社?；痤A(yù)算與醫(yī)?？傤~控制

1、1社保基金預(yù)算與醫(yī)?？傤~控制社保基金預(yù)算與醫(yī)?？傤~控制2一、社?；痤A(yù)算一、社保基金預(yù)算二、醫(yī)?；痤A(yù)算與總額控制二、醫(yī)?；痤A(yù)算與總額控制三、三、醫(yī)保付費總額控制醫(yī)保付費總額控制醫(yī)保支付制度的含義醫(yī)保支付制度的含義基金預(yù)算管理基金預(yù)算管理總額控制總額控制付費方式付費方式機制機制34醫(yī)保制度發(fā)展的必經(jīng)之路醫(yī)保制度發(fā)展的必經(jīng)之路 購買合理、必要的醫(yī)療服務(wù)購買合理、必要的醫(yī)療服務(wù) 社會保險法社會保險法 “ “醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、 必要的醫(yī)療服務(wù)必要的醫(yī)療服務(wù)” 防止浪費防止浪費 控制風(fēng)險控制風(fēng)險支付制度改革支付制度改革5一、社?；痤A(yù)算一、社?；痤A(yù)算

2、現(xiàn)代社會政府公共管理的基本手段現(xiàn)代社會政府公共管理的基本手段 明確政府責(zé)任，實現(xiàn)基本保障明確政府責(zé)任，實現(xiàn)基本保障 社會保險基金管理基本工具社會保險基金管理基本工具社?；痤A(yù)算是什么？社?；痤A(yù)算是什么？ 社會保險基金預(yù)算是根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)和政策建社會保險基金預(yù)算是根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)和政策建立的，反映社會保險基金收支的年度計劃。立的，反映社會保險基金收支的年度計劃。 社會保險基金預(yù)算管理，是指通過基金預(yù)算編制社會保險基金預(yù)算管理，是指通過基金預(yù)算編制、匯總、審批、執(zhí)行、調(diào)整、匯總、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算決算等相關(guān)環(huán)節(jié)，等相關(guān)環(huán)節(jié)，對社會保險基金運行的全過程進(jìn)行監(jiān)督和管理。對社會保險基金運行的全過

3、程進(jìn)行監(jiān)督和管理。為什么社保基金預(yù)算日漸重要？n調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)、走向公共財政的必然要求n社保事業(yè)發(fā)展的需要項目200020052010平均增長率2013五項社?；鹂偸杖?64469751882521.7% 35253 #基本醫(yī)療保險1701405431038.2%8248五項社?；鹂傊С?38554011481820.0%27862 #基本醫(yī)療保險1251079353839.7%6801五項社保基金總結(jié)余132860742290232.9%45420 #基本醫(yī)療保險1101278504746.6%9116近十年社?；鸢l(fā)展情況單位：億元我國社?；痤A(yù)算大事記我國社保基金預(yù)算大事記2010

4、2010年年1 1月月6 6日，國務(wù)院印發(fā)日，國務(wù)院印發(fā)關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的關(guān)于試行社會保險基金預(yù)算的意見意見（國發(fā)（國發(fā)2010220102號）；號）；20102010年年1010月，月，社會保險法社會保險法第第65-6765-67條；條；20122012年年7 7月月6 6日，十一屆全國人大常委會第二十七次會議再次日，十一屆全國人大常委會第二十七次會議再次審議了中華人民共和國預(yù)算法修正案（草案二次審議稿）審議了中華人民共和國預(yù)算法修正案（草案二次審議稿）向社會公開征集意見；向社會公開征集意見；20132013年向全國人大正式提交全國社會保險基金預(yù)算年向全國人大正式提交全國社會保險基金

5、預(yù)算。10預(yù)算編制范圍逐步擴大：預(yù)算編制范圍逐步擴大： 20102010年：基本養(yǎng)老、年：基本養(yǎng)老、職工醫(yī)療職工醫(yī)療、工傷、失業(yè)和生育，、工傷、失業(yè)和生育，5 5項基金；項基金； 20112011年：新增了新農(nóng)保和年：新增了新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，達(dá)到，達(dá)到7 7項基金；項基金； 20122012年：增加了城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險和新農(nóng)合，年：增加了城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險和新農(nóng)合，9 9項基金。項基金。 依法建立，規(guī)范統(tǒng)一。依法建立，規(guī)范統(tǒng)一。 統(tǒng)籌編制，明確責(zé)任。統(tǒng)籌編制，明確責(zé)任。按統(tǒng)籌層次，明確各級人民政府及相關(guān)部門責(zé)任。社會保險法規(guī)定，縣級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付

