鐵路事故案例總結(jié)

1、作者:日期:錫林浩特車務(wù)段鐵路交通事故案例學(xué)習(xí)資料第一局部人身平安案例一.路內(nèi)職工責(zé)任輕傷事故案例X年X月X日X站上水防護員李X上水作業(yè)時，因雨天道滑， 忙于搶點，摔倒在水井蓋上，造成人身輕傷。具體情況如下：一事故概況X月X日10時05分，X站清掃員兼上水防護員李 X擔(dān)當(dāng)1道 客車X次上水作業(yè)防護任務(wù)。上水作業(yè)時，李 X幫助上水員拉水管， 因雨天道滑，摔倒在1、H道間第3位上水栓上，被上水栓閥門手柄 桿碰傷，造成右股骨粗隆部開放性粉碎型骨折， 構(gòu)成人身責(zé)任輕傷事 故。二事故原因1李X上水作業(yè)時，在雨天道滑的情況下，既未按規(guī)定穿防護雨 具，又忙于協(xié)助上水工搶點作業(yè)，不慎摔倒在水井蓋上，造成摔傷。

2、2李X擔(dān)任清掃員兼上水防護員職務(wù)，在上水作業(yè)中精力不集 中，平安意識淡薄，自我保護意識差，上水過程中未認真確認周圍狀 況而導(dǎo)致摔倒碰傷。3. X站在惡劣天氣下未對上水作業(yè)進行重點卡控，致使在上水作 業(yè)時間緊的情況下平安卡控措施落實不到位，導(dǎo)致人身傷害事故的發(fā) 生。三防范措施1. 嚴格勞動平安管理。各部門、單位要高度重視人身平安工作， 把人身平安與行車平安放在同等重要位置。 并加強現(xiàn)場作業(yè)人員勞動 平安檢查教育，嚴格落實職工現(xiàn)場作業(yè)平安控制措施， 加大人身平安 檢查力度，消除勞動平安隱患，確保職工人身平安。2. 嚴格施工檢修作業(yè)等防護工作。各單位要認真查找施工防護安 全措施存在的缺乏，及時進行修

3、改完善。作業(yè)防護人員在施工、檢修、 清掃設(shè)備作業(yè)中，要嚴格防護措施的執(zhí)行，杜絕防護不到位問題的發(fā) 生。3. 認真開展勞動平安對規(guī)對標檢查，加大現(xiàn)場作業(yè)過程卡控，確 保作業(yè)人員人身平安。二、X站7.11 調(diào)車人身傷害事故一事故概況：X年X月X日，X站解體3108次，10點20分調(diào)車長XX傳達 完方案后，站在機車媒水車一端運行方向右側(cè)開始作業(yè)，機車運行中在繞過鉤頭向左側(cè)移動時，右腳踏空，墜落在線路內(nèi)，造成雙腿被軋 斷致殘。二原因分析：X年X月X日當(dāng)天X站有降雨，站區(qū)泥濘，調(diào)車長 XX在作業(yè)中 違反?作業(yè)人員勞動平安控制措施?的規(guī)定穿雨鞋作業(yè)，在機車運行 中移動位置時沒有站穩(wěn)抓牢，是造成這起事故的主

4、要原因。三、防范措施1各站長要按規(guī)定在調(diào)車作業(yè)時到現(xiàn)場盯控，卡控作業(yè)的關(guān) 鍵點，消除平安隱患。2在調(diào)車作業(yè)中作業(yè)人員要按照?人標?、?作業(yè)人員勞動安 全控制措施?中的規(guī)定，按規(guī)定著裝，在作業(yè)中一定要抓穩(wěn)站牢。特 別是在作業(yè)中不要分心，不要偷懶，必須按照規(guī)定執(zhí)行。三、X站1.22 人身傷害事故一事故概況：1、X年X月X日X時X分，X站扳道員鄭XX休班，方案乘坐 站內(nèi)H道停留的44127次貨車回家。上行1道22838次6時24分 站內(nèi)通過，6時25分44127次列車開車后，運轉(zhuǎn)車長發(fā)現(xiàn)有一人躺 在1、H道間，立即用列車無線通信設(shè)備通知司機停車。經(jīng)確認傷者 是扳道員xx，處于昏迷狀態(tài)，且頭部、胳膊等

5、多處受傷，造成職工 人身重傷事故。2、X年X月x日x時x分，x站實習(xí)大學(xué)生盧x在3道抄完車 號后，由3道平板車上跳下回車站時，被H道通過的 12109次列車 撞傷頭部，經(jīng)搶救無效死亡。(二) 原因分析：1、扳道員鄭XX在乘坐守車途中，嚴重違反?人標?橫越線路時 應(yīng)“一站、二看、三通過的規(guī)定，是造成此次事故的全部責(zé)任者。2、盧x違反?人標?“橫越線路時應(yīng)一站二看三通過，并注意左 右機車車輛動態(tài)及腳下有無障礙物的規(guī)定，造成被撞死亡，是這起 人身傷亡事故的主要原因。(三) 防范措施：(1) 要求職工作業(yè)中嚴格執(zhí)行部頒人身平安標準和?作業(yè)人員 勞動平安控制措施?的規(guī)定。(2) 加強現(xiàn)場平安檢查，及時發(fā)

6、現(xiàn)存在的平安慣性問題，采取 措施迅速解決，消除不平安因素。(3) 加強三新人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別是人身平安知識方面，結(jié) 合事故案例教育，使職工樹立“平安第一的思想。四、X站貨檢員2.22 人身傷害事故一事故概況：X年X月x日，X站當(dāng)班貨檢員XX作業(yè)中橫越線路時被調(diào)車列 將右腳四指軋傷，造成人身重傷事故。二原因分析：貨檢員XX班前沒有充分休息，班中注意力不集中，在橫越線路 時，未執(zhí)行“一站、二看、三通過，注意左右機車、車輛的動態(tài)及腳 下有無障礙物的規(guī)定，是造成此次事故的主要責(zé)任。三預(yù)防措施：1、貨檢員工作中必須按照雙人雙面或雙人單面進行貨檢作業(yè)。2、作業(yè)中橫越線路時，嚴格執(zhí)行“一站、二看、三通過，

