)準(zhǔn)一2.標(biāo)準(zhǔn)二3.標(biāo)準(zhǔn)三感染病原體4:5:CLABSI與死1L關(guān)系：1.直接2.間接3.無關(guān)CAUTI診斷時(shí)插管狀態(tài)：1.插管中2.拔管后兩天內(nèi)感染病原體4:是否為監(jiān)測耐藥菌：1.是2.否耐藥菌名稱5:CAUTI與死亡關(guān)系：1.直接2.間接3.無關(guān)（四）其他醫(yī)院感染情況感染日期感染部位8送檢標(biāo)本3送檢日期病原體41耐藥機(jī)制病原體42耐藥機(jī)制病原體43耐藥機(jī)制（五）MDRO感染情況社區(qū)發(fā)病的感染（COI）:1.有2.無感染部位8感染日期：年月日送檢標(biāo)本3：采樣日期：年月日病原體名稱4:是否為監(jiān)測耐藥菌：1.是2.否耐藥菌名稱5:定植：1.有2.無定植類型9:

5、1.社區(qū)定植2.醫(yī)院定植定植部位8:定植日期：年月日送檢標(biāo)本3:采樣日期：年月日定植菌名稱4:是否為監(jiān)測耐藥菌：1.是2.否耐藥菌名稱5:四、MDRO感染及定植患者防控措施依從性監(jiān)測注：感染或定植的病原體為以下幾類時(shí)需填寫此表10:1.MRSA;2.VRE;3.耐碳青霉烯類的Ecoli、ABKp、PA及其他腸桿菌科細(xì)菌；4.MDR-PA是否米取隔離：1.是2.否隔離若是，隔離方式：1.單間隔離2.問種病原體患者集中隔離3.床弟隔離懸掛接觸隔離標(biāo)識(shí)：1.是2.否床弟配備速干手丫仙劑：1.是2.否醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生接觸MDRO患者時(shí)的手衛(wèi)生依從性（至少觀察3個(gè)時(shí)機(jī)）：/（正確次數(shù)/執(zhí)行次數(shù)/時(shí)機(jī)數(shù)）可

6、能接觸血液、體液、分泌物和粘膜時(shí)，戴手套（至少觀察3個(gè)時(shí)機(jī)）:/接觸屏障：隔離衣一搬運(yùn)患者、開放吸痰或大面積換藥時(shí)（至少觀察1個(gè)時(shí)機(jī)）：/聽診器等診療物品11單獨(dú)使用1.是2.否環(huán)境措施病人出院/轉(zhuǎn)科后終末丫仙，并有記錄1.是2.否是否轉(zhuǎn)科1.是2.否若轉(zhuǎn)科，是否告知轉(zhuǎn)入科室米取消毒隔離措施，有記錄或有機(jī)制保障1.是2.否是否知曉患醫(yī)生（隨機(jī)詢問1位）：1.是2.否者感染或定護(hù)士（隨機(jī)詢問1位）：1.是、2.否植情況保潔員（隨機(jī)詢問1位）：1.是、2.否填表說明：1年齡：不足1歲的換算成小數(shù)點(diǎn)后一位數(shù)字2疾病轉(zhuǎn)歸：僅填寫主要入院診斷的疾病轉(zhuǎn)歸即可3標(biāo)本名稱編號：11.咽拭子12.痰21.尿31

7、.糞41.傷口拭子/傷口膿液42.實(shí)質(zhì)臟器腔隙內(nèi)膿液43.皮膚燒傷感染標(biāo)本51.血管導(dǎo)管52.血53.骨髓61.膽汁71.胸水72.腹水73.腦脊液74.其他漿膜腔積液81.其他。4感染/定植病原體編號：101.金葡菌102.表皮葡萄球菌103.其他葡萄球菌111.草綠色鏈球菌112.肺炎鏈球菌113.溶血性鏈球菌114.其他鏈球菌121.糞腸球菌122.屎腸球菌123.其他腸球菌131.微球菌141.其他革蘭陽性球菌201.大腸埃希菌211.肺炎克雷伯菌212.其他克雷伯菌221.陰溝腸桿菌222.其他腸桿菌231.變形桿菌241.沙雷桿菌251.枸椽酸菌261.傷寒桿菌271.志賀菌301

8、.綠膿桿菌302.其他假單胞菌311.不動(dòng)桿菌321.嗜麥芽黃單胞菌/假單胞菌331.黃桿菌341.產(chǎn)堿桿菌401.流桿桿菌402.副流感桿菌411.鄰單胞菌421.氣單胞菌431.弧菌499.其他革蘭陰性桿菌501.革蘭陽性桿菌601.革蘭陰性球菌701.厭氧菌801.白色念珠菌802.其他念珠菌811.隱球菌821.曲菌831.毛霉菌841.其他真菌5耐藥菌名稱：I. MRSA（耐甲氧西林金葡）2.VRE（耐萬古霉素腸球菌）3.CR-Ecoli（耐碳青霉烯類大腸埃希菌）4.CR-kp（耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌）5.其他CR-E（其他耐碳青霉烯類腸桿菌科）6.CR-AB（耐碳青霉烯類鮑曼）7

9、.CR-PA（耐碳青霉烯類銅綠）6 8.其他MDR-PA（非耐碳青霉烯類多重耐藥銅綠）CLABSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)一：至少1套或1套以上血培養(yǎng)中分離出公認(rèn)的病原菌，且與其他部位的感染無關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)二：以下條件必須均滿足： 不同時(shí)段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌；患者至少有以下一種癥狀或體征：發(fā)熱（>38C）,寒戰(zhàn)，低血壓；癥狀和體征及陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)三：以下條件必須均滿足： VI歲的嬰兒不同時(shí)段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌； 至少具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（肛溫>38C）,低體溫（肛溫<36C）,呼吸暫停，或者

10、心動(dòng)過緩；癥狀和體征及陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。7 CAUTICAUTI診斷類型中SUTI表示有癥狀性尿路感染，ABUTI為無癥狀菌血尿路感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)查看患者尿常規(guī)檢查，若白細(xì)胞酯酶和/或亞硝酸鹽試紙檢測陽性，應(yīng)留尿標(biāo)本培養(yǎng)。依據(jù)檢測結(jié)果，無臨床表現(xiàn)的患者應(yīng)綜合分析血培養(yǎng)情況，依據(jù)CAUTI標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷報(bào)告。只有當(dāng)尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上壓痛、肋脊角疼痛或壓痛、呼吸暫停、心動(dòng)過緩、尿痛、嗜睡、嘔吐等癥狀與體征不能用其它原因解釋且呈現(xiàn)的時(shí)間間隔不超過一天時(shí)，才認(rèn)為與CAUTI診斷相關(guān)，填寫對應(yīng)選項(xiàng)的序號。8感染/定植部位編號：上呼吸道（除外感冒）12.下呼吸道（非VAP）21.泌尿道（非CAUTI）31.感染性腹瀉32.抗生素相關(guān)腹瀉33.腹腔內(nèi)組織34.腹水感染41.表淺切口42.深部切口43.器官腔隙52.血流感染（非CLABSI）61.腦膜炎62.顱內(nèi)膿腫63.椎管內(nèi)感染71.燒傷部位72.皮膚軟組織81.其他部位感染9定植類型：社區(qū)