6、不足時，給予補貼。 專項基金，?？顚Ｓ?。專項基金，?？顚Ｓ谩?相對獨立，有機銜接。相對獨立，有機銜接。單獨編報，與公共財政預(yù)算和國有資本經(jīng)營預(yù)算相對獨立，有機銜接；不能用于平衡公共財政預(yù)算，公共財政預(yù)算可以補助社會保險基金。 收支平衡，留有結(jié)余。收支平衡，留有結(jié)余。預(yù)算的編制原則預(yù)算的編制原則預(yù)算的編制、報批與執(zhí)行預(yù)算的編制、報批與執(zhí)行編制與報批編制與報批執(zhí)行與調(diào)整執(zhí)行與調(diào)整13現(xiàn)階段的問題：現(xiàn)階段的問題： 編制經(jīng)驗不足編制經(jīng)驗不足 往往收入偏低、支出虛高往往收入偏低、支出虛高 執(zhí)行缺乏手段執(zhí)行缺乏手段 決算和預(yù)算偏離度較大決算和預(yù)算偏離度較大 考核缺乏機制考核缺乏機制 預(yù)算硬約束不足預(yù)算硬約

7、束不足 14二、醫(yī)?；痤A(yù)算與總額控制二、醫(yī)?；痤A(yù)算與總額控制醫(yī)?；痤A(yù)算的特點醫(yī)?；痤A(yù)算的特點以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；影響因素多，預(yù)算編制指標(biāo)和方法復(fù)雜；影響因素多，預(yù)算編制指標(biāo)和方法復(fù)雜；醫(yī)療保險待遇支出不確定性；醫(yī)療保險待遇支出不確定性；基金支出預(yù)算與支付制度相關(guān)聯(lián)；基金支出預(yù)算與支付制度相關(guān)聯(lián)；地市級統(tǒng)籌為主，預(yù)算編制環(huán)節(jié)多；地市級統(tǒng)籌為主，預(yù)算編制環(huán)節(jié)多；難點：支出預(yù)算難點：支出預(yù)算 收入編制四要素：人數(shù)、基數(shù)、費率、收繳率。收入編制四要素：人數(shù)、基數(shù)、費率、收繳率。 收支兩大類：統(tǒng)賬結(jié)合（統(tǒng)籌基金支出與個人賬收支兩大類：統(tǒng)賬結(jié)合（統(tǒng)籌基金支出

8、與個人賬戶基金支出）、單建統(tǒng)籌。戶基金支出）、單建統(tǒng)籌。職工醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算編制職工醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算編制 支出預(yù)算影響因素：支出預(yù)算影響因素：4 4大項，大項，2727個相關(guān)指標(biāo)個相關(guān)指標(biāo)（1 1）住院情況）住院情況 影響因素包括出院人次、住院率、次均住院費用、住院影響因素包括出院人次、住院率、次均住院費用、住院總費用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個人賬戶總費用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個人賬戶支付金額、個人賬戶支付比例。支付金額、個人賬戶支付比例。（2 2）普通門（急）診情況）普通門（急）診情況 影響因素包括門（急）診人次、次均費用、門影響因素包括門（急）診人次、次均費用

9、、門( (急急) )診總診總費用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個人賬戶支費用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個人賬戶支付金額、個人賬戶支付比例。付金額、個人賬戶支付比例。（3 3）門診大病情況）門診大病情況 影響因素包括門診大病人次、次均費用、門診大病總費影響因素包括門診大病人次、次均費用、門診大病總費用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個人賬戶支付用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個人賬戶支付金額、個人賬戶支付比例。金額、個人賬戶支付比例。（4 4）定點零售藥店情況）定點零售藥店情況 影響因素包括定點藥店購藥人次、次均費用、定點藥店影響因素包括定點藥店購藥人次、次均費

