咳嗽變異性哮喘

1、咳嗽變異性哮喘哮喘指南DiagnosisA new definition of asthma for clinical practiceEmphasis on confirming the diagnosis of asthma, to avoid both under- and over-treatmentKey changes in GINA Strategy Report 2014GINA 2014診斷標(biāo)準(zhǔn)-中國指南1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼

2、氣相延長3. 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值200 ml；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率20%符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘慢性咳嗽和咳嗽變異性哮喘(CVA)指南慢性慢性咳嗽以咳嗽為主要或唯一癥狀咳嗽時(shí)間8周胸部X線檢查無明顯異常CVA-GINA 2014Patients with cough-variant asthma have chr

3、onic cough as their principal, if not only, symptom associated with airway hyper-responsivenessIt is more common in children and often more problematic at nightLung function may be normalDocumentation of variability in lung function is importantCVA-GINA 2014CVA must be distinguished from eosinophili

4、c bronchitis in which patients have cough and sputum eosinophils but normal spirometry and airway responsiveness2009咳嗽診斷與治療指南CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)-慢性咳嗽，常伴明顯的夜間刺激性咳嗽-支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、呼氣峰流速（PEF）日間變異率20或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性-支氣管舒張劑治療有效漏診漏診漏診長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療而無效或者因診斷不清重復(fù)進(jìn)行各種檢查，不僅增加了患者的痛苦，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過診ACCP慢性咳嗽指南CVA診斷具有挑戰(zhàn)性-

5、體格檢查和肺功能檢查可能完全正常-支氣管激發(fā)試驗(yàn)?zāi)茏C實(shí)BHR存在-診斷只有通過抗哮喘治療好轉(zhuǎn)才能證實(shí)-絕大部分患者對吸入支氣管擴(kuò)張劑和吸入激素有反應(yīng)-少部分需要加入白三烯受體拮抗劑和/或短程口服激素CHEST 2006; 129:75S79S1. 胸片檢查胸片檢查2009咳嗽診斷與治療指南建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯病變，依據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。如無明顯病變，則按慢性咳嗽診斷順序胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)，特別是胸部X線檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變，對一些少見的慢性咳嗽病因如支氣管結(jié)石、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值高分辨率CT有助于診斷晚期間

6、質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張 咳嗽的診斷與醫(yī)治指南（2009版）2. 支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)BHR, merely consistent with, but is not diagnostic of, CVA慢性咳嗽患者支氣管高反應(yīng)性（BHR）僅僅與CVA一致，而不是CVA的唯一診斷依據(jù)CHEST 2006; 129:75S79S支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可見于許多疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、過敏性肺炎、呼吸道感染后咳嗽、 UACS等吸煙者甚至正常人也可有程度不同的變化有氣道高反應(yīng)性的不一定都是CVA或哮喘支氣管激發(fā)試

7、驗(yàn)支氣管激發(fā)試驗(yàn)由于BHR非常高的陰性預(yù)測值，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性基本可排除CVA診斷CHEST 2006; 129:75S79S3. FeNOFeNOFeNO升高與嗜酸粒細(xì)胞相關(guān)性氣道炎癥有關(guān)測定eNO可作為輔助診斷經(jīng)典哮喘、CVA、EB的非侵入性檢查方法FeNOSato發(fā)現(xiàn)典型哮喘和CVA患者FENO值顯著增高，應(yīng)用FeNO從慢性咳嗽患者中診斷哮喘的界值為38.8 ppb，敏感度79.2%，特異度91.3%EB ?AC ?4. 治療反應(yīng)治療反應(yīng)治療反應(yīng)治療反應(yīng)CVA只有在特異性抗哮喘治療咳嗽好轉(zhuǎn)后才能確診CHEST 2006; 129:75S79S治療反應(yīng)治療反應(yīng)治療方法與經(jīng)典哮喘相似1周吸

8、入支氣管擴(kuò)張劑常取得部分緩解完全緩解需要8周吸入激素治療初始方案吸入支氣管擴(kuò)張劑和吸入激素重度咳嗽或?qū)ξ爰に夭糠址磻?yīng)：口服激素CHEST 2006; 129:75S79S治療反應(yīng)治療反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑：吸入支氣管擴(kuò)張劑或茶堿-吸入支氣管擴(kuò)張劑：2激動劑單獨(dú)制劑？確切療效？-茶堿：普通/緩釋？確切療效？Relief of cough with bronchodilator therapy（日本）治療反應(yīng)治療反應(yīng)對激素治療反應(yīng)良好不能排除非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎（NAEB）的可能不能排除變應(yīng)性咳嗽（AC）的可能5. 最需要鑒別的疾病最需要鑒別的疾病-EBEBFeNO能否將CVA從EB中鑒別出來

9、？經(jīng)驗(yàn)性治療（ICS + LABA）對氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥（EB、CVA、經(jīng)典哮喘均有效）支氣管激發(fā)試驗(yàn)至關(guān)重要！-EB氣道反應(yīng)性正常-CVA氣道高反應(yīng)性6. 最需要鑒別的疾病最需要鑒別的疾病-感染后感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽持續(xù)3周以上，但不足8周，可考慮為感染后咳嗽胸片必須正常，因而排除肺炎咳嗽可最終自行消散如果咳嗽8周，應(yīng)考慮其他病因感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽（自限性、3-8周，不超過8周） 3-8周的CVA?感染后咳嗽感染后咳嗽當(dāng)患者在急性呼吸道感染后仍咳嗽3- 8周，應(yīng)考慮感染后咳嗽感染后咳嗽有多種致病因子-病毒感染后氣道炎癥伴BHR-粘液高分泌和粘液纖毛清除功能受損-上氣道咳嗽綜合癥（UACS）-哮喘-GERDCHEST 2006; 129:138S146S感染后咳嗽感染后咳嗽如咳嗽持續(xù)超過8周，應(yīng)考慮其他診斷可考慮吸入異丙托溴銨，它可能減弱咳嗽當(dāng)咳嗽嚴(yán)重影響患者生