超聲在產(chǎn)科臨床的應(yīng)用

1、超聲在產(chǎn)科臨床的應(yīng)用一、關(guān)于孕期檢查B超的適合時(shí)間和對(duì)胎兒有無(wú)影響和問(wèn)題 1一般至少要檢查3次，早期（12周前）：以了解胚胎發(fā)育情況。中期（1227周）：排除胎兒畸形，胎位異常便于及時(shí)糾正，對(duì)于月經(jīng)不規(guī)則的孕婦，或末次月經(jīng)記憶不清楚者，孕30周前也有必要進(jìn)行一次B超檢查，以幫助估計(jì)胎齡并推算預(yù)產(chǎn)期。晚期：最好在預(yù)產(chǎn)期前2周檢查一次，以了解羊水、胎盤(pán)成熟情況及胎兒大小等。 2一般B超檢查的診斷時(shí)間和超聲劑量，不致于對(duì)胚胎或胎兒造成影響。檢查時(shí)間控制在35分鐘內(nèi)，早孕時(shí)還可再縮短時(shí)間。至于有關(guān)診斷超聲對(duì)早孕絨毛某種程度損害的報(bào)道，實(shí)際上是研究者對(duì)需要做人流的人，用B超探頭連續(xù)輻射2030分鐘得出的

2、結(jié)論。從另一個(gè)方面講，這也為B超診斷早孕的安全性在某種程度上提供了依據(jù)。也有研究認(rèn)為，低強(qiáng)度、短時(shí)間（5分內(nèi)）的B超檢查早孕是安全的，而且超聲探頭為非定向輻照 。二、早孕的診斷早孕：12W 中孕:1327W 晚孕:2840W1直接征象:聲像圖中宮腔內(nèi)可出現(xiàn)妊娠囊(GS)回聲,孕囊為圓形或橢圓形暗區(qū).最早在停經(jīng)5W50%可以顯示,約0.51.0CM.6W100%可以顯示,約2.0CM.2間接征象:妊娠后子宮的長(zhǎng)寬厚三徑線均相應(yīng)增大,其中前后徑增大較為明顯.3.3.真假孕囊的鑒別 位置 形態(tài) 囊邊緣 囊內(nèi)容物 動(dòng)態(tài)觀察 真宮 腔 偏 心位圓 形 或 橢圓形一側(cè)光點(diǎn)回聲多，另一側(cè)少、薄、光滑 有胚芽

3、或有或無(wú)心管搏動(dòng) 漸大 假 中心位 梭形或不定形 無(wú)明顯邊緣，既使有也不光滑 無(wú)或有散在光點(diǎn) 不變或消失 4早孕的診斷要點(diǎn)：子宮增大、出現(xiàn)孕囊、胚芽或胚胎、心管搏動(dòng)或胎心三、流產(chǎn)的分類與診斷 先兆流產(chǎn)：子宮與孕囊均可正常，或有少許宮腔積血 難免流產(chǎn)：孕囊在子宮內(nèi)口處或頸管內(nèi) 不完全流產(chǎn)：宮腔內(nèi)不見(jiàn)孕囊，有殘留組織 完全流產(chǎn)：未見(jiàn)孕囊或殘留物 過(guò)期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）：胚胎死亡或停止發(fā)育2個(gè)月以上 習(xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)流產(chǎn)3次 感染性流產(chǎn)：宮腔內(nèi)見(jiàn)殘留組織，伴病人發(fā)熱、腹痛宮頸機(jī)能不全（孕5月）四、孕齡的判斷1孕囊計(jì)測(cè)法（611W）（1）根據(jù)孕囊大小計(jì)測(cè)孕齡（Hellman）： 孕囊平均內(nèi)徑（CM）=（

4、孕囊長(zhǎng)+寬+前后徑）/3或（孕囊最大徑+最小徑）/2 孕周（W）=（孕囊平均內(nèi)徑（CM）+2.543）/0.7（2）根據(jù)孕囊發(fā)育聲像圖估測(cè)孕齡： 孕囊6W肯定可見(jiàn)，6W前2CM。胎芽67W可見(jiàn)，且可見(jiàn)心管搏動(dòng)。胎心78W 可見(jiàn)。胎動(dòng)89W可見(jiàn)。胎盤(pán)910W可見(jiàn)。胎頭1112W可測(cè)BPD。 （3）查表法： 孕齡（W） 例數(shù) XSD（CM） 6 25 2.350.48 7 20 3.190.48 8 20 3.920.29 9 20 4.940.47 10 20 6.110.55 11 20 6.410.66 （4）簡(jiǎn)易估測(cè)法：孕齡（W）=孕囊最大徑（CM）+3 2胎兒頂臀長(zhǎng)度（即坐高CRL）計(jì)測(cè)