10、用、定點藥店購藥總費用、個人賬戶支付金額、個人賬戶支付比例。購藥總費用、個人賬戶支付金額、個人賬戶支付比例。 公式公式統(tǒng)籌基金支出統(tǒng)籌基金支出 住院統(tǒng)籌基金支付普通門（急）診統(tǒng)籌基金支付住院統(tǒng)籌基金支付普通門（急）診統(tǒng)籌基金支付+ +門門 診大病統(tǒng)籌基金支付診大病統(tǒng)籌基金支付 預(yù)計年度平均參保人數(shù)預(yù)計年度平均參保人數(shù)住院率住院率人均住院費用人均住院費用統(tǒng)籌統(tǒng)籌 基金支付比例預(yù)計年度普通門（急）診人次基金支付比例預(yù)計年度普通門（急）診人次次均費次均費 用用統(tǒng)籌基金支付比例預(yù)計年度門診大病人次統(tǒng)籌基金支付比例預(yù)計年度門診大病人次門診門診 大病次均費用大病次均費用統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金支付比例 其

11、中：其中： 統(tǒng)籌基金支付比例各項統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付比例各項統(tǒng)籌基金支付/ /各項總費用各項總費用住院個人賬戶支付普通門（急）診個人賬戶支付住院個人賬戶支付普通門（急）診個人賬戶支付+ +門診大病個人門診大病個人賬戶支付賬戶支付+ +定點零售藥店個人賬戶支付定點零售藥店個人賬戶支付+ +其他個人賬戶支付其他個人賬戶支付預(yù)計年度平均參保人數(shù)預(yù)計年度平均參保人數(shù)住院率住院率人均住院費用人均住院費用個人賬戶支付個人賬戶支付比例預(yù)計年度普通門（急）診人次比例預(yù)計年度普通門（急）診人次次均費用次均費用個人賬戶支付個人賬戶支付比例預(yù)計年度門診大病人次比例預(yù)計年度門診大病人次門診大病次均費用門診大病次均

12、費用個人賬戶支個人賬戶支付比例預(yù)計年度定點藥店購藥人次付比例預(yù)計年度定點藥店購藥人次次均費用次均費用個人賬戶支付個人賬戶支付比例比例+ +其他個人賬戶支付其他個人賬戶支付 其中：其中： 個人賬戶支付比例各項個人賬戶支付個人賬戶支付比例各項個人賬戶支付/ /各項總費用各項總費用個人賬戶支出個人賬戶支出收入難編：個人繳費成分復(fù)雜、財政補助種類復(fù)雜收入難編：個人繳費成分復(fù)雜、財政補助種類復(fù)雜公式公式1 1： 居民醫(yī)保個人繳費收入居民醫(yī)保個人繳費收入 = =成年居民繳費收入（成年居民繳費收入（ 18-6018-60歲普通居民繳費收入歲普通居民繳費收入+ 60+ 60歲以歲以 上老年人居民繳費收入上老年

13、人居民繳費收入+ +低保居民繳費收入低保居民繳費收入+ +重殘居民繳重殘居民繳 費收入費收入+ +低收入老年人居民繳費收入低收入老年人居民繳費收入+ +其他困難居民繳費其他困難居民繳費 收入）收入）+ + 學(xué)生兒童（未成年人）繳費收入（普通學(xué)生兒學(xué)生兒童（未成年人）繳費收入（普通學(xué)生兒 童繳費收入童繳費收入+ +低保學(xué)生兒童繳費收入低保學(xué)生兒童繳費收入+ +重殘學(xué)生兒童繳費重殘學(xué)生兒童繳費 收入收入+ +其他困難學(xué)生兒童繳費收入）其他困難學(xué)生兒童繳費收入）+ + 大學(xué)生繳費收入（大學(xué)生繳費收入（ 中央所屬大學(xué)生繳費收入中央所屬大學(xué)生繳費收入+ +除中央高校以外普通大學(xué)生繳除中央高校以外普通大學(xué)

