城市會幻燈-全程心臟保護

1、有效抑制高交感 全程心臟保護僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考 審批編號312.703,022 有效期至2015/12/20目 錄 交感神經(jīng)過度激活與高血壓發(fā)生密切相關(guān) 交感神經(jīng)過度激活嚴(yán)重影響高血壓的預(yù)后 1受體阻滯劑抑制交感過度激活，減少心血管事件發(fā)生 美托洛爾全面的心血管保護作用交感神經(jīng)過度激活與高血壓發(fā)生密切相關(guān)高血壓治療策略和目標(biāo) :降低心血管事件為治療的終極目標(biāo)臨床治療策略和目標(biāo)1. 降低并控制升高的血壓本身2. 干預(yù)并控制相關(guān)的危險因素終極治療策略和目標(biāo) 最大程度降低心血管事件發(fā)生 高血壓的致病機理主要涵蓋三種 病患1 病患 2 病患 3交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活水鈉儲留

2、B. Waeber, Hypertension. March 2007.交感神經(jīng)系統(tǒng)具有重要的心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能Schlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲腎上腺素釋放 肌肉交感沖動高血壓: 交感神經(jīng)活性增強心電圖肌肉交感神經(jīng)活性血壓(mmHg)48 歲，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb49 歲，女性BP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb15010050BP 107/58BP 148/102Bp 0.01肌肉交感神經(jīng)活性 (脈沖次數(shù)

3、 / 100 心跳)100806040200NTEHA8006004002000總?cè)ゼ啄I上腺素釋放速率(ng/分)心臟去甲腎上腺素釋放速率(ng/分)腎臟去甲腎上腺素釋放速率 (ng/分)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH全身心臟腎臟AElambert et al., Hypertension, 50: 862,2007NT 體重正常肌肉交感神經(jīng)活性 (脈沖次數(shù) / 100 心跳) HTNTHT肥胖*60003000450015000NT: 血壓正常對照 HT: 原發(fā)性高血壓組 * p0.01 vs. NT高血壓發(fā)生時，交感神經(jīng)活性顯著增加 高血壓患者

4、交感活性增強的證據(jù)和特點 高血壓患者交感活性增強的證據(jù)：靜息心率和竇性心率變異、血漿和組織兒茶酚胺水平、肌肉微電極神經(jīng)脈沖(MSNA) 器官組織的交感神經(jīng)活性表現(xiàn)有差異，交感興奮時各臟器廣泛反應(yīng)，但心臟、腎臟和血管的反應(yīng)最敏感顯著 MSNA與SSNA測定顯示，高血壓患者交感活性增強，主要發(fā)生在涉及心血管調(diào)節(jié)的交感神經(jīng)系統(tǒng)J Cardiovasc PharmacolTM 2007;50:487496張萍, 交感風(fēng)暴 J Clin Electrocardiol. 2007李可, 腎交感神經(jīng)與高血壓關(guān)系的研究進展, Chin J Hypertens, 2010交感神經(jīng)過度激活嚴(yán)重影響高血壓的預(yù)后 W

5、eber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A交感神經(jīng)興奮血壓（血壓晨峰）左心室搏出做功冠脈血管張力血流速度血小板凝聚力纖溶活性斑塊破裂動脈血栓形成高凝狀態(tài)冠脈事件交感神經(jīng)過度激活引發(fā)冠脈事件心臟交感激活的短期和長期效應(yīng) 短期效應(yīng)：機體代償反應(yīng) 心率加快 心肌收縮力增加 心肌肥厚心室擴大 長期效應(yīng)：心血管毒性作用 心肌耗氧量增加 血管阻力增加 氧自由基毒性 心肌細胞凋亡任仲杰, 正確認(rèn)識beta受阻記載高血壓治療中的地位，內(nèi)科, 201212交感亢進血管緊張素II交感神經(jīng)與RAS相互作用的不良后果刺激血小板粘刺激血小板粘附和聚集附和聚集血脂異常血脂異常促

