動靜脈畸形 (2)

1、神神經(jīng)經(jīng)外外科科關于動靜脈畸形關于動靜脈畸形 (2)現(xiàn)在學習的是第一頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科概概 述述 顱內(nèi)動靜脈畸形顱內(nèi)動靜脈畸形(arteriovenous malformation , AVM)是一是一種腦血管的先天性發(fā)育畸形種腦血管的先天性發(fā)育畸形,由動脈、靜脈及動脈化的靜脈（動靜脈由動脈、靜脈及動脈化的靜脈（動靜脈瘺組成）瘺組成）,其間無毛細血管。其間無毛細血管?，F(xiàn)在學習的是第二頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科病理特點病理特點 病變間有腦組織，其周圍腦組織可因缺病變間有腦組織，其周圍腦組織可因缺血而萎縮，呈膠質(zhì)增生帶。血而萎縮，呈膠質(zhì)增生帶?，F(xiàn)在學習的是第三頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科

2、科臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)神經(jīng)功能神經(jīng)功能障礙障礙顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 癲癇癲癇 頭痛頭痛 由于血管壁結(jié)構(gòu)缺陷以及大量盜由于血管壁結(jié)構(gòu)缺陷以及大量盜取周圍正常血流取周圍正常血流現(xiàn)在學習的是第四頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 常為就診原因，是腦常為就診原因，是腦AVMAVM最重要的致殘、最重要的致殘、致死原因之一，有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥致死原因之一，有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀；狀； 出血部位依次為：腦實質(zhì)出血部位依次為：腦實質(zhì)- -蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔- -腦室；腦室； 出血的危險與腦出血的危險與腦AVMAVM大小呈反相關，與引大小呈反相關，與引流靜脈數(shù)的多少

3、密切相關；流靜脈數(shù)的多少密切相關； 再出血率及出血后死亡率都低于顱內(nèi)動再出血率及出血后死亡率都低于顱內(nèi)動脈瘤，原因是出血源多為病理循環(huán)的靜脈，脈瘤，原因是出血源多為病理循環(huán)的靜脈，壓力低于腦動脈壓。壓力低于腦動脈壓?，F(xiàn)在學習的是第五頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)癲癲 癇癇 年齡越小出現(xiàn)的幾率越高，年齡越小出現(xiàn)的幾率越高，1/31/3發(fā)生在發(fā)生在3030歲之前；歲之前； 體積大的腦皮層體積大的腦皮層AVMAVM比小而深在的比小而深在的AVMAVM容易引容易引起癲癇；起癲癇； 癲癇與腦缺血、病變周圍膠質(zhì)增生，以癲癇與腦缺血、病變周圍膠質(zhì)增生，以及出血后的含鐵血黃素刺激大腦皮層有

4、關。及出血后的含鐵血黃素刺激大腦皮層有關。 現(xiàn)在學習的是第六頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)頭頭 痛痛 多為顱內(nèi)出血的結(jié)果，有些病人在出血多為顱內(nèi)出血的結(jié)果，有些病人在出血前有持續(xù)性或反復發(fā)作性頭痛。前有持續(xù)性或反復發(fā)作性頭痛。 可能與供血動脈、引流靜脈以及竇的擴張有可能與供血動脈、引流靜脈以及竇的擴張有關，或因關，或因AVMAVM出血引起。出血引起。 現(xiàn)在學習的是第七頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)神經(jīng)功神經(jīng)功能障礙能障礙 腦內(nèi)血腫可致急性偏癱；腦內(nèi)血腫可致急性偏癱； AVMAVM增大的團塊效應可出現(xiàn)進行性神經(jīng)增大的團塊效應可出現(xiàn)進行性神經(jīng)功能缺損：運動、

5、感覺、視野以及語言功能功能缺損：運動、感覺、視野以及語言功能障礙。障礙。 現(xiàn)在學習的是第八頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科 如何診斷如何診斷AVM？現(xiàn)在學習的是第九頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科診診 斷斷臨床依據(jù)：臨床依據(jù)： AVM腦出血常有頭痛或癲癇史而無高血壓史；腦出血常有頭痛或癲癇史而無高血壓史； 有顱內(nèi)高壓但癥狀發(fā)展較高血壓出血慢；有顱內(nèi)高壓但癥狀發(fā)展較高血壓出血慢； 好發(fā)于年輕患者且部位為非典型的高血壓腦出好發(fā)于年輕患者且部位為非典型的高血壓腦出血血 部位。部位。 高血壓好發(fā)出血部位現(xiàn)在學習的是第十頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科診診 斷斷C T： 平掃呈等密度，不易發(fā)現(xiàn)，可見部分病變鈣化，高