14、生繳 費收入費收入+ +除中央高校以外困難大學(xué)生繳費收入）除中央高校以外困難大學(xué)生繳費收入）居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算編制：更加復(fù)雜居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算編制：更加復(fù)雜 公式公式2 2：居民醫(yī)保財政補助收入居民醫(yī)保財政補助收入 = =中央財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助收入（中央財政中央財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助收入（中央財政對居民（除中央大學(xué)生外）補助對居民（除中央大學(xué)生外）補助+ +中央財政對中央所屬大學(xué)中央財政對中央所屬大學(xué)生補助）生補助）+ +地方財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助收入（地方財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助收入（18-6018-60歲普通居民的補助收入歲普通居民的補助收入+

15、60+60歲以上老年人居民補助收歲以上老年人居民補助收入入+ +低保居民補助收入低保居民補助收入+ +重殘居民補助收入重殘居民補助收入+ +低收入老年人居低收入老年人居民補助收入民補助收入+ +其他困難人員居民補助收入）其他困難人員居民補助收入） 支出更加復(fù)雜：醫(yī)療費用支出支出更加復(fù)雜：醫(yī)療費用支出+ +生育待遇支出生育待遇支出 影響因素：影響因素：7 7大項，大項，3737個相關(guān)指標(biāo)個相關(guān)指標(biāo) 七大項：住院支出、普通門（急）診支出、門診大七大項：住院支出、普通門（急）診支出、門診大病支出、產(chǎn)前檢查基金支出、住院分娩基金支出、病支出、產(chǎn)前檢查基金支出、住院分娩基金支出、計劃生育基金支出、新生兒

16、基金支出。計劃生育基金支出、新生兒基金支出。 公式：公式：居民醫(yī)保待遇支出居民醫(yī)保待遇支出 = =住院基金支付普通門（急）診基金支付住院基金支付普通門（急）診基金支付+ +門診大病基金支付門診大病基金支付+ +居民生育產(chǎn)前檢查費用居民生育產(chǎn)前檢查費用+ +居民生育住院分娩費用居民生育住院分娩費用+ +居民生育計劃居民生育計劃生育費用生育費用+ +居民新生兒費用居民新生兒費用 = =預(yù)計年度參保繳費人數(shù)預(yù)計年度參保繳費人數(shù)住院率住院率次均住院費用次均住院費用基金支付比基金支付比例預(yù)計年度普通門（急）診人次例預(yù)計年度普通門（急）診人次次均費用次均費用基金支付比例基金支付比例預(yù)計年度門診大病人次預(yù)計

17、年度門診大病人次門診大病次均費用門診大病次均費用基金支付比例基金支付比例+ +預(yù)計年度產(chǎn)前檢查人數(shù)預(yù)計年度產(chǎn)前檢查人數(shù)人均費用人均費用基金支付比例基金支付比例+ +預(yù)計年度住預(yù)計年度住院分娩人數(shù)院分娩人數(shù)人均費用人均費用基金支付比例基金支付比例+ +預(yù)計年度計劃生育人次預(yù)計年度計劃生育人次次均費用次均費用基金支付比例基金支付比例+ +預(yù)計年度新生兒人數(shù)預(yù)計年度新生兒人數(shù)人均費用人均費用基金支付比例基金支付比例 其中：基金支付比例各項基金支付其中：基金支付比例各項基金支付/ /各項總費用各項總費用職工醫(yī)保基金收入預(yù)算指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖職工醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖職工醫(yī)?；?/p>

18、金支出預(yù)算指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出基本醫(yī)療保險待遇支出轉(zhuǎn)移支出其他支出補助下級支出上解上級支出職工醫(yī)保待遇支出預(yù)算影響因素指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖一職工醫(yī)保待遇支出預(yù)算影響因素指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖一基本醫(yī)療保險待遇支出統(tǒng)籌基金支出個人賬戶基金支出住院統(tǒng)籌基金支出普通門（急）診統(tǒng)籌基金支出門診大病統(tǒng)籌基金支出住院總費用統(tǒng)籌基金支付比例普通門（急）診總費用統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金支付比例門診大病總費用住院個人賬戶基金支出普通門（急）診個人賬戶基金支出門診大病個人賬戶基金支出住院總費用個人賬戶支付比例普通門（急）診總費用個人賬戶支付比例個人賬戶支付比例門診大病總費用定點零售藥店個人賬戶基金支出其他個人賬戶基金

