病歷規(guī)范書寫

1、規(guī)范病歷書寫規(guī)范病歷書寫泰安市中心醫(yī)院 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 病歷的作用和價(jià)值病歷的作用和價(jià)值 病歷的時(shí)限性及其意義病歷的時(shí)限性及其意義 病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的規(guī)范性 病歷的常見(jiàn)錯(cuò)誤病歷的常見(jiàn)錯(cuò)誤 強(qiáng)調(diào)床旁病歷修改強(qiáng)調(diào)床旁病歷修改 通過(guò)病歷書寫與修改提高臨床思通過(guò)病歷書寫與修改提高臨床思維能力什么是病歷什么是病歷 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷是患者疾病發(fā)生發(fā)展診斷治療情況的系統(tǒng)記錄 是臨床醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理、書寫而成的疾病檔案資料。病歷的作用病歷的作用 反映患者病情 反映醫(yī)療

2、、學(xué)術(shù)和管理水平 醫(yī)療、教學(xué)和科研的基礎(chǔ)資料 重要的法律依據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑證病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值醫(yī)學(xué)資料的收集和保存醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存 需要收集保持的資料是法定的醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 最重要的病歷價(jià)值 是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 最高端的病歷價(jià)值 體現(xiàn)思維邏輯 為教學(xué)科研服務(wù)病歷的法律價(jià)值病歷的法律價(jià)值 病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù) 內(nèi)部?jī)?nèi)部責(zé)任分配證據(jù)責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)糾紛認(rèn)定證據(jù) 對(duì)對(duì)第三者的證據(jù)第三者的證據(jù) 病歷包含病

3、人隱私信息病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要總結(jié)總結(jié) 病歷記載病人信息 病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷決定醫(yī)療糾紛成敗 醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值病歷的重要意義病歷的重要意義 臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)重要工作 考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀標(biāo)準(zhǔn) 培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法 提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑高度責(zé)任感高度責(zé)任感 提高自身的學(xué)術(shù)水平 嚴(yán)格管理 制度建設(shè)，三級(jí)負(fù)責(zé)規(guī)范病歷的基本功規(guī)范病歷的基本功 醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ) 清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵 最基本的文字功底必須具備 深刻理解病歷的價(jià)值主要內(nèi)容主要內(nèi)容 病歷的

4、作用和價(jià)值 病歷的時(shí)限性及其意義 病歷書寫的規(guī)范性 病歷的常見(jiàn)錯(cuò)誤 強(qiáng)調(diào)床旁病歷修改 通過(guò)病歷書寫與修改提高臨床思維能力嚴(yán)格的時(shí)限要求嚴(yán)格的時(shí)限要求 病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成 首次病程：8h 入院記錄：24h 首次查房：48h 首次主任（三級(jí)）查房72h 搶救記錄：搶救后6h 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 出院記錄：出院24h內(nèi) 死亡記錄：死亡后24h 死亡討論：死亡后一周日常病程日常病程 病危：隨時(shí)寫，至少1天一次，具體到分鐘 病重：至少2天一次 病情穩(wěn)定：至少3天一次 慢?。褐辽?天一次 主治醫(yī)師查房記錄：2次周 主任醫(yī)師查房記錄：不少于1次、周 病歷中一定要體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生查房制度（要有兩個(gè)上級(jí)

5、醫(yī)生查房記錄）時(shí)限性的意義時(shí)限性的意義 保證病人的及時(shí)診治 觀察病人的療效 病人存在的問(wèn)題，提出對(duì)策 避免不必要的麻煩最基本的書寫要求最基本的書寫要求 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水 電子打印病歷格式、紙張等必須符合要求 原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范 必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì) 主訴言簡(jiǎn)意賅、重點(diǎn)突出 病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰 形式上至少符合一般格式要求 內(nèi)容上至少不能自相矛盾 診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際疾病分類）（ICD-10，ICD-9-CM-3) 首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件 重要輔助檢查必須在病程記

6、錄中體現(xiàn)主訴主訴 定義：患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間（起病到就診時(shí)間） 目的：通過(guò)主訴指向患病的系統(tǒng) 病程的長(zhǎng)短：急性或慢性 有無(wú)并發(fā)癥主訴主訴內(nèi)容內(nèi)容 感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 功能障礙：吞咽困難、癱瘓 身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 其他：消瘦、食欲不振 患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天；體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年 特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院。左乳腺癌術(shù)后第3次化療。主訴主訴要求要求 主訴要簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字 有明