7、注意 左右機車、車輛的動態(tài)及腳下有無障礙物的規(guī)定。3、雙人作業(yè)橫越線路時，對機車、車輛動態(tài)相互提醒，做好人 身平安互控，做到同去同歸。4、遇節(jié)日期間、雨、雪大風(fēng)等氣候，車站對人身平安重點布置 和檢查。五、X站貨運員4.20人身傷亡事故一事故概況：X年X月X日X點X分X站機械區(qū)貨運員陳XX當(dāng)班脫崗，鉆 車造成人身傷亡事故。二原因分析：班中脫崗，擅離工作崗位，搶越正在調(diào)車中的車列，并鉆車，是造成此次事故的主要原因三預(yù)防措施：1、單崗貨運員嚴禁脫崗，如確需離開工作崗位范圍，須向值班 員請假。2、車站要對單崗位作業(yè)人員加強夜間巡視，也可通過 進行 檢查。并制定單崗作業(yè)人員人身平安卡控措施。3、嚴格執(zhí)行

8、?作業(yè)人員勞動平安控制措施?中“嚴格遵守勞動紀律和作業(yè)標準。工作中要堅守工作崗位，嚴禁脫崗、串崗、私自替班或換班，不得做與工作無關(guān)的事情。和“橫越停有機車、車輛 的線路時，必須先確認機車、車輛暫不移動，然后在距該機車、車輛 5米以外繞行通過。嚴禁搶越線路?！皣澜@車。第二局部接發(fā)列車事故案例一 閉塞準備進路未確認，道岔不對列車進入專用線，造成未準備好進路發(fā)出列車鐵路交通事故一事故概況XX年XX月XX日X站因臨時停電停止根本閉塞法改用 閉 塞法路票發(fā)車。16時47分，車站辦理4617次貨物列車6道發(fā)車時, 未將進路上26號道岔開通就盲目發(fā)車，造成將4617次開進專用線, 進入專用線線路350m,

9、構(gòu)成未準備好進路接發(fā)列車鐵路交通事故。二原因分析負責(zé)手搖道岔的值班員和進路檢查員違反接發(fā)列車作業(yè)標準的 有關(guān)規(guī)定，簡化作業(yè)過程，在非正常情況下準備發(fā)車進路時，未開通 進路上的全部道岔，就臆測在正常使用時與 24號聯(lián)動的26號岔也 已開通，而實際當(dāng)時26號岔正處于開通專用線的位置，進路檢查員 對發(fā)車進路上的道岔未作全部檢查、確認就盲目匯報進路確認好了。三采取措施1. 要求有關(guān)單位認真吸取教訓(xùn)，舉一反三，徹底扭轉(zhuǎn)平安生產(chǎn)的不利 因素。2. 杜絕隱瞞事故的不良風(fēng)氣，發(fā)生事故后按相關(guān)程序報告，以便迅速 米取補救措施，減少事故損失。3. 要認真貫徹落實各項平安措施，特別是對施工期間相鄰站的平安控 制和組

10、織措施的落實。二車站值班員未及時開放信號，造成旅客列車機外停車，構(gòu)成耽誤列車鐵路交通事故一事故概況x年x月x日，動車組NYJ4010B機車擔(dān)當(dāng)客車X次編組6 輛，總重366噸，計長18.2 牽引任務(wù)?？蛙嚱咏黿站時進站信號 機顯示紅燈，7時22分25秒司機使用常用制動停車，客車停于 x 站外K35+485m 處，7時22分38秒進站信號開放，7時24分開 車，站外停車2分。二原因分析x車站值班員7時13分接到Kx次x站開車通知后，精力不集中，作業(yè)程序漏項，未按規(guī)定及時辦理接發(fā)列車進路開放進站信號，7時22分列車壓上x站接近軌后才布置進路開放信號，造成列車機 外停車。三防范措施1. 認真吸取事故

11、教訓(xùn)，制定針對性措施，認真進行對標檢查落實。 充分發(fā)揮節(jié)日期間干部包保作用，認真開展一次接發(fā)列車對標專項檢 查指導(dǎo)，強化干部責(zé)任包保和職工標準化作業(yè)的落實，對平安薄弱環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時段重點作業(yè)環(huán)節(jié)進行過程控制，切實發(fā)揮中心站管理和干 部包?，F(xiàn)場作業(yè)控制檢查指導(dǎo)作用。2. 要加強節(jié)日期間職工的思想教育，使職工充分認識到運輸安 全的重要性，上崗后精力集中，嚴格落實各項作業(yè)標準，確保節(jié)日期 間運輸生產(chǎn)平安。3. 中間站站長、站長助理要加強關(guān)鍵時段、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵作 業(yè)環(huán)節(jié)的檢查，嚴格落實“三到現(xiàn)場制度，接發(fā)旅客列車必須進行 過程控制，確保旅客列車全程受控。4. 車務(wù)系統(tǒng)要加強對車站值班員接發(fā)車時，監(jiān)視控

12、顯器進路信 號情況的檢查，嚴格落實接發(fā)車作業(yè)標準。三. X站解保車輛抱閘耽誤列車一般D類事故的案例一事故概況X年x月X日x時X分，X站始發(fā)的44130次貨運列車運行到X站通 過時，助理值班員發(fā)現(xiàn)列車前部車輛冒煙，通知司機停車檢查。 9時 列車停于x站一X站間189km+711m 處，經(jīng)司機檢查發(fā)現(xiàn)機后第8位車輛人力制動機未松開，處理后于 9時07分開車，區(qū)間停車7分鐘， 耽誤列車，構(gòu)成鐵路交通一般D類事故。二原因分析1.X月X日X時X分X站對44130次37輛重車進行保存作業(yè)時， 站長助理未對擰緊人力制動機的車輛進行標記， 對采取的防溜措施心 中無數(shù)，責(zé)任心差，在解保作業(yè)中未松開第 8位車輛人