6、進心肌細胞促進心肌細胞肥大肥大血壓升高血壓升高心動過速心動過速心律失常心律失常胰島素抗性胰島素抗性體重增加體重增加血管平滑肌細血管平滑肌細胞移行和增生胞移行和增生血栓形成左心室肥厚猝死動脈粥樣硬化張萍, 交感風(fēng)暴 J Clin Electrocardiol. 2007; 中國心血管病雜志編輯委員會, 血中緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識 Chin J Cardiol. 2007 交感神經(jīng)過度激活升高心血管事件發(fā)生的風(fēng)險Penne et al., Nephrol, 200976例 eGFR 40 ml/min per 1.73 m2的慢性腎臟病病患累積無事件生存率（%）MSNA 75

7、th 百分位數(shù)MSNA 75th百分位數(shù)Follow up (years)02468100806040200 No at risk 75th 百分位數(shù) 51 49 37 28 9 75th 百分位數(shù) 15 12 8 4 2Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A增加室顫和猝死發(fā)生風(fēng)險心臟交感活性急速增強心率 心肌收縮力 收縮壓 心肌缺血室顫閾值 應(yīng)激防御反應(yīng)迷走抑制,心臟電穩(wěn)定性降低1994年1月的日期Leor et al, NEJM 199601020

8、30猝死人數(shù)1114172023美國加州Northridge地震發(fā)生于1994年1月17日凌晨04:31相對風(fēng)險=5.2 (p0.001)交感災(zāi)難 - 心理社會壓力與猝死的觸發(fā)心臟疾病是造成猝死最主要的原因猝死時常是冠心病的首個具體表現(xiàn)Circulation. 1998;98:2334-2351猝死占全部死亡的12%心臟疾病占所有猝死原因的88%心血管疾病引發(fā)猝死的情況歷歷在目2012年8月27日央視著名足球評論員陶偉在山東濟南某大酒店因心臟病突發(fā)去世，享年46歲2009年6月23日著名相聲演員侯耀文心臟病猝死享年59歲2014年10月12日北京積水潭醫(yī)院燒傷科主任55歲張普株醫(yī)生突發(fā)心臟病去

9、世。2014年10月25日北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科主任丁易醫(yī)生在參加亞太骨科年會期間，突發(fā)心臟病去世年僅48歲。靜息心率是心臟交感活性重要的標(biāo)志 : 心率加快增升死亡率2009 Focused UpdGaute:ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009, 119:1977-2016. Framingham 研究： 4530例隨訪36年死亡率（每千人/2年）冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率 （bpm）心率84次/分組，與心率65次/分組

10、比較，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。VALUE : 在血壓良好控制情況下心率增加顯著升高心血管事件1612840原發(fā)性事件心衰竭猝死P=0.0000心肌梗死中風(fēng)P=0.0000P=0.0000P=0.023P=0.0046發(fā)生心血管事件的病患比例%Julius S, et al. Am J Cardiol. 2012;109(5):685-92. 心臟交感亢進與心血管事件鏈預(yù)防疾病末期進展靶器官損害(無癥狀的)慢性腎臟病新危險因子動脈粥樣硬化危險因子終末期腎病猝死靶器官損害(有癥狀的)交感神經(jīng)過度激活A(yù)m J Hypertens. 2010 Oct;23(10):1052-60受體阻滯劑抑制交感過度激活減

11、少心血管事件發(fā)生心臟交感神經(jīng)過度激活血壓升高心血管事件心率增加在降低交感活性的基礎(chǔ)上降低血壓和心率達到終極治療目標(biāo)受體阻滯劑Am J Hypertens. 2010;23(10):1052-60.藥物種類中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)周圍交感神經(jīng)系統(tǒng)心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞交感抑制劑受體阻滯劑=/=噻嗪類利尿劑=醛固酮受體拮抗劑=1受體阻滯劑短效鈣拮抗劑長效鈣拮抗劑/=/=ACEIs=ARBs=不同降壓藥對中樞、周圍和心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用受體阻滯劑全面抑制交感過度激活受體阻滯劑防治心血管病的藥理學(xué)基礎(chǔ) 抑制心臟交感亢進 心臟保護作用: : 抗心絞痛, ,抗心律失常 改變觸發(fā)事件誘因: : 降低心率和血管壁切應(yīng)

12、力No ofNo of相對危險和95可信區(qū)間相對危險受體阻滯劑的試驗trialsevents(95可信區(qū)間)有冠心病病史的病患3725240.71 (0.66 to 0.78)在急性心肌梗死發(fā)作后進入試驗2721550.69 (0.62 to 0.76)進入試驗時有長期的冠心病113690.87 (0.71 to 1.06)沒有冠心病病史的病患68510.89 (0.78 to 1.02)非受體阻滯劑的試驗有冠心病病史的病患3758340.85 (0.79 to 0.91) 沒有冠心病病史的病患2432170.84 (0.79 to 0.90)排除有冠心病病史病患使用受體阻滯劑6494170.