7、確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾?。喝缈人?、咳痰3月，咯血2天 不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀“高血壓3年，”為錯(cuò)誤寫法 能反應(yīng)疾病是急起、緩起 如：持續(xù)時(shí)間為1h急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞主訴主訴與現(xiàn)病史與現(xiàn)病史 身患一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）主訴與現(xiàn)病史應(yīng)該從原病開(kāi)始書寫，如潰瘍病消化道出血患者，主訴間歇性上腹痛10年，黑便3天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時(shí)描述至今。 身患兩種（科）以上疾病時(shí)，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況書寫 本科為主要就診的疾病，應(yīng)首先寫起，同時(shí)又有另科疾病，目前仍有癥狀者以另段寫在后面 兩種（科）疾病均為入院主要病因，則按照疾病的先后次

8、序詳盡描述主訴舉例主訴舉例1.發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時(shí)。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴喘憋3天。4.體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天。5.發(fā)現(xiàn)盆腔腫物1周。現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史（一） 是病史中的主體部分 是病人本次患病的全過(guò)程 圍繞主訴，系統(tǒng)記錄患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經(jīng)過(guò)等方面的詳細(xì)情況。 為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡(jiǎn)明扼要，可按以下三個(gè)層次記錄現(xiàn)病史 病史過(guò)程 有鑒別意義的陰性癥狀 病后一般情況的改變現(xiàn)病史（發(fā)病情況）現(xiàn)病史（發(fā)病情況） 發(fā)病時(shí)間 慢性病一般以月、年計(jì)； 急性病記錄到時(shí)分； 必要時(shí)需記錄發(fā)病地點(diǎn) 起病急緩：急性起病，緩慢起病和隱襲性起

9、病 前驅(qū)癥狀 可能的原因及誘因 現(xiàn)病史現(xiàn)病史主要主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）u 按照先后順序描述主要癥狀特點(diǎn)u 部位：上腹痛-考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病。 右下腹痛闌尾炎u(yù) 性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛u 持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇u 程度u 緩解或加重因素：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解u 病情發(fā)展與演變 (1)好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后 （2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀 （3）逐漸加重 （4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能，

10、 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。現(xiàn)病史（伴隨癥狀）現(xiàn)病史（伴隨癥狀） 主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù) （1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎飲食不潔或誤食等） （2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢 （3）急性上腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義在病歷中應(yīng)記述現(xiàn)病史（診療經(jīng)

11、過(guò)）現(xiàn)病史（診療經(jīng)過(guò)） 病后曾在何時(shí)、何地就診？做過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？ 做過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”?，F(xiàn)病史（注意事項(xiàng)）現(xiàn)病史（注意事項(xiàng)） 現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致 既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無(wú)關(guān)，則記入既往史 時(shí)間用倒推法或順敘法，數(shù)字前后應(yīng)一致，層次分明； 應(yīng)精煉，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。 其他疾病情況與本次疾病雖無(wú)關(guān)，但仍需治療的，可在現(xiàn)病史另起一段予以記錄。例：主訴：勞累后心悸、氣促例：主訴：勞累后心悸、氣促6 6年，不能平臥年，不能平臥1 1周。

12、周。 患者于6年前無(wú)明顯誘因而感體力下降，每于重體力勞動(dòng)后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時(shí)休息后可緩解。當(dāng)時(shí)曾去縣醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負(fù)擔(dān)重體力勞動(dòng)外，仍能堅(jiān)持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動(dòng)如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強(qiáng)心藥”、“雙氫克尿噻”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫消退，但不能堅(jiān)持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來(lái)我院門診胸透見(jiàn)心臟擴(kuò)大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波

13、，收入院治療。 患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙等情況。近2年來(lái)已不能從事任何勞動(dòng)，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。既往史既往史 既往健康狀況：體健、多病、虛弱 急、慢性傳染病史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。 預(yù)防接種史 外傷手術(shù)史 輸血史 局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎 藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺類過(guò)敏等 患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 既往史中注意“否認(rèn)”和“無(wú)”的用法個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 個(gè)人史：出生地、所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷，性病冶游史。 婚育史：結(jié)婚

14、年齡，愛(ài)人（配偶）健康狀況。 月經(jīng)史、生育史： 初潮年齡 經(jīng)期（天）/周期（天） 末次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。家族史家族史家族中有無(wú)遺傳病史： 血友病（女性遺傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等直系親屬死亡原因 直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女體格檢查體格檢查 按器官系統(tǒng)分項(xiàng)記錄，嚴(yán)格按順序?qū)?。?shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果 應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果，包括病人入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果。如入院前包括門急診所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。血液：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、白

