婦科腹腔鏡技術應急預案

1、婦科腹腔鏡技術應急預案一、穿刺及氣腹形成相關并發(fā)癥1.氣腫:為了保證視野清晰及手術安全性，腹腔鏡手術多需要形成人工氣腹。婦科手術的安全氣腹壓力一般在1215mmHg(1mmHg=0.133kPa)。皮下氣腫由于穿刺針未正確進入腹腔、Trocar切口太大或進出腹壁次數(shù)多，氣體進入皮下所致。輕度的皮下氣腫一般無癥狀，檢查時有皮下捻發(fā)音，可于數(shù)日內自行吸收，無須處理。重度的皮下氣腫可引起縱隔氣腫、氣胸。嚴重時可引起酸堿失衡，呼吸、循環(huán)功能障礙，甚至休克或心搏停止。預防措施:根據(jù)患者的肥胖程度選擇穿刺針及穿刺角度，體質量指數(shù)<25kg/m²，以45°進針為宜;體質量指數(shù)>

2、;30kg/m²，以60°進針為宜。確認氣針進入腹腔后才充氣，充氣過程中及時發(fā)現(xiàn)，可邊充氣邊敲擊肝臟濁音界，肝濁音消失為充氣正確。發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作，局部穿刺排氣，嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情做相應處理。2.氣栓:氣栓為血管內直接充氣造成，表現(xiàn)為二氧化碳分壓上升，氧分壓下降，冠狀動脈、內臟及腦血管氣體栓塞，極少見。預防措施:正確的穿刺形成氣腹是關鍵，可用注射器回抽，注射器內無血液再充氣。形成氣腹時充氣速度不宜過快，剛開始形成氣腹時，充氣速度0.51L/min;腹腔壓力達到3mmHg以上時，可以改用充氣速度35L/min。3.二氧化碳過度堆積:二氧化碳經(jīng)腹膜吸收后在腹膜局部

3、造成的酸性環(huán)境會對膈神經(jīng)產(chǎn)生損傷，造成術后膈神經(jīng)牽涉性疼痛，如肩膀及肋骨的疼痛。預防措施:充氣速度不要太快，氣腹壓力不要過高，手術時間不宜過長，術畢反復沖洗盆腹腔，術后盡量排除殘余氣體。一般不需處理，可應用鎮(zhèn)痛藥物。呼吸系統(tǒng)有較強的代償能力，如果肺功能正常，一般不會出現(xiàn)由于二氧化碳吸收造成呼吸性酸中毒。4.穿刺損傷:穿刺過程中容易損傷血管、腸及大網(wǎng)膜。最常受損腹腔內血管為右髂總動脈，其次為腹主動脈及下腔靜脈。腹膜后血管損傷為嚴重的并發(fā)癥，一旦損傷出血有生命危險。術中大血管損傷應立即止血修補，挽救生命。預防措施:主要是良好的氣腹及充分上提腹壁后再行穿刺，避免粗暴操作。對于體格較為瘦弱的患者尤其應

4、注意。腹壁血管多由輔助Trocar穿刺時損傷，穿刺點應選擇腹直肌外側，距中線67cm處;太靠外側有損傷髂外血管的可能。輔助Trocar穿刺應在腹腔鏡下進行，通過腹腔鏡的照明可看到腹壁血管。術中發(fā)現(xiàn)腹壁血管撕裂，首選大針行腹壁全層縫合法止血，縫合位置應包括Trocar穿刺處上、下12cm。也可用12號Folley導尿管自穿刺處插入腹腔，氣囊內注入0.9%氯化鈉注射液510ml，外拉尿管使氣囊壓迫于腹壁以止血。腸管損傷、大網(wǎng)膜損傷也多是因為未在直視下操作或粗暴操作，以及既往有手術粘連史導致。對于有腹部手術史的患者，目鏡穿刺孔一般應選擇遠離手術瘢痕4cm左右。二、腔鏡器械損傷內鏡手術離不開各種能量器