13、力制動機，導(dǎo) 致車輛帶閘運行，是造成此次事故的直接原因。2站長助理在保存作業(yè)時對上行方向車輛擰緊了 8輛車的人力制 動機，但誤記為擰緊了 7輛車的人力制動機，并通知車站值班員在占 線板上標記上行方向7輛車人力制動機擰緊。3. x時X分車站對44130次進行解保作業(yè)，站長助理和助理值班 員共同撤除防溜措施時，依然認為是上行方向擰緊了 7輛車的人力制 動機，沒有對整列車體進行檢查確認，致使機后第8位的人力制動機 未撤除，造成44130次帶閘開車。4. 車站值班員對解保作業(yè)前的平安預(yù)想不到位， 在作業(yè)中沒有起 到聯(lián)控互控作用，沒有提醒作業(yè)人員對所有車輛進行檢查。三采取措施1. 在車站有列車保存、解保

14、及調(diào)車等關(guān)鍵作業(yè)時，站長必須第一 時間到現(xiàn)場參加或監(jiān)督指導(dǎo)作業(yè)，保證作業(yè)平安。2. 車站要進一步做好平安信息反應(yīng)、傳遞工作，各站產(chǎn)生平安信 息后要按規(guī)定程序做好匯報和反應(yīng)，對不按規(guī)定反應(yīng)、傳遞信息，瞞 報、謊報信息的責(zé)任人車務(wù)段將進行嚴肅處理。3. 車站做好本站平安大檢查工作鋪排，按照檢查重點內(nèi)容，逐條 逐項做好排查工作，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，認真進行整改，確保問題整 改到位，保證平安大檢查活動取得實效。四、X站值班員錯排進路耽誤列車一般鐵路交通 D類事故的案例一事故概況X年X月X日X時X分，X站值班員與X站辦理88178次列車 閉塞排列進路時，將通過進路始終端排反，致使上行進站信號機至下 行H道

15、出站信號機間出現(xiàn)白光帶，進站信號機不能開放，X時X分88178次列車憑引導(dǎo)手信號進站，造本錢列運行時分超過圖定運行 時間，構(gòu)成耽誤列車一般鐵路交通 D類事故。二原因分析車站值班員排列列車通過進路時，錯誤點擊進路始、終端按鈕， 造成接車進路出現(xiàn)白光帶，上行進站信號機不能開放。車站值班員在 解鎖錯誤進路時，不清楚進路始端按鈕，對錯誤進路不能及時解鎖， 影響進站信號正常開放，造成人工引導(dǎo)接車耽誤列車。三采取措施1. 車務(wù)系統(tǒng)要認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，重點盯住無聯(lián)鎖接 發(fā)車作業(yè)和施工作業(yè)平安的同時，加強集中聯(lián)鎖半自動閉塞接發(fā)列車 標準化作業(yè)的督導(dǎo)檢查，強化現(xiàn)場實踐教學(xué)和專業(yè)指導(dǎo)，提高行車作 業(yè)人員

16、執(zhí)行標準化作業(yè)和應(yīng)急處置的能力。2. 車務(wù)段要認真分析“錯排進路耽誤列車這一慣性事故不能根 治的原因，重點從干部履職、管控能力上下功夫，使各級管理人員能 夠切實發(fā)現(xiàn)和解決平安生產(chǎn)的關(guān)鍵問題，米取可行的平安措施，提高 職工現(xiàn)場作業(yè)的控制能力。3. 車務(wù)系統(tǒng)要針對今年以來連續(xù)發(fā)生調(diào)車脫軌、喪失手搖把等嚴 重平安問題，結(jié)合近期開展的推進現(xiàn)場作業(yè)標準化活動， 強化值班員 標準化作業(yè)落實的檢查，加強車站值班員接發(fā)車時監(jiān)視控顯器進路信 號等標準的落實，確保接發(fā)車作業(yè)標準的執(zhí)行。五. 閉塞值班員只顧填寫路票忘記準備進路，列車通過助理值 班員遞交路票但不確認進路，造成未準備好進路發(fā)出列車鐵路交通事 故一事故概

17、況XX年XX月XX日0時47分，X站值班員在接入70018次貨物列車時，發(fā)現(xiàn)二分區(qū)紅光帶工務(wù)施工影響無法辦理通過，即通 知電務(wù)人員檢修，并請示調(diào)度改用 閉塞法行車。 同時使用列車調(diào) 度無線通信設(shè)備呼叫司機降低速度， 注意通過時接路票。但是忘記準 備進路，也未派人檢查和確認進路情況，盲目將填好的路票交助理值 班員出務(wù)接車遞交路票。助理值班員未按無聯(lián)鎖條件接發(fā)列車作業(yè)標 準監(jiān)督、檢查和確認進路是否良好，盲目遞交路票，70018次通過X 站時，室內(nèi)擠岔鈴響，才知3號道岔被擠壞，構(gòu)成未準備好進路接、 發(fā)列車的行車事故。二原因分析在改變閉塞方法時接發(fā)車時，值班員、助理值班員均未能按標準作業(yè) 程序進行進路

18、狀況檢查確認，值班員與助理值班員之間的互控作用失 效，是這次鐵路交通事故的直接原因。三采取措施1停止根本閉塞法接發(fā)列車時，車站領(lǐng)導(dǎo)必須按要求到場監(jiān)督 作業(yè)，消除事故隱患。2. 無聯(lián)鎖接發(fā)列車作業(yè)時，各作業(yè)人員必須嚴格執(zhí)行作業(yè)標準， 特別是發(fā)車時，必須在進路準備完了并得到檢查確認的報告前方可填 寫路票。3. 擔(dān)當(dāng)助理值班員職務(wù)的臨時加崗人員，在作業(yè)中嚴格執(zhí)行作 業(yè)標準，在遞交路票前必須與發(fā)車端扳道員對道確認進路正確前方可 遞交。六兩人手搖道岔準備進路無一人確認就盲目匯報，造成未準備 好進路接入列車事故一事故概況XX年XX月XX日X站因控制臺發(fā)生故障停止根本閉塞法，改 用 閉塞法行車。23時56分