19、支出個人賬戶支付比例定點藥店總費用職工醫(yī)保待遇支出預(yù)算影響因素指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖二職工醫(yī)保待遇支出預(yù)算影響因素指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖二住院總費用普通門（急）總費用門診大病總費用定點零售藥店總費用住院人次次均住院費用平均參保人數(shù)住院率門（急）診人次次均費用門診大病人次次均費用定點藥店購藥人次次均費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算收入收入指標(biāo)構(gòu)成指標(biāo)構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入基本醫(yī)療保險費收入利息收入財政補貼收入轉(zhuǎn)移收入其他收入上級補助收入下級上解收入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支出基本醫(yī)療費用支出居民生育待遇支出轉(zhuǎn)移支出其他支出補助下級支出基本醫(yī)療待遇支出上解上級支出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

20、基金預(yù)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)算支出支出指標(biāo)構(gòu)成指標(biāo)構(gòu)成31保證醫(yī)保支出預(yù)算執(zhí)行的有效手段保證醫(yī)保支出預(yù)算執(zhí)行的有效手段 總額控制總額控制32三、醫(yī)保付費總額控制三、醫(yī)保付費總額控制33國際上醫(yī)保發(fā)展的普遍趨勢國際上醫(yī)保發(fā)展的普遍趨勢 臺灣健保在臺灣健保在2001年第二次財務(wù)危機后，全面實施總額控制年第二次財務(wù)危機后，全面實施總額控制 多國實行總額控制多國實行總額控制建立兩個機制建立兩個機制 激勵約束機制激勵約束機制 談判協(xié)商機制談判協(xié)商機制 34“三總”的關(guān)系總額預(yù)算（總額預(yù)算（ Global Budget ） 社保基金財務(wù)制度社保基金財務(wù)制度 政府公共管理基本手段政府公共管理基本手段總

21、額控制（總額控制（ Global Contol） 管理目標(biāo)管理目標(biāo)總額付費（總額付費（ Global Payment） 前瞻性支付制度前瞻性支付制度 預(yù)先確定下年度支付醫(yī)療機構(gòu)的費用總額預(yù)先確定下年度支付醫(yī)療機構(gòu)的費用總額 總額預(yù)付總額預(yù)付35總額控制總額控制為什么要總控？為什么要總控？ 保證基金支出預(yù)算執(zhí)行，縮小偏離度保證基金支出預(yù)算執(zhí)行，縮小偏離度 收支平衡，制度運行可持續(xù)收支平衡，制度運行可持續(xù)控什么？控什么？ 增量、增速，而非存量增量、增速，而非存量 本地區(qū)原有水平不降低，隨基金收入增加而略有增長本地區(qū)原有水平不降低，隨基金收入增加而略有增長怎么控？怎么控？ 雙總控雙總控統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)院

22、統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)院 關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)（人社部發(fā)201270號）號） 人力資源社會保障部人力資源社會保障部 財政部財政部 衛(wèi)生部衛(wèi)生部 聯(lián)合發(fā)文聯(lián)合發(fā)文關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知（人社廳發(fā)（人社廳發(fā)2012113號）號） 36經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在總額控制的應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在總額控制的應(yīng)用社會可用資源：可分配額度（基數(shù)、增幅）社會可用資源：可分配額度（基數(shù)、增幅）社會平均水平：同級同類醫(yī)院費用平均水平社會平均水平：同級同類醫(yī)院費用平均水平激勵約束機制：結(jié)余獎勵、超支分擔(dān)激勵約束

23、機制：結(jié)余獎勵、超支分擔(dān) 年終考核清算年終考核清算 協(xié)商機制協(xié)商機制3737編制支出預(yù)算編制支出預(yù)算 確定統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費支出總額確定統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費支出總額 考慮因素：考慮因素：本年度基金的收入預(yù)測本年度基金的收入預(yù)測上年度基金的實際支出上年度基金的實際支出參保人群變動和待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整參保人群變動和待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整衛(wèi)生、物價等重大政策的變動衛(wèi)生、物價等重大政策的變動符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展情況符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展情況參保單位和個人一次性躉交保費的跨年度支出分配參保單位和個人一次性躉交保費的跨年度支出分配應(yīng)對支出風(fēng)險所預(yù)留的儲備應(yīng)對支出風(fēng)險所預(yù)留的儲備