5、法（816W） （1） 回歸方程式：a. Y=0.933*X-5.674b. 孕齡（天）=51.08+0.6*CRL（MM）(2)查表法： 孕齡（W） 例數(shù) XSD（CM） 8 20 2.230.20 9 20 2.860.25 10 20 3.610.40 11 20 4.220.53 12 20 5.210.41 13 20 6.330.34 14 20 8.170.60 15 20 9.420.51 16 20 10.040.34 （3）簡(jiǎn)易估測(cè)法：孕齡（W）=CRL（CM）+6.5 3胎兒雙頂徑（BPD）計(jì)測(cè)法 BPD測(cè)量（在丘腦平面通過(guò)第三腦室測(cè)量） （1） 回歸方程式： a. Y=

6、1.74+3.82*X b. 孕周（W）=1.74+3.82*BPD（CM） BPD切面之一BPD切面之二（2）查表法：妊娠1240周BPD、FL與孕周的關(guān)系 孕周 例數(shù) BPDXSD ()FLXSD ()12 10 2.390.30 1.250.22 13 10 2.670.25 1.310.21 14 20 2.800.23 1.380.20 15 20 3.180.30 1.500.30 16 24 3.360.36 1.980.32 17 32 3.930.41 2.240.35 18 20 4.160.28 2.480.24 19 22 2.480.24 2.870.30 20 26

7、 5.080.38 3.140.44 21 24 5.270.42 3.250.32 22 30 5.470.34 3.470.38 23 325.780.24 3.940.34 24 226.180.35 4.240.35 25 346.500.35 4.520.36 26 346.710.38 4.740.31 27 376.940.42 4.880.41 28 437.250.36 5.220.31 29 407.440.30 5.480.33 30 407.480.35 5.650.27 31 408.020.37 5.880.29 32 408.060.42 6.040.34 33

8、408.280.29 6.140.26 34 308.550.27 6.380.27 35 408.630.32 6.460.34 36 408.750.35 6.570.37 37 508.930.25 6.760.30 38 509.050.23 6.910.23 39 509.130.27 6.930.29 40 509.220.31 7.060.27 （3）簡(jiǎn)易估測(cè)法：國(guó)內(nèi)外資料一般認(rèn)為1531W孕周與BPD相關(guān)性良好，每周BPD平均增大3.0MM，3136W每周BPD平均增大1.51.8MM，36W以后每周BPD平均增大1.0MM。 4胎兒股骨長(zhǎng)度（FL）計(jì)測(cè)法 FL的測(cè)量具有高度的

9、可重復(fù)性。 （1）回歸方程式：Y=6.837+4.316*X （2）查表法：（見(jiàn)上表）5其他判斷孕齡的方法五、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）的診斷 1定義：Carrera根據(jù)胎兒體重、胎齡曲線，以體重低于平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差作為標(biāo)準(zhǔn)判斷為IUGR。 2超聲診斷IUGR的標(biāo)準(zhǔn)： （1）BPD2SD、FL2SD。 （2）36周內(nèi)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，3周內(nèi)BPD、FL生長(zhǎng)2MM則可診斷。 （3）胎盤(pán)早熟（37周前出現(xiàn)級(jí)胎盤(pán)）合并羊水過(guò)少。 （4）孕30W后UbA S/D3。 （5）其他方法：孕34W后AC29CM；宮腔總?cè)萘坑?jì)測(cè)法。 3胎兒生長(zhǎng)參數(shù)的超聲指標(biāo)及選擇： （1）胎頭大小首選頭圍（HC=（BPD+O

10、FD）*/2） （2）軀干大小首選腹圍（AC=（D1+D2）*/2） （3）胎兒體長(zhǎng)首選股骨長(zhǎng)度（FL） （4）胎兒體重預(yù)測(cè)（根據(jù)BPD、AC、FL） 4胎兒各部比例的判斷： （1）31W內(nèi) HC/AC=1.31.2，即頭大于腹 （2）3136W HC/AC1.0，即頭等于腹 （3）大于36W 0.9HC/AC1.0，即腹大于頭 5IUGR的分類： （1）勻稱性IUGR：HC/AC正常，HC、AC、FL均2SD。 （2）非勻稱性IUGR： HC、AC、FL均2SD，HC/AC異常增加，頭大于腹 。六、胎盤(pán)胎盤(pán)成熟度與胎盤(pán)分級(jí) 1 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 胎盤(pán)成熟度實(shí)際上指胎兒成熟度，應(yīng)用B超進(jìn)行胎盤(pán)分級(jí)預(yù)