19、，車站辦理接發(fā)83905次貨物列車， 當(dāng)列車進站時將3號道岔擠壞，構(gòu)成鐵路交通事故。二原因分析負責(zé)手搖道岔的進路檢查員違反?技規(guī)?和 TB1506/2003的有 關(guān)規(guī)定，簡化作業(yè)過程，在非正常情況下準備接車進路時，只開通了 1號和5號道岔，就臆測在正常使用時與1號聯(lián)動的3號岔也已開通， 而當(dāng)時3號岔正處于開通平安線的位置，負責(zé)進路檢查的加崗人員對 接車進路上的道岔未作全部檢查、 確認就盲目匯報進路確認好了，是 這起事故發(fā)生的重要原因。三采取措施1. 認真落實非正常情況下接發(fā)列車的各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行兩紀一化。2. 加強干部職工的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)&特別是新上電氣集中的車站， 要盡快熟悉和掌

20、握新設(shè)備，制定非正常情況下的行車平安措施。七兩鄰站值班員同忘區(qū)間封鎖施工，同意閉塞發(fā)出列車后才發(fā) 現(xiàn)錯辦，造成向占用區(qū)間發(fā)出列車鐵路交通事故一事故概況XX年XX月XX日，X站至X站間上行線155Km+350m 156Km+500m 處，自9時00分至10時00分隧道施工封鎖，9時30分X站車站值班員抄收階段方案時忘記了區(qū)間封鎖，與X站值班員辦理了 7708次閉塞，當(dāng)7708次在民族站H道通過車站值班員報 點時發(fā)現(xiàn)錯辦閉塞，緊急呼叫司機停車，同時司機也發(fā)現(xiàn)了施工封鎖 的防護信號，緊急停車于距施工地點 60m處，構(gòu)成鐵路交通事故。二原因分析X、X兩站車站值班員在接發(fā)列車作業(yè)中違反辦理閉塞時應(yīng)確認區(qū)

21、間 空閑的規(guī)定，是造成此次事故的主要原因。兩站助理值班員在作業(yè)中 未起到聯(lián)控、互控作用，是造成這起事故的次要原因。 三采取措施1. 各工種在作業(yè)中一定要將強聯(lián)控、互控作用的發(fā)揮，確保班組 作業(yè)的平安。2. 車站作業(yè)人員在作業(yè)中要嚴格按照作業(yè)標準和規(guī)章、制度的規(guī)定執(zhí)行。3. 加強職工責(zé)任心教育和事故案例教育，從主觀上消滅惡性違章。八全站信、聯(lián)、閉設(shè)備停用， 閉塞法行車人工辦理進路，在道岔遮斷器未翻開，鉤鎖器未鉤緊的情況下中途轉(zhuǎn)換道岔， 造成旅 客列車脫軌鐵路交通事故案例一事故概況XX年X月X日，根據(jù)X十月份運輸方案安排，X站X時X分至X時X分進行電源年檢，全站信、聯(lián)、閉設(shè)備停用，改為 閉塞法 行

22、車，手搖道岔準備金路，X電務(wù)段X信號工區(qū)準時開始施工，但13 號等多組道岔沒有按施工要求翻開遮斷器。 X時X分XX次特別旅客快車在X站開車，經(jīng)過13號道岔時該道岔轉(zhuǎn)轍機轉(zhuǎn)動，車站在準備 進路時13號道岔鉤鎖器未鉤緊而且未按規(guī)定加鎖，13號道岔轉(zhuǎn)向開 通平安線，造成客車進入平安線脫軌，客車大破3輛，中破4輛，小破3輛，旅客死亡1人，重傷1人，輕傷12人，直接經(jīng)濟損失 109萬元，影響本列1小時32分，構(gòu)成行車事故。二原因分析1. x站在信、聯(lián)、閉設(shè)備停用時，直接違反?技規(guī)?第285條“在 無聯(lián)鎖的線路上接發(fā)列車時，車站值班員除嚴格按接發(fā)列車手續(xù)辦理 外，并應(yīng)將進路上有關(guān)對向道岔及鄰線上的防護道岔

23、加鎖的規(guī)定， 未將13號對向道岔的鉤鎖器鉤緊和加鎖，使該鉤鎖器失去了鎖閉道岔的作用，以致在通電后控制臺出現(xiàn)了紅、白光帶解鎖時，造成13號道岔動作，致使列車脫軌。2. 當(dāng)日13號道岔一直開通蘭新正線，道岔處于反位，直接違反 了?技規(guī)?第187條“引向平安線、避難線的道岔，為平安線、避 難線開通的位置的規(guī)定。三采取措施1. 深入進行“平安第一，預(yù)防為主教育，以此事故為鑒，舉一 反三。2. 發(fā)動群眾開展“四查，強化平安意識，嚴格管理，整頓兩紀， 整頓作風(fēng)。3. 切實抓好根本規(guī)章制度的落實，從干部抓起，落實平安逐級負 責(zé)制。4把好平安重點環(huán)節(jié)，狠抓平安關(guān)鍵，防止類似事故的再次發(fā)生。5進一步強化技術(shù)業(yè)務(wù)

24、培訓(xùn)，努力提高干部、工人素質(zhì)，適應(yīng)安全生產(chǎn)需要。九、關(guān)于83809次貨運列車車輛折角塞門半關(guān)閉開車的處理案例一事故概況X年X月X日X時X分，83809次貨運列車X站開車，運行至 X站加掛補機后，機車乘務(wù)員檢查發(fā)現(xiàn)機后第26位車輛 C701644755運行方向后部折角塞門處于半關(guān)閉狀態(tài)，處理后于14時開車，造成83809次貨運列車X站至X站間折角塞門半關(guān)閉運行， 險未造成嚴重后果。二原因分析1. X站列車始發(fā)制動試驗時，司機已發(fā)現(xiàn)列車充風(fēng)慢，錯誤認為 機車中繼閥故障漏風(fēng)，用錘敲擊中繼閥方法處理無效。在車站值班員 催問下，才告訴車站列車充不起風(fēng)，請求車站人員對列車進行檢查，車站派調(diào)車人員去尾部檢查