24、其他影響支出的情況其他影響支出的情況依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)的年度基金支出預(yù)算：依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)的年度基金支出預(yù)算： 確定總額控制目標(biāo)確定總額控制目標(biāo) 細(xì)化分解定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)細(xì)化分解定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo) 年終清算年終清算 確定定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用或超支分擔(dān)確定定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用或超支分擔(dān)39確定統(tǒng)籌地區(qū)向醫(yī)療機構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)確定統(tǒng)籌地區(qū)向醫(yī)療機構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)統(tǒng)籌地區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌地區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)住院住院門診，基金支付門診，基金支付全部醫(yī)療費全部醫(yī)療費 在支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，在支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，扣除定點零售藥店購藥、統(tǒng)籌扣除定點零售藥店購藥、統(tǒng)籌 區(qū)域外就醫(yī)、離休人員

25、就醫(yī)等費用區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)等費用 包含預(yù)留的年中調(diào)整和年終清算資金及質(zhì)量保證金包含預(yù)留的年中調(diào)整和年終清算資金及質(zhì)量保證金40確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)級別、類別級別、類別承擔(dān)服務(wù)量、有效服務(wù)量承擔(dān)服務(wù)量、有效服務(wù)量服務(wù)范圍和特色服務(wù)范圍和特色首診、轉(zhuǎn)診情況首診、轉(zhuǎn)診情況總額控制指標(biāo)總額控制指標(biāo)A（1N%）基數(shù)基數(shù)A：根據(jù)上年度指標(biāo)、實際執(zhí)行情況確定根據(jù)上年度指標(biāo)、實際執(zhí)行情況確定 首次，參照該定點醫(yī)療機構(gòu)近三年醫(yī)療費用水平，或同級同類平均醫(yī)療費用水平首次，參照該定點醫(yī)療機構(gòu)近三年醫(yī)療費用水平，或同級同類平均醫(yī)療費用水平調(diào)整系數(shù)調(diào)整系數(shù)N：與上年度

26、相比的增減幅度與上年度相比的增減幅度 級別類別、服務(wù)范圍和特色、有效服務(wù)量（剔除重復(fù)就診、重復(fù)住院，考慮人次人頭級別類別、服務(wù)范圍和特色、有效服務(wù)量（剔除重復(fù)就診、重復(fù)住院，考慮人次人頭 比）比）年中調(diào)整年中調(diào)整重大政策調(diào)整、范圍較大的突發(fā)事件、市場價格大幅變動，醫(yī)院大修關(guān)閉，暫?；蚪K止服務(wù)等重大政策調(diào)整、范圍較大的突發(fā)事件、市場價格大幅變動，醫(yī)院大修關(guān)閉，暫?；蚪K止服務(wù)等上年上年(近三年近三年)醫(yī)療費用情況和增幅醫(yī)療費用情況和增幅同期、同級同類醫(yī)療機構(gòu)的平均醫(yī)療費用水平同期、同級同類醫(yī)療機構(gòu)的平均醫(yī)療費用水平41 總額控制經(jīng)辦規(guī)程總額控制經(jīng)辦規(guī)程工作程序工作程序預(yù)算管理與總額控制目標(biāo)預(yù)算管理

27、與總額控制目標(biāo)總額控制指標(biāo)確定和調(diào)整總額控制指標(biāo)確定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和考核醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和考核醫(yī)療費用結(jié)算和清算醫(yī)療費用結(jié)算和清算與醫(yī)療機構(gòu)溝通與協(xié)商與醫(yī)療機構(gòu)溝通與協(xié)商綜合管理綜合管理42434445與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商集體協(xié)商集體協(xié)商協(xié)商內(nèi)容協(xié)商內(nèi)容 方案，而非具體指標(biāo)方案，而非具體指標(biāo)46 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制目的目的防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等考核指標(biāo)考核指標(biāo) 門急診人次與重復(fù)就診率門急診人次與重復(fù)就診率 住院率與重復(fù)住院率住院率與重復(fù)住院率