11、測(cè)胎兒成熟度是一種準(zhǔn)確性高、安全有效的方法，目前國(guó)內(nèi)依就按1979年美國(guó)Granuum的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，把胎盤(pán)成熟度分為四級(jí)。 絨毛膜板：妊娠中期胎盤(pán)的胎兒面有一清楚的線狀光滑的絨毛膜反射界面稱為絨毛膜板。 基底板：底蛻膜表面覆蓋著一層來(lái)自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞與底蛻膜共同構(gòu)成絨毛間隙的底，稱為基底板。 0 絨毛膜板平直而光滑 輕度凹陷 深度凹陷 絨毛膜板與基底板相連，形成一個(gè)個(gè)光環(huán)基底板未見(jiàn)未見(jiàn) 可見(jiàn) 胎盤(pán)實(shí)質(zhì) 均勻細(xì)小光點(diǎn) 散在強(qiáng)光點(diǎn) 光點(diǎn)變多、變強(qiáng) 分葉狀 2 胎盤(pán)成熟度的臨床應(yīng)用價(jià)值： 主要用于預(yù)測(cè)胎兒成熟度，即胎肺成熟度。羊水中胎兒肺產(chǎn)生的卵磷脂（L）與鞘磷脂（S）的比值，即L/S2標(biāo)志著胎

12、肺成熟。（1）單獨(dú)應(yīng)用胎盤(pán)分級(jí)預(yù)測(cè)胎兒成熟度 Granuum認(rèn)為級(jí)胎盤(pán)時(shí)L/S100%2，級(jí)88%2 Petrucha 學(xué)者也發(fā)現(xiàn)：級(jí)胎盤(pán)時(shí)L/S100%2，級(jí)97%2，級(jí)時(shí)91%2（2）聯(lián)合應(yīng)用胎盤(pán)分級(jí)及胎頭雙頂徑（BPD）預(yù)測(cè)胎兒成熟度 ABPD8.7CM，胎盤(pán)、級(jí)新生兒肺全部成熟 B凡胎盤(pán)級(jí)時(shí)，即使孕齡35周或BPD8.6CM，新生兒肺也全部成熟。（3）關(guān)于胎盤(pán)分級(jí)與孕齡的關(guān)系（不成正比） 較多資料認(rèn)為：級(jí)平均孕周31.1W、級(jí)平均孕周36.6W、級(jí)平均孕周38.8W，孕周34W很少見(jiàn)0級(jí)胎盤(pán)，孕周36W很少見(jiàn)級(jí)胎盤(pán)。 國(guó)外有學(xué)者報(bào)告：級(jí)胎盤(pán)一般出現(xiàn)在30W，有40%左右的正常孕婦胎盤(pán)維

13、持在級(jí)直到分娩，45%孕婦胎盤(pán)繼續(xù)發(fā)育，于孕36W時(shí)進(jìn)入級(jí)，15%的孕婦胎盤(pán)進(jìn)入級(jí)。 本院資料：足月妊娠中，級(jí)28.4%、級(jí)52.4%、級(jí)19%。 （4）胎盤(pán)分級(jí)與孕高征和妊娠合并高血壓的關(guān)系 孕高征病例中，胎盤(pán)提前成熟，足月妊娠時(shí)級(jí)胎盤(pán)可達(dá)60%，而且在36W前也常見(jiàn)。但與孕高征的輕、中、重程度無(wú)明顯正相關(guān)關(guān)系。（5）過(guò)期妊娠中 國(guó)外資料統(tǒng)計(jì)：42W時(shí)55%為級(jí)，45%為級(jí)。 國(guó)內(nèi)：73%為級(jí)（與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)掌握尺度有關(guān)），但均證實(shí)二者為非正相關(guān)關(guān)系。故過(guò)期妊娠的診斷，不能單憑胎盤(pán)分級(jí)，應(yīng)結(jié)合停經(jīng)史，月經(jīng)周期情況，E/C值等綜合判斷。（6）胎盤(pán)分級(jí)與羊水量的關(guān)系 二者密切相關(guān)，互為因果。羊水過(guò)少