25、過程中， 司機擔(dān)憂列車晚點，在未查明原 因、隱患未消除的情況下，僅與車站核對了尾部風(fēng)壓一致后，就盲目 聯(lián)控車站要求開車，沒有認識到列車管充風(fēng)慢潛在的嚴重平安隱患， 是造成此次嚴重平安問題的主要原因。2. X站值班員在得到機車乘務(wù)員充風(fēng)慢的報告后，沒有主動安排 調(diào)車人員全面檢查列車，調(diào)車人員也沒有按照?行規(guī)?第 46條5項 規(guī)定，對列車車輛的折角塞門開閉狀態(tài)進行檢查，盲目放行列車，安 全責(zé)任意識差，是造成此次嚴重平安問題的又一主要原因。三采取措施1. 要認真吸取此次嚴重平安問題教訓(xùn)， 深刻查找自身平安管理存 在的缺乏，超前預(yù)想平安生產(chǎn)中可能出現(xiàn)的問題，及時制定補強措施， 解決X站開行專調(diào)結(jié)合部管

26、理存在的漏洞。2. 車務(wù)、機務(wù)部門要進一步強化主要行車崗位作業(yè)人員業(yè)務(wù)能力 和非正常情況下應(yīng)急處置知識的培訓(xùn)教育，特別是針對行車平安控制 措施，強化應(yīng)急培訓(xùn)，提升應(yīng)急故障判斷能力。3. 各機務(wù)段要加大添乘檢查力度，重點對高坡地段機車操縱進行 檢查指導(dǎo)，特別要通過分析監(jiān)控記錄數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)乘務(wù)員操作方面 存在的缺乏，有方案地進行補強學(xué)習(xí)，確?，F(xiàn)場作業(yè)平安隱患得到有效控制。十值班員擅離崗位助理值班員違章操作道岔四開，值班員被叫 回崗，不確認進路就開放引導(dǎo)信號，造成貨物列車脫軌事故案例一事故概況XX年X月X日X時X分，XX次貨物列車方案在X站通過，而 車站值班員擅離崗位由助理值班員辦理 XX次通過進

27、路，因4號道岔故 障，下行進站信號不能開放，故改用引導(dǎo)信號接車。由于助理值班員 違章操縱，致使進路中的6號道岔處于四開狀態(tài)，車站值班員被助理 值班員用播送叫回到行車室后，在未確認進路的情況下即開放引導(dǎo)信 號，將XX次列車引導(dǎo)進站，當(dāng)列車進站后在6號道岔處機車及機后1 12位車輛脫軌，造成機車小破1臺，貨車小破2輛，中斷正線行 車3小時13分，構(gòu)成其他列車脫軌事故。二原因分析1. 車站值班員嚴重違章違紀，當(dāng)班時擅自離崗近1小時，直至道岔設(shè)備發(fā)生故障，助理值班員用播送叫他才回到行車室，回崗后又未認真查明情況，確認接車進路，在6號道岔四開的情況下盲目開放引導(dǎo) 信號，直接導(dǎo)致了列車脫軌重大事故。2.

28、助理值班員違章作業(yè)，在車站值班員不在的情況下擅自操縱控 制臺，辦理接車進路，當(dāng)發(fā)現(xiàn)4號道岔故障時，由于業(yè)務(wù)不熟違章操 縱6號道岔，又使6號道岔發(fā)生故障其中6號道岔處于四開狀態(tài)， 致使列車在6號道岔上脫軌。3. 清掃員業(yè)務(wù)素質(zhì)差，在準備XX次接車進路時，不知道6號道岔 是接車進路上的道岔，只將4號道岔搖到位置，而沒有檢查確認進路上的6號道岔位置，在6號道岔四開狀態(tài)下盲目匯報進路準備妥當(dāng)，致使車站值班員盲目開放引導(dǎo)信號。4. 車站值班員在設(shè)備發(fā)生故障，采取非正常情況接發(fā)車作業(yè)時未 通知值班領(lǐng)導(dǎo)到崗監(jiān)督作業(yè)，為事故埋下嚴重隱患。5. 車站管理不善，當(dāng)日車站站長、平安員均離站外出，發(fā)生設(shè)備 故障后沒有

29、干部到場平安把關(guān)監(jiān)督作業(yè)。三采取措施1. 加強對行車一線作業(yè)人員遵章守紀教育， 提高責(zé)任心杜絕違章 違紀現(xiàn)象。2. 加強對職工業(yè)務(wù)素質(zhì)教育，熟悉并嚴格執(zhí)行非正常情況下行車 作業(yè)標準。3. 嚴格執(zhí)行非正常情況下行車作業(yè)雙人把關(guān)制度。4. 嚴格執(zhí)行車務(wù)段有關(guān)制度，禁止擅自離崗，特別是中心站專業(yè) 管理人員和6人站站長、站長助理。十一.關(guān)于對X站未操縱變通按鈕導(dǎo)致出站信號不能開放的處理分析一事情概況X年X月X日，X站新H道經(jīng)反向曲線并入新6道開通后，設(shè)備要求: “排列下行H道發(fā)車時必須點擊 D20變通按鈕，方能排列H道發(fā)車進 路，開放XH出站信號。X月X日，X站車站值班員關(guān)建恒接白班前未對新設(shè)備開通情

30、況及 相關(guān)新設(shè)備的操縱要求進行掌握，導(dǎo)致 X月X日排列客車XX次H道發(fā) 車進路時，未點擊D20變通按鈕，選不出H道發(fā)車進路，致使 XH出站信號不能開放，造成客車XX次使用綠色許可證發(fā)車。二原因分析1. 車站值班員XX對新開通的設(shè)備操縱不熟悉；在控顯器提示：“X H進路選不出的情況下沒有及時通知站長及包站干部， 盲目向列車 調(diào)度員匯報，使用綠色許可證組織發(fā)車。2站長XX沒能及時對值班員進行站場變化情況及操縱重點進行 培訓(xùn)學(xué)習(xí)下行H道發(fā)車時必須點擊D20變通按鈕，方能排列H道發(fā) 車進路，開放H道出站信號。3包站干部xx沒能發(fā)揮包站盯控、培訓(xùn)的作用，致使值班員沒能 及時掌握站場改造后設(shè)備的變化情況及