28、人次人頭比人次人頭比 次均費用次均費用 自付率和自費率自付率和自費率 手術(shù)率和擇期手術(shù)率手術(shù)率和擇期手術(shù)率 高額住院費用病人比例高額住院費用病人比例 轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）率轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）率 參保人員醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查參保人員醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查 對定點醫(yī)療機構(gòu)的投訴對定點醫(yī)療機構(gòu)的投訴 47醫(yī)療費用結(jié)算和清算醫(yī)療費用結(jié)算和清算按月結(jié)算月度費用（見按月結(jié)算月度費用（見 “月度曲線月度曲線” ） 在月度指標(biāo)范圍內(nèi)的，按全額撥付在月度指標(biāo)范圍內(nèi)的，按全額撥付 指標(biāo)結(jié)余額可留轉(zhuǎn)至下月使用指標(biāo)結(jié)余額可留轉(zhuǎn)至下月使用 超出月度指標(biāo)范圍外的，按指標(biāo)額進(jìn)行撥付超出月度指標(biāo)范圍外的，按指標(biāo)額進(jìn)行撥付費用申報審核費用申報審核

29、清算方案，確定結(jié)余留用、超支分擔(dān)比例清算方案，確定結(jié)余留用、超支分擔(dān)比例根據(jù)年度控制總額及費用發(fā)生特點確定各月指標(biāo)根據(jù)年度控制總額及費用發(fā)生特點確定各月指標(biāo)48月度曲線月度曲線492013年某市基金支出系數(shù)月分布50超支分擔(dān)原理圖（假設(shè)）超支分擔(dān)原理圖（假設(shè)） 超支率超支率 醫(yī)院負(fù)擔(dān)醫(yī)院負(fù)擔(dān) 基金負(fù)擔(dān)基金負(fù)擔(dān) 比例比例 比例比例 統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌地區(qū) 10%10%以下以下 30%30%70%70%10%-20% 10%-20% 70%70%30%30%20%20%以上以上 100%100%0%0%51部分省市超支分擔(dān)情況部分省市超支分擔(dān)情況超支率超支率醫(yī)院負(fù)擔(dān)比例醫(yī)院負(fù)擔(dān)比例 基金負(fù)擔(dān)比例基金負(fù)擔(dān)

30、比例 城市城市1 10% 10% 30%30%70%70%10%-20% 10%-20% 70%70%30%30%20%20%以上以上 100%100%0%0%城市城市2 5% 70%70%30%30%5%-10% 5%-10% 80%80%20%20%10%10%以上以上 90%90%10%10%城市城市3 5% 45%45%55%55%5%-10% 5%-10% 60%60%40%40%10%10%以上以上 100%100%0%0%城市城市4 4 50%50%50%50%52進(jìn)展情況進(jìn)展情況開展醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理統(tǒng)籌地區(qū)超過開展醫(yī)保基金收支預(yù)算管理統(tǒng)籌地區(qū)超過80%80% 已實施總額控制

31、統(tǒng)籌地區(qū)超過已實施總額控制統(tǒng)籌地區(qū)超過40%40% 醫(yī)保按總控支付占基金支出的比例超過醫(yī)保按總控支付占基金支出的比例超過60%60%53案例案例 臺灣點值付費臺灣點值付費點值付費點值付費+總額控制總額控制所有符合健保規(guī)定的給付項目都設(shè)定點數(shù)所有符合健保規(guī)定的給付項目都設(shè)定點數(shù)項目包括診療、檢查、檢驗、會診、手術(shù)、護(hù)理、病房費、按病種付費時的病種項目包括診療、檢查、檢驗、會診、手術(shù)、護(hù)理、病房費、按病種付費時的病種 費用、費用、DRGs病種組費用等病種組費用等 如醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量超出總額，則每個點數(shù)的費用下降如醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)量超出總額，則每個點數(shù)的費用下降醫(yī)院掙工分，醫(yī)保算分值醫(yī)院掙工分