13、85 (0.81 to 0.89)的所有試驗21.410.70.5治療較好安慰劑較好受體阻滯劑顯著減少冠心病事件優(yōu)于其他降壓藥BMJ 2009;338:b1665迷走抑制,心臟電穩(wěn)定性降低b b1增加室顫和猝死發(fā)生風(fēng)險 親水性受體阻滯劑親脂性受體阻滯劑 應(yīng)激防御反應(yīng)Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A心臟交感活性急速增強心率 心肌收縮力 收縮壓 心肌缺血室顫閾值 親脂性受體阻滯劑有較好的心臟保護作用b-阻滯劑b1-選擇性非b1-選擇性無ISA有ISA

14、無ISA有ISA美托洛爾醋丁洛爾阿替洛爾普萘洛爾納多洛爾吲哚洛爾親脂性親水性親脂性親脂性親水性親水性ISA : Intrinsic Sympathomimetic Activity 內(nèi)在擬交感活性有些受體阻滯劑與受體結(jié)合后除能阻斷受體外，對受體具有部分激動作用，有內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑的特點有：藥物對心臟抑制作用和對支氣管平滑肌收縮作用較弱；增大藥物劑量或體內(nèi)兒茶酚胺處于低水平狀態(tài)時，會產(chǎn)生心率加快和心輸出量增加等作用。Canadian Journal of Cardiology 30 (2014) S16eS221.00.5阻滯劑獲益 普萘洛爾 vs 安慰劑 (MRC) 普萘洛爾 vs

15、利尿劑 (MRC) 氧烯洛爾 vs 利尿劑 (IPPPSH) 美托洛爾 vs 利尿劑 (MAPHY)MRC + IPPPSH + MAPHY相對危險和95可信區(qū)間降低41%p0.0001MRC, Br Heart J 1988;59:364; IPPPSH, J Hypertens 1985;3:379; Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579. 親脂性受體阻滯劑減少冠心病事件MRC,IPPPSH,MAPHY高血壓治療臨床試驗資料美托洛爾全面的心血管保護作用美托洛爾高血壓患者預(yù)防冠心病事件研究The Metoprolol Atherosclerosi

16、s Prevention in Hypertension StudyMAPHY多中心隨機、開放、對照、平行組研究11國66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計，1987年終止）3234例4064歲男性門診高血壓患者（DBP 100130 mmHg）美托洛爾組（平均174 mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46 mg/d or 芐氟噻嗪4.4 mg/d）治療目標(biāo)：DBP95 mmHg（可加其他降壓藥）隨訪平均4.16年Wikstrand J, et al. JAMA 1988Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88 Wikstrand et al, Hyperte

17、nsion 1991;17;579-88 MAPHY: 一級預(yù)防 致死性非致死性事件 (至首次事件發(fā)生時間)冠心病事件累積發(fā)生數(shù)1604002060100801201405100中風(fēng)事件利尿劑美托洛爾利尿劑美托洛爾隨訪時間（年）24%P0.001利尿劑美托洛爾P=0.028隨訪時間（年）5100累計死亡數(shù)90500累計死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死 P=0.017利尿劑美托洛爾隨訪時間（年）5100Olsson G et al. Am J Hypertens 1991Wikstrand J et al. JAMA 1988 MAPHY: 一級預(yù)防22%30%一級預(yù)防利尿

18、劑美托洛爾隨訪時間（年）510 (p=0.017, n=3 234)MAPHY Study風(fēng)險降低30%50累積發(fā)生數(shù)二級預(yù)防安慰劑美托洛爾(p=0.002, n=5 474) 隨訪時間（年）123隨訪時間（年）匯集5項研究風(fēng)險降低42%心力衰竭安慰劑美托洛爾CRXL61218 (p=0.0002, n=3 991)MERIT-HF Study風(fēng)險降低 41%12累積發(fā)生數(shù)120Olsson G et alAm J Hypertens 1991Olsson G et al Eur Heart J 1992MERIT-HF Study Group, Lancet 1999累積發(fā)生數(shù)比例美托洛爾證