6、密度影。平掃呈等密度，不易發(fā)現(xiàn)，可見部分病變鈣化，高密度影?，F(xiàn)在學習的是第十一頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科診診 斷斷CTA:可清晰顯示血管畸形影像，引流血管，供血動脈以及畸形血管團可清晰顯示血管畸形影像，引流血管，供血動脈以及畸形血管團CTA示：右顳頂動靜脈畸形示：右顳頂動靜脈畸形現(xiàn)在學習的是第十二頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科CTACTA示：左巖上竇上方區(qū)域迂曲血管影，考慮血管畸形示：左巖上竇上方區(qū)域迂曲血管影，考慮血管畸形現(xiàn)在學習的是第十三頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科診診 斷斷MRI及及MRA：畸形血管團畸形血管團 呈簇狀流空信呈簇狀流空信號，號，MRA可顯可顯示供應動脈，示供應動脈，及引流

7、靜脈增及引流靜脈增粗。粗。現(xiàn)在學習的是第十四頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科MRI左顳枕葉左顳枕葉AVM現(xiàn)在學習的是第十五頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科MRI右枕動靜脈畸形右枕動靜脈畸形現(xiàn)在學習的是第十六頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科診診 斷斷DSA：診斷診斷AVM的金標準，靜脈顯影早，可見畸形血管團，供應動脈增粗，引的金標準，靜脈顯影早，可見畸形血管團，供應動脈增粗，引流靜脈早期出現(xiàn)，還能反映其血流動力學特點，如高流量動靜脈瘺、腦盜血及病流靜脈早期出現(xiàn)，還能反映其血流動力學特點，如高流量動靜脈瘺、腦盜血及病灶內(nèi)或其他部位可能合并的動脈瘤等。灶內(nèi)或其他部位可能合并的動脈瘤等。額葉后部額葉后部AVM右頂

8、枕右頂枕AVM現(xiàn)在學習的是第十七頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科DSA右頂部小右頂部小AVM現(xiàn)在學習的是第十八頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科DSA左頂葉動靜脈畸形并出血左頂葉動靜脈畸形并出血現(xiàn)在學習的是第十九頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科 治療前如何來評估病變風險？治療前如何來評估病變風險？一般使用一般使用Spetzler-Martin分級法分級法現(xiàn)在學習的是第二十頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科Spetzler-Martin 分級法分級法三項得分相加的結(jié)果數(shù)定級，級別越高手術難度越大，預后越差。三項得分相加的結(jié)果數(shù)定級，級別越高手術難度越大，預后越差?；窝芴卣骰窝芴卣饔嫹钟嫹諥VM大小大小6cm

9、3AVM部位部位非功能區(qū)非功能區(qū)0功能區(qū)功能區(qū)1AVM引流引流表淺靜脈引流表淺靜脈引流0深部靜脈引流深部靜脈引流1現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科治療方法治療方法外科手術外科手術1介入治療介入治療 2立體定向放射治療立體定向放射治療3現(xiàn)在學習的是第二十二頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科治療方法治療方法 1、開顱手術（顯微手術）：、開顱手術（顯微手術）：適用于表淺的非功能區(qū)病變適用于表淺的非功能區(qū)病變 ，不適用于深部的、功能，不適用于深部的、功能區(qū)的、結(jié)構(gòu)復雜的血管畸形，術中注意主要引流靜脈的保護，術后提防正常灌注壓突破，區(qū)的、結(jié)構(gòu)復雜的血管畸形，術中注意主要引流靜脈的保護，術后提防

10、正常灌注壓突破，可采用控制性低血壓?？刹捎每刂菩缘脱獕骸，F(xiàn)在學習的是第二十三頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科顯微手術的優(yōu)點顯微手術的優(yōu)點 顯微外科手術是動靜脈畸形主要的治療方法。顯微外科手術是動靜脈畸形主要的治療方法。 減少對周圍腦組織的手術創(chuàng)傷減少對周圍腦組織的手術創(chuàng)傷1保護重要的功能區(qū)及血管保護重要的功能區(qū)及血管2可以同時手術切除致癇灶可以同時手術切除致癇灶3現(xiàn)在學習的是第二十四頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科治療方法治療方法 2、介入治療：、介入治療：適應證是大型高血流量的適應證是大型高血流量的AVM，部位深，重要功能區(qū)，供血，部位深，重要功能區(qū)，供血動脈伴有動脈瘤，引流靜脈細小屈曲，引流不暢，

11、有出血可能者，患者不愿動脈伴有動脈瘤，引流靜脈細小屈曲，引流不暢，有出血可能者，患者不愿開顱手術者，特點：創(chuàng)傷小，術后恢復快。開顱手術者，特點：創(chuàng)傷小，術后恢復快。右枕頂動靜脈畸形栓塞前后右枕頂動靜脈畸形栓塞前后現(xiàn)在學習的是第二十五頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科額葉后部腦動靜脈畸形治療前后額葉后部腦動靜脈畸形治療前后現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科右枕葉動靜脈畸形栓塞術前后右枕葉動靜脈畸形栓塞術前后現(xiàn)在學習的是第二十七頁，共30頁神神經(jīng)經(jīng)外外科科治療方法治療方法 3、立體定向放射治療（、立體定向放射治療（r刀）：刀）：放射治療可使放射治療可使AVM的病變區(qū)形成血栓，的病變區(qū)形成血栓，相對風險較小，但僅適用于小于相對風險較小，但僅適用于小于3cm的病變的病變 ，動靜脈畸形閉塞時間