31、操縱設(shè)備的相關(guān)要求。三防范措施1. 車站要認真吸取教訓(xùn)，舉一反三，切實抓好各項平安、職教等 重點工作的落實，尤其對非正常情況下應(yīng)急處理的能力要進行強化培 訓(xùn)，提高現(xiàn)場作業(yè)的控制能力。2. 包站干部及站長以行車平安、設(shè)備平安和現(xiàn)場作業(yè)平安為重點，強化現(xiàn)場作業(yè)盯控及業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)， 確保雙線自閉區(qū)段過渡行 車組織有序、平安可控。3業(yè)務(wù)干部長駐白音庫倫站，采取倒班制，對 XX站站場設(shè)備改造 及接發(fā)列車等重點作業(yè)進行24小時不間斷的盯控。4. 其他站車站值班員利用大休的時間到 XX站再進行一次業(yè)務(wù)技 能及規(guī)章制度的強化學(xué)習(xí)，切實提高車站值班員現(xiàn)場作業(yè)技能及應(yīng)急 處置能力。5. 針對XX和XX站線路階段

32、開通的情況，提前制定各條線路開通 后排列接發(fā)列車和調(diào)車進路所需點擊的始終端變通按鈕，明確接發(fā)列車進路中的帶動道岔和防護道岔，組織車站站長站助、包站干部、車站值班員、信號員、助理值班員進行設(shè)備開通前培訓(xùn)并考試， 考試達不到百分的不準上崗。第三局部調(diào)車作業(yè)案例一. 關(guān)于X站沖撞車擋一般D類事故的處理案例一事故概況X年X月X日X時X分，X站利用到達83810次列車本務(wù) DF4D4258機車進行調(diào)車作業(yè)，在第2鉤“專2-52 推進作業(yè)時，由 于機車乘務(wù)員調(diào)速不及時，車列接近車擋“三車距離時超速運行， 造成車列首位車輛與車擋發(fā)生沖撞，構(gòu)成鐵路交通一般D類事故。二原因分析1. 連結(jié)員存在的問題：1.連結(jié)員

33、未能嚴格執(zhí)行進入盡頭線 10m平安距離內(nèi)要嚴格控 制速度的規(guī)定，發(fā)“三車信號指令，在規(guī)定走行距離內(nèi)未降到限速以下時未及時顯示減速信號；同時違反?鐵路調(diào)車作業(yè)標準?“作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)危及行車和人身平安時，應(yīng)使用緊急停車按鈕，及時向司機 發(fā)出停車指令的規(guī)定，只是使用平調(diào)設(shè)備呼喊停車，沒有及時按壓 緊急停車鍵，是造成事故的重要原因。2.連結(jié)員存有嚴重的僥幸心理，在現(xiàn)場檢查沖撞車檔車輛后， 發(fā)現(xiàn)車輛沒有脫軌，車輛沒有損壞，拉出車檔后，就沒有報告調(diào)車長、 值班員、站長，在正藍旗站列檢發(fā)現(xiàn)后才說明真相。2. 調(diào)車長存在的問題：(1) .調(diào)車長作業(yè)標準不執(zhí)行，應(yīng)急處置能力不強，現(xiàn)場作業(yè)中未能發(fā)揮互控聯(lián)控作用，且

34、在作業(yè)中沒有在適當(dāng)位置領(lǐng)車， 而是在機車 上指揮調(diào)車，對車列推進位置、運行速度關(guān)鍵環(huán)節(jié)卡控不到位。(2) .調(diào)車長作業(yè)中根本功不扎實，對專 2線有效長和容車數(shù)不掌 握，對一批調(diào)車作業(yè)心中無數(shù)，不能全面掌握作業(yè)方案和推進的車列 輛數(shù)，在司機超速推進的情況下，不能提前米取有效的防控措施。3. 車站值班員存在的問題：車站值班員傳達作業(yè)方案不認真，特別是針對大組車作業(yè)沒能進 行全面平安預(yù)想，專2線最大容車數(shù)為53輛，而作業(yè)推進52輛， 車站值班員沒有針對此問題，要求調(diào)車人員加強瞭望，存在一定的安 全隱患。4. 車站站長存在的問題：(1) .值班站長在行車室監(jiān)督作業(yè)，對重點工作盯控不到位，對大鉤取送調(diào)車

35、平安預(yù)想和班中作業(yè)卡控不到位，沒有現(xiàn)場進行盯控，不能及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)中存在的問題，導(dǎo)致事故發(fā)生后不能及時掌握。(2) .站長工作責(zé)任心不強，日常履職不力，對車站調(diào)車作業(yè)中存 在的平安問題和隱患不能及時發(fā)現(xiàn)，工作嚴重失職。(三) 采取措施1. 組織全體干部職工召開專題會議，舉一反三，吸取教訓(xùn)。各級 干部認真反思在平安管理履職上存在的問題， 全體職工認真反思現(xiàn)場 作業(yè)存在的問題。2. 嚴格落實站長“三到現(xiàn)場制度，重點對職工標準化作業(yè)、行車設(shè)備質(zhì)量及使用管理上存在的隱患進行盯控，消除平安隱患，發(fā)揮盯控作業(yè)的平安預(yù)想和平安關(guān)鍵點提醒控制作用。3. 車站立即開展調(diào)車根本功的學(xué)習(xí)演練工作， 尤其是調(diào)車長的基

36、本功，做好互控聯(lián)防工作；同時要開展好應(yīng)急演練培訓(xùn)工作，提高各 作業(yè)工種的應(yīng)急處置能力。4. 車站對各崗位作業(yè)環(huán)節(jié)進行一次徹底的排查， 提高各崗位作業(yè) 人員作業(yè)質(zhì)量，杜絕事故的發(fā)生。5. 狠抓現(xiàn)場作業(yè)，嚴盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)。車站重點對交接班、后半夜等 關(guān)鍵時段進行抽查，加大檢查的頻次和力度，做到及時發(fā)現(xiàn)問題解決 問題。二. X站調(diào)車脫軌一般D類鐵路交通事故案例一事情經(jīng)過X月X日X時X分，DF4D5715機車在X站進行40904次列 車編掛調(diào)車作業(yè)，6道推進14輛時，軋上移動脫軌器，車輛脫軌， 14時05分起復(fù)完畢，構(gòu)成一般D類鐵路交通事故。二原因分析1. 調(diào)車作業(yè)人員在調(diào)車作業(yè)過程中沒有按照?技規(guī)?22