19、實有效降低猝死率30%42%41%阻滯劑治療高血壓臨床意義和地位抑制心臟交感亢進全程心臟保護預(yù)防疾病末期進展靶器官損害(無癥狀的)慢性腎臟病新危險因子動脈粥樣硬化危險因子終末期腎病猝死靶器官損害(有癥狀的)交感神經(jīng)過度激活b b1-阻滯劑美托洛爾的循證證據(jù)貫穿整個心血管事件鏈危險因子進展疾病終末期MAPHYBCAPSELVAAmsterdam BelfastGothenburgLIT(PMI)StockholmMIAMIMDCMERIT-HF需要受體阻滯劑心臟保護的高血壓人群 年輕高血壓患者 合并交感神經(jīng)活性增高的的高血壓患者 伴心率增快的高血壓患者 伴社會心理應(yīng)激的高血壓患者 伴焦慮等精神壓

20、力增加的高血壓患者 運動性或應(yīng)激性高血壓患者 圍手術(shù)期高血壓患者 伴高循環(huán)動力狀態(tài)（如甲狀腺功能亢進、高原生活等）的高血壓患者 合并高血壓急癥（主動脈夾層）的患者 合并其他心血管疾病的高血壓患者 合并快速性心律失常（竇性心動過速、心房顫動）的高血壓患者 合并冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）的高血壓患者 合并心力衰竭的高血壓患者 合并擴張型心肌病、肥厚性心肌病、二尖瓣脫垂、心肌橋的高血壓患者中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華心血管病雜志編輯委員會. 中華心血管病雜志. 2009;37(3):195-209.總結(jié)血壓治療不是只是降血壓這么簡單，終極目標(biāo)是要減少心血管事件的發(fā)生，交感神經(jīng)過度激活

21、扮演重要角色交感神經(jīng)過度激活會促進心血管事件的發(fā)生，包括猝死選擇親脂性1受體阻滯劑，在降低交感活性的基礎(chǔ)上降低血壓并減緩心率，能減少心血管事件發(fā)生美托洛爾屬親脂性1受體阻滯劑，有充足的臨床證據(jù)有全面的心血管保護作用倍他樂克ZOK 簡明處方資料適應(yīng)癥高血壓，心絞痛。伴有左心室收縮功能異常的癥狀穩(wěn)定的慢性心力衰竭。用法用量口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎。高血壓：47.5-95mg，一日一次，需要時可合用其它抗高血壓藥。心絞痛：95-190mg，一日一次，需要時可合用硝酸酯類藥物或增加劑量。心功能II級的穩(wěn)定性心力衰竭患者：推薦起始用量為23.75mg，一日一次，二周后

22、可增至47.5mg，一日一次。此后每二周劑量可加倍。長期治療的目標(biāo)用量為190mg，一日一次。心功能III-IV級的穩(wěn)定性心力衰竭患者：上述劑量減半。最大可至190mg，一日一次。通常腎功能損害患者和肝硬化患者無需調(diào)整劑量。僅在肝功能損害非常嚴(yán)重（如旁路手術(shù)患者）時才需考慮減少劑量。其它用法用量請詳見說明書。不良反應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生率約為10%，通常與劑量有關(guān)。常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢端發(fā)冷、心動過緩、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉和便秘。少見：胸痛、體重增加、心衰暫時惡化、睡眠障礙、感覺異常、氣急、支氣管哮喘等。罕見：多汗、血小板減少、心律失常、抑郁、皮膚過敏反應(yīng)、氨基轉(zhuǎn)移酶升高、視覺損害和耳鳴等。

23、其它不良反應(yīng)請詳見說明書。禁忌心源性休克。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。II、III度房室傳導(dǎo)阻滯。不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭（肺水腫，低灌注或低血壓），持續(xù)地或間隙性地接受受體激動劑正變力性治療的患者。有癥狀的心動過緩或低血壓。本品不可給予心率0.24秒或收縮壓100mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭適應(yīng)癥患者,如果其平臥位收縮壓在多次測量時均低于100mmHg,在開始治療前應(yīng)對其是否適用于本品進行重新評估。伴有壞疽危險的嚴(yán)重外周血管疾病患者。對本品中任何成份或其他受體阻滯劑過敏者。注意事項美托洛爾可能使外周血管循環(huán)障礙疾病的癥狀如間歇性跛行加重。對嚴(yán)重的腎功能損害、伴代謝性酸中毒的各種急癥，及

