中醫(yī)診所備案信息表.doc

1、如對(duì)你有幫助，請(qǐng)購買下載打賞，謝謝!中醫(yī)診所備案信息表編號(hào):診所名稱診所地址法人名稱（個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)）法人資質(zhì)證明編號(hào)（個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)）法定代表人（個(gè)人舉辦不填寫此項(xiàng)）姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼主要負(fù)人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師 （可另附頁）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證編碼藥學(xué)人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）護(hù)理人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）診所房屋平面布局圖（可另附頁）診所設(shè)備清單（可另附頁）所有制形式國(guó)有口集體口股份口私有口 其他口經(jīng)營(yíng)

2、性質(zhì)營(yíng)利性非營(yíng)利性口如對(duì)你有幫助，請(qǐng)購買下載打賞，謝謝!診療范圍診療科目如對(duì)你有幫助，請(qǐng)購買下載打賞，謝謝!中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中醫(yī)診療技術(shù)和方法 （中 醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射 劑、穴位注射等存在不可 控制的醫(yī)療安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)除外）備案人簽字（蓋章）本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。 備案人（蓋章）簽字：年月日委托辦理人簽字簽字：年月日縣級(jí)人民政府中醫(yī)藥管 理部門意見備案機(jī)關(guān)蓋章：審核人簽字：年月日注 ： 1 .1 . 本 表 格 一 式 三 份 ， 一 份 由 申 請(qǐng) 人 （ 申 請(qǐng) 機(jī) 構(gòu) ） 留 存 ， 一 份 由 備 案 的 縣 級(jí) 人 民 政 府 中 醫(yī) 藥

3、 管 理 部 門 存檔，一份由上級(jí)人民政府中醫(yī)藥管理部門存檔。2.2.執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3.3.個(gè)人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫。如對(duì)你有幫助，請(qǐng)購買下載打賞，謝謝!填表說明信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時(shí)需提交的材料之一，個(gè)人或法人機(jī)構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。一、編號(hào)編號(hào)與中醫(yī)診所備案證上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼（WS218-2002WS218-2002）的編碼規(guī)則進(jìn)行編碼（2222 位）。其中，備案編號(hào)中反映衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）類別的代碼（4 4 位）新增編碼為D218D218。原有的 D212D212 代碼作為審批管理的中醫(yī)

4、（綜合）診所的代碼。二、具體填寫項(xiàng)目說明（一）診所名稱應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其實(shí)施細(xì)則關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。（二）診所地址為診所所在的具體地址。（三）法人名稱舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書標(biāo)識(shí)的名稱。個(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。（四）法人資質(zhì)證明編號(hào)包括事業(yè)單位法人證書、企業(yè)法人證書和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記證書等。個(gè)人舉辦診所的， 不填寫此項(xiàng)。（五）法定代表人法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個(gè)人舉辦診所的，不填寫此項(xiàng)。（六）主要負(fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所的，應(yīng)填寫舉辦人身份證姓名。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命（聘任）的診所負(fù)責(zé)人，并符合中醫(yī)診所備案管理暫

5、 行辦法規(guī)定要求。（七）診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標(biāo)識(shí)，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八）診所設(shè)備清單診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱應(yīng)和醫(yī)療器械注冊(cè)證名稱一致。（九）所有制形式1.1. 個(gè)人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；2.2. 法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式（國(guó)有、集體、股份、私有等）確定。（十）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請(qǐng)人自行選擇。（一）診療范圍1 1 診所僅配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范圍按照 19941994 年原衛(wèi)生部印發(fā)的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄要求備案診療科目。2 2診所僅配備具有中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資

6、格的醫(yī)師，診療范圍按照中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格考核確定的執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行備案，包括中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療病證范圍。3.3.診所同時(shí)配備具有規(guī)定學(xué)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師，診療范圍應(yīng)同時(shí)備案診療科目和中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍。（十二）中醫(yī)診療技術(shù)和方法指按照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)中的技術(shù)名稱和中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍中確定的中醫(yī)藥技術(shù)方法和治療 病證范圍進(jìn)行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱 患和風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)。（十三）備案人簽字個(gè)人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，由法人機(jī)構(gòu)的法定代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證