5、械的使用。因此，術者除了有良好的手術技巧外，熟練掌握各種能量器械的優(yōu)、缺點，才能使其更好的為腔鏡手術服務;同時，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。內鏡器械損傷主要包括機械性損傷和能量性損傷，尤其以能量性損傷多見，因其具有隱蔽性、延遲性，更加難以防范。1.輸尿管膀胱損傷:膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生率分別為0.3%和0.4%左右。全子宮切除、盆腔淋巴結切除、子宮內膜異位病灶切除、盆腔粘連松解等術式易發(fā)生輸尿管損傷，損傷的概率隨著手術難度的增加而增加;既往手術史、盆腔感染、子宮內膜異位癥等因素常導致盆腔臟器的解剖結構錯位而增加損傷機會。因此，掌握盆腔解剖十分重要，尤其是輸尿管的走行及容易損傷的部位:(1)骨盆

6、入口處，骨盆漏斗韌帶下方。(2)骶骨韌帶旁。(3)宮頸側方，子宮動脈下方。(4)陰道穹隆側方。預防措施:(1)術前常規(guī)留置導尿管，不僅可避免腹壁穿刺損傷膀胱而且可減少術中損傷膀胱的概率。(2)惡性腫瘤或盆腔粘連較重以致輸尿管走行難以識別的患者，可在術前放置輸尿管支架，有利于術中指引和識別輸尿管。(3)復雜的手術，術中應時刻注意對輸尿管的保護，適時地探查其走行、血供、運動狀態(tài)。術中出血不能盲目電凝止血，出血點貼近輸尿管時應鉗夾提起點凝，必要時縫扎以避免電熱損傷輸尿管。(4)機械性損傷，如切斷、切開，術中及時修補。(5)能量性損傷，主要為延遲性損傷，如電凝或缺血引起的損傷等類型。(6)可疑損傷，術

7、中放置“DoubleJ”管，可減少輸尿管瘺的發(fā)生，術后2周左右有多量陰道排液，疑有漏尿，經(jīng)靜脈腎盂造影或尿管注射亞甲藍或膀胱鏡檢查可明確診斷尿瘺并了解受損的位置，由專科醫(yī)師處理。2.腸管損傷:隨著高難度腹腔鏡手術的開展，腸管損傷的發(fā)生率也在增加。雖然腸管損傷的發(fā)生率低，但是，腸管損傷是繼大血管損傷、麻醉意外之后的腹腔鏡手術的第三位致死原因。損傷可以發(fā)生在穿刺階段也可以發(fā)生在手術過程中。損傷類型包括機械性損傷和能量性損傷。原因多種多樣:(1)鈍銳性分離粘連時的切割、鉗夾損傷，操作不當致腸壁撕裂。(2)帶電的器械直接或間接地接觸腸管，如絕緣層破壞，單極可通過Trocar漏電。(3)電凝損傷。(4)

8、內鏡的光源接觸腸管的時間過長。預防措施:(1)術前預估患者的粘連程度，應嚴格腸道準備，術中分離粘連時盡量避免單極器械，因腸管本身有電解質，可能增加導電的概率。(2)術中操作時盡可能避免工作狀態(tài)下的電器械接觸腸管。(3)停止腹腔內操作時，最好取出內鏡的鏡頭。(4)切口近臍部的腹部縱行切口手術史，特別是多次腹部手術史者，盡量不用傳統(tǒng)的閉合式腹腔鏡入徑，可選擇開放式腹腔鏡、針式腹腔鏡或改變腹腔鏡入徑，選用左上腹入徑及中上腹入徑。粘連嚴重時應果斷中轉開腹。3.卵巢功能低下:既往由于手術操作技巧不佳、能量性器械的大量使用，卵巢大塊撕脫及卵巢熱損傷對卵巢功能的影響是存在的，甚至術后出現(xiàn)閉經(jīng)、卵巢功能衰竭;