14、病例，75%合并有級(jí)胎盤(pán)，提早成熟的胎盤(pán)，其功能也隨著減退，以致胎兒發(fā)育及代謝受到障礙，最終導(dǎo)致羊水過(guò)少。妊高征病例中，羊水3CM可發(fā)生不良后果，羊水2CM可發(fā)生宮內(nèi)死亡（IUFD），所以妊高征病例羊水的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬，不應(yīng)按一般羊水過(guò)少的標(biāo)準(zhǔn)。胎盤(pán)早剝 1 定義：孕20W后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒為娩出前部分或全部從子宮壁剝離。 2 病史及臨床表現(xiàn)： 病史：孕高征和妊娠合并高血壓、外傷史、羊水過(guò)多突然破水。 癥狀： （1）腹痛，腹肌緊張不放松，重者板狀腹，應(yīng)與宮縮相鑒別。 （2）陰道出血（可有可無(wú)）。 3分類： （1）顯性早剝：剝離后血腫增大沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣由陰道流出。 （2）隱性早剝：剝

15、離后血不外流，形成胎盤(pán)后血腫，重者導(dǎo)致胎盤(pán)-子宮卒中。 （3）混合性早剝：胎盤(pán)后血腫大，沖破胎盤(pán)邊緣流出。 4 聲像圖： （1）顯性早剝?cè)\斷十分困難，聲像圖無(wú)特征性表現(xiàn)，臨床醫(yī)生結(jié)合 癥狀考慮。 （2）隱性或混合性早剝，在胎盤(pán)的母體面出現(xiàn)不均勻回聲區(qū)，有強(qiáng)回聲和低回聲或暗區(qū)，形狀不規(guī)則。（應(yīng)用彩超與胎盤(pán)腫瘤相鑒別。）胎盤(pán)定位檢查 1前置胎盤(pán)：（1）定義：胎盤(pán)正常附著在子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁。如果胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋在子宮內(nèi)口，位置低于胎兒先露部稱為前置胎盤(pán)。（2）分類： 完全性（中央性）：胎盤(pán)完全覆蓋子宮內(nèi)口。 部分性：胎盤(pán)覆蓋子宮內(nèi)口一部分。 邊緣性：胎盤(pán)下緣達(dá)子宮內(nèi)口邊緣。 低置性

16、：胎盤(pán)下緣距子宮內(nèi)口5CM。（3）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為孕28W以后無(wú)痛性陰道流血，可反復(fù)出血，血量可多可少。常見(jiàn)于多胎孕產(chǎn)婦。（4）超聲診斷要點(diǎn)：膀胱適當(dāng)充盈；宮腔內(nèi)有羊水。（5）定位診斷時(shí)間： 初孕婦孕36W時(shí)定位診斷為宜。 多孕次孕婦（孕次2）：2830W可診斷，孕中期發(fā)現(xiàn)內(nèi)口被胎盤(pán)覆蓋可定期觀察。 2B超胎盤(pán)定位下剖宮產(chǎn)術(shù)： 3B超定位下羊膜腔穿刺：七、臍帶 1臍帶繞頸的超聲診斷 2臍帶異常八、妊娠晚期羊水經(jīng)線幾種測(cè)量方法1單一徑線測(cè)量法正常羊水徑線47，910為羊水過(guò)多。采用這種方法測(cè)定時(shí)，應(yīng)全面掃查宮腔內(nèi)羊水分布情況。2平均值測(cè)量法以臍為中心，把腹部分為四個(gè)項(xiàng)限，在每個(gè)項(xiàng)限各測(cè)一個(gè)垂

17、直徑線，相加除4。3羊水指數(shù)（AFL）測(cè)定法 AFL是四個(gè)項(xiàng)線之和。國(guó)外AFL（xs）為16.25.3，國(guó)內(nèi)湖北二院的結(jié)果為AFL（xs）為17.993.66，11為羊水過(guò)少。 臍帶繞頸及體多周九、胎位十、胎兒生物物理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)（FBPS） 主要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：胎動(dòng)（FM）、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)（FBM）、胎兒肌張力（FT）、羊水（AF）和無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（NST）。前四項(xiàng)由B超監(jiān)測(cè)，后一項(xiàng)由胎心監(jiān)護(hù)儀完成。 監(jiān)測(cè)對(duì)象：有高危因素者。 監(jiān)測(cè)需要時(shí)間：30分鐘。改良后35分鐘可完成。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)下表）最高分8分，最低分0分。68分為正常，45分為不良，03分為危急。項(xiàng)目 2分 1分 0分 FM 3次 12次 無(wú)