15、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。尿液：色、比重、酸堿反應(yīng)、蛋白、糖、尿沉渣檢查。糞便：色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢查。其他檢查：根據(jù)病情需要，進(jìn)行X線及其他有關(guān)檢查（如心電圖、超聲波、內(nèi)鏡、CT、特殊實(shí)驗(yàn)室檢查如血糖、肝腎功等)初步診斷初步診斷 診斷合理、全面 診斷名稱規(guī)范 初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后 待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上“？” 醫(yī)生簽字 手寫簽字 字跡清晰、可辨 初步診斷初步診斷 完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥和伴發(fā)疾病。 按疾病的主次列出，與入院主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列

16、在前 對(duì)診斷未明確者，可暫用癥狀或體征為主題的“待診”做出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷。 修正診斷后應(yīng)答簽名及記錄日期。與修正診斷當(dāng)日，應(yīng)有相應(yīng)病程記錄。診斷示例診斷示例初步診斷：1.風(fēng)濕性心臟病u 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全u 心房纖顫u 心功能級(jí) 2.急性扁桃體炎 3.沙眼 4.齲齒臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式 病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖):二尖瓣狹窄 與關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大 病理生理診斷(功能診斷）：心功能級(jí) 心衰級(jí) 并發(fā)癥：房顫 合并癥：腸蛔蟲(chóng)臨床綜合診斷臨床綜合診斷 有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題

17、的“待診”方式來(lái)處理，如：發(fā)熱待查（診），腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反應(yīng)診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：傷寒惡性組織細(xì)胞增多癥排除。完整病歷還要求完整病歷還要求 診斷依據(jù)：（指第一診斷） 列出病史、體檢、化驗(yàn)及其他檢查要點(diǎn)，作為診斷依據(jù)。 鑒別診斷 列出需鑒別的疾病名稱、支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)。 診療計(jì)劃： 通過(guò)初步了解病人全面情況后，擬定診斷計(jì)劃，列出需解決的問(wèn)題和解決辦法。 一般常規(guī)檢查不列入計(jì)劃，臨時(shí)措施，如癥狀治療不列入診療計(jì)劃。主要內(nèi)容主要內(nèi)容 病例的作用和價(jià)值 病例的時(shí)限及其意義 病歷書寫的規(guī)范性 病歷的

18、常見(jiàn)錯(cuò)誤 強(qiáng)調(diào)床旁病歷修改 通過(guò)病歷書寫與修改提高臨床思維能力不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如尿尿尿不出尿來(lái)如尿尿尿不出尿來(lái)3 3天。天。不能用診斷名作主訴。不能用診斷名作主訴。 如風(fēng)心病如風(fēng)心病1010年，活動(dòng)后心悸氣促年，活動(dòng)后心悸氣促1 1年，下肢浮腫年，下肢浮腫3 3月月多項(xiàng)主訴應(yīng)按出現(xiàn)的先后順序排列。多項(xiàng)主訴應(yīng)按出現(xiàn)的先后順序排列。 如胸悶痛如胸悶痛2 2天，咳嗽咳痰天，咳嗽咳痰1 1周。周。主訴簡(jiǎn)單無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容主訴簡(jiǎn)單無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容 如車禍如車禍2 2天。天。主訴與診斷不一致主訴與診斷不一致 如咳嗽、氣促如咳嗽、氣促1 1天。天。 入院診斷為入院診斷為1.1.皰疹性口腔炎皰疹性口腔炎2

19、.2.喘息性氣管炎。喘息性氣管炎。 主訴未能突出主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。主訴未能突出主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間。 如主訴為如主訴為“肝脾腫大肝脾腫大2 2個(gè)月，要求化療個(gè)月，要求化療”（此病例為慢性淋巴細(xì)胞性白（此病例為慢性淋巴細(xì)胞性白血病血病患者患者5 5年前開(kāi)始感上腹疼痛。多為隱痛，每次約為半小時(shí)，年前開(kāi)始感上腹疼痛。多為隱痛，每次約為半小時(shí)，服解痙藥能止痛，本次于昨天在朋友家聚會(huì)開(kāi)始感上腹服解痙藥能止痛，本次于昨天在朋友家聚會(huì)開(kāi)始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診斷為上消化道大量出血，靜脈滴注甲氰地醫(yī)院急診，診斷為

20、上消化道大量出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為 “gastric ulcer”并做并做“BR”BR”，結(jié)果，結(jié)果HbHb為為100g100gL L?；?。患者起病來(lái)食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。者起病來(lái)食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。 患者患者5 5年前開(kāi)始感上腹疼痛。多為隱痛，每次約為年前開(kāi)始感上腹疼痛。多為隱痛，每次約為半小時(shí)半小時(shí) ，服解痙藥能止痛，服解痙藥能止痛 疼痛的部位：右？左上腹？劍突下？疼痛的部位：右？左上腹？劍突下？ 性質(zhì)：燒灼樣？刀割樣？性質(zhì)：燒灼樣？刀割樣？ 程度：隱痛程度：隱痛 持續(xù)時(shí)間：半小時(shí)持續(xù)