9、但是，隨著手術技術的提高，卵巢保護意識的增強，目前腔鏡手術已成為金標準手術，如子宮內膜異位癥等。預防措施:術中應注意正確層次的辨別，盡量保留正常卵巢皮質;電凝止血應采用點凝法，及時沖洗降溫，切忌大塊組織鉗夾電凝;盡可能縫扎止血。4.子宮旋切器相關問題:子宮旋切器在子宮肌瘤剔除、次全子宮切除等術式中是最常使用的器械。預防措施:主要應掌握使用旋切器的指征。對于術前懷疑惡性腫瘤可能或有惡性腫瘤高危因素的患者應慎用，可腹部小切口或經(jīng)陰道后穹隆完整地取出為宜。另外，使用旋切器時應注意直視下避開腹腔臟器，注意將組織碎塊集中收集取出并仔細檢查以免遺漏。三、術后并發(fā)癥問題1.穿刺孔疝:腹腔鏡穿刺孔疝的平均發(fā)生

10、率大于1%，隨著腔鏡手術的廣泛開展，其發(fā)生也屢見不鮮。與疝出的內容物及有無嵌頓有關。一般情況下，疝出物大多為大網(wǎng)膜和小腸，也有個別為大腸疝出。輕者無明顯不適或只表現(xiàn)為相應切口處的可復性包塊或僅感覺患部脹痛。當疝出物為腸管且發(fā)生梗阻時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹脹、排氣排便停止等表現(xiàn)，若不及時處理，則可能出現(xiàn)腸絞窄、壞死;此時，局部切口可有血性滲出物，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征。穿刺套管針的直徑、頭部形狀、進入腹腔的方向、穿刺部位，以及穿刺孔(或切口)縫合確切與否、手術結束前氣體排放、穿刺套管針拔除的時機和方法、麻醉因素、患者體質等，都與穿刺孔疝的發(fā)生有關。預防措施:(1)注意穿

11、刺角度應盡量垂直于腹壁。(2)術畢，對于10mm以上穿刺孔務必確切縫合。(3)術后，對于咳嗽、營養(yǎng)不良、糖尿病等患者應對癥治療，腹部加壓包扎。(4)術畢，排放氣體不應過快，避免腸管、網(wǎng)膜等隨穿刺套管進入皮下，引起煙囪效應。術后如果發(fā)生，盡早診斷，盡可能腹腔鏡下修補。2.深靜脈血栓栓塞:深靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓癥和肺栓塞，發(fā)生率分別為16.0%和0.1%。靜脈血液淤積，靜脈管壁內膜的損傷或凝血酶原物質增加等，都可導致深靜脈血栓的形成;腹腔鏡手術增加形成靜脈血栓的風險，可能與頭低臀高位、人工氣腹導致腹腔及靜脈腔內的壓力增加、靜脈血液回流受阻和淤滯有關。有報道，腹腔鏡術后卵巢靜脈血栓的形成，其形

12、成的風險和原因不詳。預防措施:術前、術中及術后都應重視靜脈血栓形成的預防。術前宣教血栓的相關知識，囑患者進行適當?shù)幕顒?、給予合適的彈力襪加壓下肢是必要的;應積極控制高血壓、糖尿病等引起血管內膜損傷及血黏度增加的內科并發(fā)癥;縮短手術時間，避免下肢長時間地外展、受壓。3.穿刺孔腫瘤種植:目前腹腔鏡手術已經(jīng)越來越多地應用于婦科惡性腫瘤根治術中，應重視穿刺孔腫瘤種植的問題。預防措施:預防穿刺孔腫瘤轉移種植，應最大限度地于術前、術中遵循“無瘤原則”，方能減少這種醫(yī)源性擴散。4.腹水:可能是與二氧化碳刺激過敏或熱損傷組織滲出有關的特發(fā)性腹膜反應有關。預防措施:術后放置腹腔引流，給予營養(yǎng)支持，必要時補充蛋白質，患者多能很快地恢復，無明顯影響。5.殘余卵巢綜合征:腹腔鏡手術下的發(fā)生率約為2.0%。預防措施:術中操作準確，避免過度刺激，防止粘連，適當使用防粘劑，術后早期活動可減少該癥狀的發(fā)生。6.神經(jīng)損傷:神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率為0.2%。臂叢神經(jīng)損傷主要是肩托使用不當，坐骨神經(jīng)損傷主要是由于術中牽拉能