18、FT FM后迅速回復(fù)原位 能回復(fù)原位 不能復(fù)原，手伸開(kāi)FBM 持續(xù)60秒 3060秒 30秒或無(wú) AF 3CM 23CM 2CM 十一、彩色多普勒超聲在產(chǎn)科臨床的應(yīng)用1胎兒臍動(dòng)脈（UA）的檢測(cè)及其臨床應(yīng)用 胎兒UA血流的S/D、PI、RI的測(cè)定是反映胎盤(pán)外周助力的指標(biāo)，從血流動(dòng)力學(xué)的角度反映了胎兒、胎盤(pán)的循環(huán)狀態(tài)。正常妊娠時(shí)，隨著孕周的增加，UA的阻力指標(biāo)應(yīng)逐漸下降，以保證胎兒血供。表現(xiàn)在孕28周以后，S/D1，當(dāng)胎兒缺O(jiān)2時(shí)，其腦動(dòng)脈阻力指標(biāo)的變化規(guī)律與UA相反，腦血管阻力代償性減低，腦血流量增加，機(jī)體以重新分配心輸出量，以保證及血供應(yīng)，即腦保護(hù)效應(yīng)。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，羊胎兒在低O2血癥時(shí)，腦

19、血流量增加23倍，而肺、腎、腸等血流量減少，妊高癥或IUGR時(shí)，RIMCA/RIUA比值異常的出現(xiàn)早于臨床癥狀，且比值越低，臨應(yīng)癥狀越嚴(yán)重。同時(shí)伴有IUGR或并發(fā)癥的機(jī)會(huì)更多。因此UA和MCA同時(shí)監(jiān)測(cè)能夠較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)母嬰預(yù)后，優(yōu)于單獨(dú)UA的監(jiān)測(cè)。當(dāng)RIMCA/RIUA1時(shí)，臨床應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒并積極處理，孕婦如果無(wú)妊高癥或過(guò)期妊娠，應(yīng)考慮胎兒畸形之可能。3胎兒腎動(dòng)脈（KA）的監(jiān)測(cè)及其意義（1）重癥孕高癥及IUGR胎兒，除臍、腦血流阻力指標(biāo)改變外，還存在胎兒體內(nèi)循環(huán)狀態(tài)的改變，腎動(dòng)脈的監(jiān)測(cè)可以評(píng)價(jià)胎兒末梢循環(huán)狀態(tài)，正常妊娠，3135周，KA的RI約為0.76，3640周約為0.80，有增高趨勢(shì)，對(duì)于

20、重癥孕高癥及IUGR者，KA的RI明顯升高，代表胎兒末梢循環(huán)狀況不佳。（2）在羊水過(guò)少病例中，胎兒KA的RI也明顯升高，本院資料為0.830.04。說(shuō)明胎兒KARI的增高，可能是羊水過(guò)少的重要原因之一。RIKA腎血流胎尿羊水過(guò)少。十二、胎兒畸形1.神經(jīng)系統(tǒng)2.心血管系統(tǒng)3.消化系統(tǒng)4.泌尿生殖系統(tǒng)5.呼吸系統(tǒng) 6.脊柱、四肢胎兒腦積水宮頸機(jī)能不全（孕5月）BPD切面之二3胎兒生長(zhǎng)參數(shù)的超聲指標(biāo)及選擇： （1）胎頭大小首選頭圍（HC=（BPD+OFD）*/2） （2）軀干大小首選腹圍（AC=（D1+D2）*/2） （3）胎兒體長(zhǎng)首選股骨長(zhǎng)度（FL） （4）胎兒體重預(yù)測(cè)（根據(jù)BPD、AC、FL） 4胎兒各部比例的判斷： （1）31W內(nèi) HC/AC=1.31.2，即頭大于腹 （2）3136W HC/AC1.0，即頭等于腹 （3）大于36W 0.9HC/AC1.0，即腹大于頭 5IUGR的分類： （1）勻稱性IUGR：HC/AC正常，HC、AC、FL均2SD。 （2）非勻稱性IUGR： HC、AC、FL均2SD，HC/AC異常增加，頭大于腹 。（6）胎盤(pán)分級(jí)與羊水量的關(guān)系 二者密切相關(guān)，互為因果。羊水過(guò)少病例，75%合并有級(jí)胎盤(pán)，提早成熟的胎盤(pán)，其功能也隨著減退，以致胎兒發(fā)育及代謝受到障礙，最終導(dǎo)致羊水過(guò)少。妊高征病