21、時(shí)間：半小時(shí) 有無(wú)放射，放射部位？有無(wú)放射，放射部位？ 緩解及加重因素：飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。緩解及加重因素：飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。 伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐 病情描述不連續(xù)。病情描述不連續(xù)。5 5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，變，“反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作”？癥狀不重而未治療。？癥狀不重而未治療。 本次于昨天在朋友家聚會(huì)開(kāi)始感上腹疼痛，嘔出本次于昨天在朋友家聚會(huì)開(kāi)始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物 起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到

22、小時(shí)甚至分鐘。 誘因不明：聚餐飲酒否？誘因不明：聚餐飲酒否？ 起病情況：雖有暗示急起感上腹痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸起病情況：雖有暗示急起感上腹痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。感或突感。 癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升？癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升？如為血塊，多少克。如為血塊，多少克。 伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。輕重。 病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來(lái)繼續(xù)出病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來(lái)繼續(xù)出血。血。 即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大量即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大量血，靜

23、脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為急診胃鏡，診斷為 “ “gastric ulcer”，并做，并做“BR”BR”結(jié)果結(jié)果HbHb為為100g100gL L。 診治經(jīng)過(guò)：診治經(jīng)過(guò)： 就診做過(guò)何種檢查、結(jié)果如何，作的診斷就診做過(guò)何種檢查、結(jié)果如何，作的診斷用用“”“”括出。括出。 所用藥名、劑量、療程、效果，藥名用所用藥名、劑量、療程、效果，藥名用“”“”括出。括出。 應(yīng)用中文描寫，通用縮語(yǔ)，如應(yīng)用中文描寫，通用縮語(yǔ)，如HbHb，無(wú)正式譯，無(wú)正式譯名的癥狀、體征可用外文書寫等。名的癥狀、體征可用外文書寫等。 患者起病以來(lái)食欲及睡眠不佳

24、，大便患者起病以來(lái)食欲及睡眠不佳，大便基本正常?；菊?。 一般情況包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力或體一般情況包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力或體重等方面，容易遺漏部分項(xiàng)目；重等方面，容易遺漏部分項(xiàng)目；“起病來(lái)起病來(lái)”時(shí)間記錄不時(shí)間記錄不明確，明確，5 5年前？昨日？年前？昨日？體查與實(shí)際情況不符體查與實(shí)際情況不符病歷中多次出現(xiàn)病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏”，而實(shí)際為而實(shí)際為“左眼無(wú)光感，右眼視力差左眼無(wú)光感，右眼視力差”，記錄前后是否，記錄前后是否真正實(shí)施了檢查？真正實(shí)施了檢查？“患者雙下肢肌力均患者雙下肢肌力均級(jí)級(jí)”，其后描述為，其

25、后描述為“步態(tài)正常步態(tài)正常”？患者呼吸患者呼吸4444次次/ /分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能“呼吸運(yùn)動(dòng)自如呼吸運(yùn)動(dòng)自如”。 體查與實(shí)際情況不符體查與實(shí)際情況不符病歷中多次出現(xiàn)病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏”，而實(shí)際為而實(shí)際為“左眼無(wú)光感，右眼視力差左眼無(wú)光感，右眼視力差”，記錄前后是否，記錄前后是否真正實(shí)施了檢查？真正實(shí)施了檢查？“患者雙下肢肌力均患者雙下肢肌力均級(jí)級(jí)”，其后描述為，其后描述為“步態(tài)正常步態(tài)正?！保炕颊吆粑颊吆粑?444次次/ /分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能“呼吸運(yùn)動(dòng)自如呼吸運(yùn)動(dòng)自如”。 如呼吸如呼吸6060次次/ /分，三凹征（分，三凹征（+ +）-呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)自如。自如。如如“雙側(cè)語(yǔ)顫正常，胸?cái)U(kuò)張度相等，雙肺叩診雙側(cè)語(yǔ)顫正常，胸?cái)U(kuò)張度相等，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失清音，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。如如“腸鳴音正常，腸鳴音正常，1-2次次/分分”如如“心前區(qū)可聞及心前區(qū)可聞及/6級(jí)雜音級(jí)雜音”，級(jí)雜音是級(jí)雜音是否能聽(tīng)到否能聽(tīng)到 體查記錄不妥體查記錄不妥如如 “ “未聞及瓣膜雜音未聞及瓣膜雜音”應(yīng)寫為應(yīng)寫為“各瓣膜聽(tīng)診區(qū)