24、合用洋地黃時，必須慎重。對變異型心絞痛患者，選擇性1受體阻滯劑在使用時也必須慎重。對支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，應(yīng)同時給與足夠的擴支氣管治療，2 受體激動劑的劑量可能需要增加。美托洛爾的治療對糖代謝的影響或掩蓋低血糖的危險低于非選擇性受體阻滯劑。在罕見的情況下，原有的中度房室傳導(dǎo)異常加重，可能導(dǎo)致房室阻滯。受體阻滯劑的治療可能會妨礙對過敏反應(yīng)的治療,常規(guī)劑量的腎上腺素治療并不總能得到預(yù)期的效果。嗜鉻細胞瘤患者若使用本品，應(yīng)考慮合并使用受體阻滯劑。禁用于癥狀不穩(wěn)定的、失代償?shù)男牧λソ摺１酒窇?yīng)盡可能逐步撤藥，整個撤藥過程至少用二周時間，劑量逐漸減低至23.75mg，停藥前最后的劑量至少給4

25、天。若手術(shù)前要停用本品，必須至少在48小時前停藥，除非有特殊情況，如甲狀腺毒癥和嗜鉻細胞瘤。運動員慎用。在需要集中注意力時，如駕駛和操作機械時應(yīng)慎用。其它注意事項請詳見說明書。僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考 詳細處方資料備索如向阿斯利康中國報告不良事件，請通過以下方式溝通郵件：China.AZDrugS 或免費熱線：400 820 8116 或直線電話：021-5838 5073；非工作時間緊急聯(lián)系電話他樂克 簡明處方資料【藥品名稱】通用名稱：酒石酸美托洛爾片商品名稱：倍他樂克英文名稱：Metoprolol Tartrate Tablets【成份】本品主要成份為酒石酸美托洛爾

26、【適應(yīng)癥】用于高血壓，心絞痛，心肌梗死，肥厚型心肌病，主動脈夾層，心律失常，甲狀腺功能亢進，心臟神經(jīng)官能癥等。今年來尚用于心力衰竭的治療，此時應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下使用?！居梅ㄓ昧俊靠诜?。劑量應(yīng)個體化，以避免心動過緩的發(fā)生。應(yīng)空腹服藥，進餐時服藥可使美托洛爾的生物利用度增加40%。治療高血壓：每日100mg-200mg，分1至2次服用。急性心肌梗死：主張在早期，即最初的幾小時內(nèi)使用，因為即刻使用在未能溶栓的患者中可減少梗死范圍、降低短期（15天）死亡率（此作用在用藥后24小時既出現(xiàn)）。在已經(jīng)溶栓的患者中可降低再梗死率與再缺血率，若在2小時內(nèi)用藥還可以降低死亡率。一般用法：可先靜脈注射美托洛爾一

27、次2.55mg（2分鐘內(nèi)），每5分鐘一次，共3次總劑量為1015mg。之后15分鐘開始口服2550mg，每612小時1次，共2448小時，然后口服一次50100mg，一日2次。不穩(wěn)定性心絞痛：也主張早期使用，用法用量可參照急性心肌梗死。急性心肌梗死發(fā)生心房顫動時若無禁忌可靜脈使用美托洛爾，其方法同上。心肌梗死后若無禁忌應(yīng)長期服用，因為已經(jīng)證明這樣做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50100mg，一日2次。在治療高血壓、心絞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲狀腺功能亢進等癥時一般一次2550mg，一日23次，或一次100mg，一日2次。心力衰竭：應(yīng)在使用洋地黃和（或）利尿劑等抗心力衰竭的治療基礎(chǔ)上使用本藥。起初一次6.25mg，一日23次，以后視臨床情況每數(shù)日至一周一次增加6.2512.5mg，一日23次，最大劑量可用至一次50100mg，一日2次。最大劑量一日不應(yīng)超過300400mg?！静涣?/p>