32、，醫(yī)保算分值醫(yī)療機構(gòu)按月向健保署申報醫(yī)療服務(wù)點數(shù)醫(yī)療機構(gòu)按月向健保署申報醫(yī)療服務(wù)點數(shù)健保署向醫(yī)療機構(gòu)暫付資金，審核，核付健保署向醫(yī)療機構(gòu)暫付資金，審核，核付健保署健保署按季結(jié)算，并對支付的費用做追扣或補付按季結(jié)算，并對支付的費用做追扣或補付 藥品和單獨收費材料在總額內(nèi)，不用點數(shù)而是按實際價格計算藥品和單獨收費材料在總額內(nèi)，不用點數(shù)而是按實際價格計算如醫(yī)院使用藥品和材料越多、越貴，留給醫(yī)療服務(wù)的費用如醫(yī)院使用藥品和材料越多、越貴，留給醫(yī)療服務(wù)的費用就越少，每個點數(shù)的價就越少，每個點數(shù)的價值就越低值就越低54案例案例 國外支付制度和總額控制國外支付制度和總額控制大部分大部分OECD國家國家實行總額

33、控制或設(shè)置支出上限控制醫(yī)療費用支出實行總額控制或設(shè)置支出上限控制醫(yī)療費用支出采用總額采用總額控制的最大動因：醫(yī)療費用增長過快控制的最大動因：醫(yī)療費用增長過快 醫(yī)?；疳t(yī)?；鸹蛐l(wèi)生費用超支風(fēng)險增大或衛(wèi)生費用超支風(fēng)險增大 多種付費方式多種付費方式對基層醫(yī)療服務(wù)的付費方式多數(shù)按人頭付費對基層醫(yī)療服務(wù)的付費方式多數(shù)按人頭付費對二級以上醫(yī)療機構(gòu)的付費方式多數(shù)實施總額對二級以上醫(yī)療機構(gòu)的付費方式多數(shù)實施總額控制和控制和DRGs55部分部分OECD國家實行總額控制國家實行總額控制國國 家家總額控制實施總額控制實施概況概況澳大利亞澳大利亞公立醫(yī)院實施支出上限總額公立醫(yī)院實施支出上限總額比利時比利時1.政府訂

34、定年度健康保險預(yù)算總額；政府訂定年度健康保險預(yù)算總額；2.分部門訂定醫(yī)院、藥品、診所、檢驗、牙醫(yī)及初級衛(wèi)生保健之目標(biāo)總額。分部門訂定醫(yī)院、藥品、診所、檢驗、牙醫(yī)及初級衛(wèi)生保健之目標(biāo)總額。加拿大加拿大省政府訂立（或協(xié)商）醫(yī)院及醫(yī)師的預(yù)算總額；采用支出上限或目標(biāo)制則因各省而異。省政府訂立（或協(xié)商）醫(yī)院及醫(yī)師的預(yù)算總額；采用支出上限或目標(biāo)制則因各省而異。丹丹 麥麥1.政府與地方政府（郡）協(xié)商年度衛(wèi)生保健預(yù)算總額，地方政府不得增加地方稅；政府與地方政府（郡）協(xié)商年度衛(wèi)生保健預(yù)算總額，地方政府不得增加地方稅；2.給醫(yī)院訂立年度預(yù)算總額上限；初級衛(wèi)生保健及藥品則設(shè)定年度目標(biāo)預(yù)算。給醫(yī)院訂立年度預(yù)算總額上限；初級衛(wèi)生保健及藥品則設(shè)定年度目標(biāo)預(yù)算。芬芬 蘭蘭地方政府（郡）訂立其醫(yī)院與初級衛(wèi)生保健的部門預(yù)算地方政府（郡）訂立其醫(yī)院與初級衛(wèi)生保健的部門預(yù)算法法 國國1.由國會決定目標(biāo)預(yù)算總額；由國會決定目標(biāo)預(yù)算總額；2.給醫(yī)院訂立預(yù)算總額上限；臨床檢驗、護(hù)理服務(wù)、診所醫(yī)師、藥品及物理治療訂立支出目標(biāo)。給醫(yī)院訂立預(yù)算總額上限；臨床檢驗、護(hù)理服務(wù)、診所醫(yī)師、藥品及物理治療訂立支出目標(biāo)。德德 國國各地區(qū)（邦）初級門診與牙醫(yī)保健協(xié)商預(yù)算總額；給醫(yī)院訂立目標(biāo)預(yù)算；各地區(qū)藥品協(xié)商支出上限額度。各地區(qū)（邦）初級門診與牙醫(yī)保健協(xié)商預(yù)算總額；給