37、7條、229條規(guī)定，確認進路、檢查線路、道岔及停留車等情況；在推進 車輛調(diào)車作業(yè)時，沒有認真確認前方進路，在調(diào)車指揮人確認前方 進路有困難時，也沒有按照規(guī)定指派調(diào)車組其他人員確認前方進路， 盲目臆測調(diào)車作業(yè)，是造成事故的主要原因。2. 車站值班員在編制“調(diào)車作業(yè)通知單時未按照?站細?規(guī)定 填寫調(diào)車作業(yè)方案的內(nèi)容和要求，下達的“調(diào)車作業(yè)通知單記事 欄沒有將6道有車這一重要內(nèi)容進行引記；向調(diào)車作業(yè)人員布置調(diào) 車方案時沒有將6道有始發(fā)列車技檢作業(yè)這一重要內(nèi)容傳達給調(diào)車 作業(yè)人員；在推進調(diào)車作業(yè)進入有車線時車站值班員未與調(diào)車作業(yè) 人員進行聯(lián)控，調(diào)車平安措施沒有得到落實，是造成事故的重要原3. 連結(jié)員在

38、推進6道作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)前方危及人身和行車平安，沒 有發(fā)出緊急停車信號，錯過防止事故的最后時機，擴大了事態(tài)。三防范措施1. 要認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，統(tǒng)籌抓好各項工作。在重點 盯住接發(fā)車作業(yè)和施工作業(yè)平安的同時， 要加強平安根底管理，加大 慣性違章的整治；2. 要針對今年以來發(fā)生的問題，結(jié)合季節(jié)性平安隱患分析總結(jié)本 部門平安工作的薄弱點，制定切實可行的平安措施，著重從干部履職、 提高管控能力、實現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)的有效控制做工作，使各級管理人員真 正能沉下身子，發(fā)現(xiàn)和解決平安生產(chǎn)的關(guān)鍵問題。3. 要針對此次事故暴露出的問題，開展一次調(diào)車專項檢查，從調(diào)車平安管理制度措施的制定完善、 干部現(xiàn)場檢查考核量化

39、標準、調(diào)車 作業(yè)標準落實等方面逐條逐項進行排查，徹底解決有檢查無標準、無 考核，以及結(jié)合部長期存在的問題。三、關(guān)于X站調(diào)車沖突一般D類事故案例一事故概況X年X月X日，XDF10D0169 機車擔(dān)當(dāng)X站調(diào)車任務(wù)。4時50 分在進行第8鉤“ 11 10推進作業(yè)時，因調(diào)車人員對11道被連掛 車輛停留位置不清，“十、五、三車距離信號顯示不及時，接近連 掛超速，與停留車輛發(fā)生沖突，造成被連掛車輛K135500516側(cè)梁彎曲，構(gòu)成鐵路交通一般 D類事故。二事故原因1. X站調(diào)車人員交接班作業(yè)不認真，沒有對站場停留車情況進行 詳細交接；在調(diào)車作業(yè)準備工作中，違反?技規(guī)?第 227條及?調(diào) 車作業(yè)標準?規(guī)定，

40、未提前檢查11道停留車位置情況；在現(xiàn)場了望 條件不好，不能準確看清停留車位置的情況下，臆測作業(yè)，是造成事故的主要原因。2. 調(diào)車作業(yè)人員違反?技規(guī)?第 223條、第228條規(guī)定，推進車輛連掛時，未能嚴格按要求顯示十、五、三車的距離信號，盲目掛 車，是造成事故的重要原因。3. 車站值班干部違反“三到現(xiàn)場平安管理制度，對后半夜關(guān)鍵 時段調(diào)車中存在的盲目臆測慣性違章作業(yè)未能及時發(fā)現(xiàn)糾偏，對現(xiàn)場平安卡控措施落實上存在的差距盯控不到位，是造成事故的次要原 因。三采取措施1. 各部門、單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強化標準化作業(yè)平安管控 方法的落實，以提高職工標準化作業(yè)為目的，制定有效的重點作業(yè)和 關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制

41、措施，增加關(guān)鍵時段的控制環(huán)節(jié)和檢查環(huán)節(jié)， 從制度源 頭上提升平安關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控力度，進一步細化不同時期各級干部量 化任務(wù)，強化關(guān)鍵作業(yè)、重點時段、關(guān)鍵問題的檢查督導(dǎo)，提高現(xiàn)場 作業(yè)人員作業(yè)紀律和作業(yè)標準的執(zhí)行。2. 各級管理人員要嚴格落實干部“ 2+1 現(xiàn)場檢查卡控制度，強 化節(jié)假日、交接班、后半夜等關(guān)鍵時段的檢查力度，對違章作業(yè)必須 采取有效的控制手段加以整治，嚴格落實考核管理制度，切實提升現(xiàn) 場作業(yè)人員執(zhí)行標準化的自覺性。3. 車務(wù)系統(tǒng)要針對管內(nèi)站場變化情況，進一步細化完善調(diào)車作業(yè) 平安卡控措施，徹底解決調(diào)車作業(yè)中有檢查無標準、無考核，以及結(jié) 合部存在的問題。特別是要嚴格落實交接班作業(yè)制度

42、， 值班干部必須 親自到場盯控，做好重點工作和重點事項的傳達。四、關(guān)于X站調(diào)車脫軌一般D類鐵路交通事故案例一事故概況X月x日X時X分，DF4D5715 機車在X站進行40904次列 車編掛調(diào)車作業(yè)，6道推進14輛時，軋上移動脫軌器，車輛脫軌， 14時05分起復(fù)完畢，構(gòu)成一般D類鐵路交通事故。二事故原因1. 調(diào)車作業(yè)人員在調(diào)車作業(yè)過程中沒有按照?技規(guī)?227條、229條規(guī)定，確認進路、檢查線路、道岔及停留車等情況；在推進車輛調(diào)車作業(yè)時，沒有認真確認前方進路，在調(diào)車指揮人確認前方 進路有困難時，也沒有按照規(guī)定指派調(diào)車組其他人員確認前方進路， 盲目臆測調(diào)車作業(yè)，是造成事故的主要原因。2. 車站值班員

