江蘇省抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治活動檢查評估標(biāo)準(zhǔn)

1、江蘇省抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治活動檢查評估標(biāo)準(zhǔn)項目指標(biāo)內(nèi)容指標(biāo)要求檢查方法標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)1 組織管理部分 100分1-1院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動第一責(zé)任人。建立健全院、科二級抗感染藥物管理組織，各級管理組織職能明確，協(xié)作機制健全。1-1-1醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護理、醫(yī)院感染、教育、臨床科室等部門負責(zé)人參加；建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。查閱文件、有關(guān)記錄10無組織、無記錄不得分；組成人員不符合要求扣3分；缺一項管理制度扣2分1-1-2醫(yī)院建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，制定并落實抗感染藥物臨床應(yīng)用指

2、導(dǎo)原則；定期評估抗感染藥物使用情況，提出干預(yù)和改進措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。查閱文件、有關(guān)記錄和資料10無組織不得分；監(jiān)督、檢查不到位扣3分；發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分1-1-3臨床科室成立合理用藥評價小組，負責(zé)本科室合理用藥的管理、指導(dǎo)工作。抽查科室；查活動記錄10有一個科室缺評價小組扣5分；有一個科室評價小組無活動記錄扣2分；對存在的問題整改效果不明顯扣1分1-1-4抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例比去年下降10%。查閱資料20下降比例不足10%扣10分，不足10%，每少1個百分點再扣1分1-2醫(yī)院有抗感染藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案與管理措施1-2-1實施方案有目標(biāo)、有整治事項及具體的時間進

3、度表查閱資料9缺一項內(nèi)容扣3分1-2-2抗藥物合理使用情況納入科主任綜合目標(biāo)考核以及醫(yī)師晉升、評先、評優(yōu)重要指標(biāo)。實行責(zé)任追究制。查閱資料11管理制度不符合要求不得分；追究制度不落實扣3分1-3積極有效地推進專項整治活動開展1-3-1對各級各類醫(yī)務(wù)人員進行活動方案、管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則知識的培訓(xùn)，并有培訓(xùn)、考核記錄。查閱相關(guān)培訓(xùn)制度及記錄，抽考醫(yī)護人員15無培訓(xùn)、無記錄不得分；少一類人員扣5分；1人不知曉扣2分1-4醫(yī)院實施獎懲1-4-1醫(yī)院有抗生素管理獎懲規(guī)定，對合理應(yīng)用的前十名給以獎勵，不合理應(yīng)用的前十名公布并處罰查閱資料15無規(guī)定不得分；有規(guī)定未落實酌情扣5-10分2采購管理1

4、00分2-1 采購渠道符合要求2-1-1 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動?，F(xiàn)場抽查當(dāng)日門診處方及住院病歷6發(fā)現(xiàn)臨床科室自行采購、調(diào)劑抗菌藥物的處方或醫(yī)囑,扣3分/例2-1-2 臨床科室不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物?，F(xiàn)場考查4發(fā)現(xiàn)臨床科室使用非藥學(xué)部門采購的抗菌藥物處方或醫(yī)囑,扣2分/例2-2 品種管理符合要求2-2-1 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格使用省藥品集中采購中標(biāo)目錄內(nèi)的品種(非公立醫(yī)院除外),按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物。查閱醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場考查10發(fā)現(xiàn)使用中標(biāo)目錄外的品種扣2分/種，非批

5、準(zhǔn)、公布通用名稱抗菌藥物，扣4分/種2-2-2 是否優(yōu)先選用國家處方集、國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工仿保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。查閱醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場考查10要求60%以上品種在國家目錄內(nèi)，每下降5%扣2分2-2-3 購進抗菌藥物品種三級醫(yī)院不得超過50種，二級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過35種查閱醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場考查10品種超過1個扣2分,扣完為止2-2-4 同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2 種查閱醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場考查10品規(guī)超過1個扣2分,扣完為止2-2-5 三代及四代頭孢菌素（含

6、復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)、注射劑型不得超過8個品規(guī)。查閱醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場考查10品規(guī)超過1個扣2分,扣完為止2-2-6 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)。查閱醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場考查10品規(guī)超過1個扣2分,扣完為止2-2-7 氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)。查閱醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場考查5品規(guī)超過1個扣1分,扣完為止2-2-8 深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。查閱醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場考查5品規(guī)超過1個扣1分,扣完為止2-3 備案管理與臨時采購20分2-3-1 抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)

7、格）向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。現(xiàn)場檢查備案表10無備案表扣10分；未及時更新扣5分2-3-2 建立抗菌藥物遴選和定期評估制度?？疾獒t(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度內(nèi)容、相關(guān)會議記錄5無相關(guān)制度不得分,無相關(guān)內(nèi)容扣3分,無會議記錄扣2分2-3-3 建立未列入本機構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物臨時采購程序。特殊感染患者臨時采購，須按臨時采購程序?qū)徟?同意后方可采購，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次?，F(xiàn)場檢查特殊需要臨時采購審批表5無相關(guān)程序扣5分，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購超1次扣1分未審批同意采購的，一票否決3 臨床應(yīng)用100分3-1落實分

8、級管理制度3-1-1明確抗菌藥物分級目錄，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限查閱資料10無抗菌藥物分級目錄扣5分，每1人超權(quán)限扣2分3-2臨床應(yīng)用指標(biāo)3-2-1住院患者抗菌藥物使用率不超過60%抽查出院病歷10比例超過60%扣5分，每超過5%扣1分3-2-2門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%查閱資料10比例超過20%扣5分，每超過10%扣1分3-2-3抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下查閱資料10超過40DDD扣2分，每超過10DDD扣4分3-2-4I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不超過30%查閱資料20比例超過30%扣10分，每超過5%扣2分3-3預(yù)防用藥3-3-1 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗

9、菌藥物有指征查閱資料10發(fā)現(xiàn)一例無指征用藥扣1分3-3-2手術(shù)預(yù)防用藥于術(shù)前30-120分鐘開始，24小時結(jié)束查閱資料10一例不符扣2分3-3-3介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率不超過30%查閱資料10一例不符扣2分3-4處方點評3-4-1每月點評不少于25%的醫(yī)生所開具的處方、醫(yī)囑，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑查閱資料并抽查處方10未開展處方點評扣10分，開展但點評醫(yī)生數(shù)不足25%的每下降1%扣1分，處方點評量未達到50張/人的，每人扣1分4 監(jiān)測檢測體系建設(shè)100分4-1抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測4-1-1運用信息化手段加強監(jiān)測查閱信息化平臺20未建立信息平臺的不得分，未正常運轉(zhuǎn)扣10分4-1-2定期分析本單位及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性查閱資料15未及時、定期分析評估扣15分4-1-3對使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生不良反應(yīng)等情況，及時采取有效干預(yù)措施查閱資料20未實施干預(yù)扣10分，干預(yù)措施不明顯酌情扣分5-15分4-2微生物標(biāo)本采集4-2-1接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不少于30%查閱資料15比例小于30%扣5分，每下降1%扣1分4-2-2有送檢標(biāo)