43、在編制“調(diào)車作業(yè)通知單時未按照?站細?規(guī)定 填寫調(diào)車作業(yè)方案的內(nèi)容和要求，下達的“調(diào)車作業(yè)通知單記事 欄沒有將6道有車這一重要內(nèi)容進行引記；向調(diào)車作業(yè)人員布置調(diào) 車方案時沒有將6道有始發(fā)列車技檢作業(yè)這一重要內(nèi)容傳達給調(diào)車 作業(yè)人員；在推進調(diào)車作業(yè)進入有車線時車站值班員未與調(diào)車作業(yè) 人員進行聯(lián)控，調(diào)車平安措施沒有得到落實，是造成事故的重要原 因。3. 連結(jié)員在推進6道作業(yè)時，發(fā)現(xiàn)前方危及人身和行車平安，沒 有發(fā)出緊急停車信號，錯過防止事故的最后時機，擴大了事態(tài)。三采取措施1. 各單位要認真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，統(tǒng)籌抓好各項工作。車務(wù)系統(tǒng)在重點盯住接發(fā)車作業(yè)和施工作業(yè)平安的同時，要加強平安根底管

44、理，加大慣性違章的整治；2. 各單位要針對今年以來發(fā)生的問題， 結(jié)合季節(jié)性平安隱患分析 總結(jié)本部門平安工作的薄弱點，制定切實可行的平安措施，著重從干 部履職、提高管控能力、實現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)的有效控制做工作，使各級管 理人員真正能沉下身子，發(fā)現(xiàn)和解決平安生產(chǎn)的關(guān)鍵問題。3. 車務(wù)系統(tǒng)要針對此次事故暴露出的問題， 開展一次調(diào)車專項檢 查，從調(diào)車平安管理制度措施的制定完善、干部現(xiàn)場檢查考核量化標 準、調(diào)車作業(yè)標準落實等方面逐條逐項進行排查，徹底解決有檢查無 標準、無考核，以及結(jié)合部長期存在的問題。五、關(guān)于X站調(diào)車闖藍燈嚴重平安隱患事故案例一事故概況X年X月X日x時X分，X站利用DF8B0241機車進行調(diào)

45、車作 業(yè)，作業(yè)方案為：“ 1道東、5+59、丨道測量、5-59、5+59、6+18、5-18、1-59、II道走行、1+59 。當(dāng)作業(yè)到第4鉤“5-59 時，調(diào) 車列越過關(guān)閉的D4信號機進入5道，造成X1至D4間調(diào)車進路遺 留綠光帶，值班員發(fā)現(xiàn)后解鎖進路，連續(xù)2次錯誤使用道岔區(qū)段“故 障解，均未能解鎖成功，之后使用“總?cè)私獠艑⑦M路解鎖。二原因分析1. 連結(jié)員違反?技規(guī)?第228條“調(diào)車作業(yè)時，調(diào)車人員必須正 確及時地顯示信號及?行規(guī)?第 65條“在設(shè)有調(diào)車信號機的線路 上調(diào)車作業(yè)時，必須嚴格按照調(diào)車信號機的顯示進行等規(guī)定，未認 真確認D4信號機的顯示狀態(tài)，盲目作業(yè)。2. 車站值班員對9月21日

46、站場5、6道進行聯(lián)鎖改造后，調(diào)車 作業(yè)標準不掌握，未能正確排列調(diào)車進路，未認真監(jiān)視調(diào)車列運行狀 態(tài)。三采取措施1. 各相關(guān)單位要充分認識此類問題的嚴重性和潛在隱患，深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，牢固樹立平安責(zé)任意識，嚴格執(zhí)行標 準化作業(yè)，認真落實現(xiàn)場作業(yè)平安卡控制度。2. 車務(wù)系統(tǒng)要針對此類問題，深刻反思，立即開展一次接發(fā)列車 和調(diào)車作業(yè)標準化專項整治活動，杜絕值班員錯排進路和調(diào)車作業(yè)頂 紅燈或闖藍燈嚴重平安隱患的發(fā)生。3. 立即開展一次針對站改后新設(shè)備的操作方法、應(yīng)急處置等根本 業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，提高職工業(yè)務(wù)素質(zhì)和操作技能。六. 值班員誤排調(diào)車進路開放調(diào)車信號， 糾正不當(dāng)盲目變進路道岔 中

47、途轉(zhuǎn)換，造成調(diào)車作業(yè)車輛脫軌鐵路交通事故一事故概況XX年XX月XX日14時45分，XXXXX次列車機后16位熱軸，進X站甩車，調(diào)車方案為3+16，4-1，3+全開。當(dāng)4-1后牽出至2號道岔處，車站值班員排列上行回 3道進路，誤排為進4道的進路，信號開放后發(fā)現(xiàn)進路錯誤，在未通知調(diào)車人員的情況下盲目取消， 變更進路，造成道岔中途轉(zhuǎn)換，致使前端第一輛前臺車進入渡線，后臺 車進入四股后脫軌，車輛小破 3輛，損壞道岔尖軌2根，中斷下行 線0小時56分!中斷上行線1小時32分。二原因分析1. 車站值班員值班中思想不集中，有章不循，違章蠻干，錯排進路后盲目取消，變更進路。2站長管理不善，對職工平安教育不到位，平安措施落實不徹底。 三采取措施1. 強化平安意識，轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。2. 落實干部平安包保責(zé)任制，從關(guān)鍵崗位入手抓好超前控制。七. X站調(diào)車站檢修設(shè)備耽誤列車一般 D類鐵路交通事故的案例一事故概況X年X月X日，DF4D4244機車擔(dān)當(dāng)83801次貨物列車牽引任 務(wù)，X時X分列車運行至X站進站信號移頻發(fā)碼箱處，由于電務(wù)人 員處理接近軌紅光帶故