缺血性腦血管病全科講義

1、腦血管病的防治 太原市中心醫(yī)院腦血管病的定義 在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。臨床上可分為急性和慢性兩大類。 太原市中心醫(yī)院腦血管病的分類 急性腦血管病 （一）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） （二）腦卒中 1. 出血性: (1) 腦出血 (2) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 2. 缺血性: (1) 動(dòng)脈血栓性腦梗死 (2) 腦栓塞 (3) 腔隙性腦梗死 (4) 分水嶺梗死 慢性腦血管病 腦動(dòng)脈硬化癥 血管性癡呆 太原市中心醫(yī)院 明確的和可改變的危險(xiǎn)因素 高血壓 吸煙 糖尿病 房顫 其他心臟疾病 血脂紊亂 鐮狀紅細(xì)胞病 絕經(jīng)后激素治療 缺乏鍛煉 飲食和營(yíng)養(yǎng) 肥胖和體脂分布 太原市中心

2、醫(yī)院腦血管病的危險(xiǎn)因素 不可改變的危險(xiǎn)因素 年齡 性別 種族 低出生體重 遺傳因素n 不明確的或潛在可改變的因素n代謝綜合征n酗酒n濫用藥物n口服避孕藥n睡眠障礙性呼吸n偏頭痛n高同型半胱氨酸血癥n脂蛋白質(zhì)升高n過(guò)高血液凝固性n脂蛋白質(zhì)關(guān)聯(lián)的磷脂酶A2升高n炎癥n感染腦血管病病因 1.血管壁病變： （1）高血壓小A硬化：小A壁f素樣壞死，中層透明樣變性，管腔狹窄、閉塞，及微動(dòng)脈瘤。 （2）腦A粥樣硬化：大血管起始、分叉處易發(fā)生，內(nèi)膜增厚、粥樣硬化斑塊，潰瘍，血栓。 （3）其他：先天性、遺傳、炎癥（感染及非感染）、外傷、中毒、代謝、腫瘤、放射性腦病的血管損傷等。 太原市中心醫(yī)院腦血管病病因 2.

3、血管內(nèi)各種栓子：心源性、非心源性、腫瘤栓子、脂肪栓子 3.促發(fā)因素：（1）血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓變化、血容量、心功能不全。（2）血液成分異常：血黏度、血小板、凝血及纖溶功能。 太原市中心醫(yī)院缺 血 性 腦 卒 中(cerebral ischemic stroke)腦梗死(cerebral infarction) 太原市中心醫(yī)院動(dòng)脈血栓性腦梗死 動(dòng)脈血栓性腦梗死（arterothrombotic cerebral infarction）是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，使該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部腦組織缺血、缺氧，壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。約占各類卒中的30 太原市中心醫(yī)院臨床類

4、型 完全性卒中：發(fā)病后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重且完全，數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。 進(jìn)展性卒中：發(fā)病后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在6小時(shí)至2周逐漸進(jìn)展或階梯式加重。 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損：腦缺血所致的神經(jīng)癥狀和體征在3周內(nèi)完全恢復(fù)。 太原市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈2.大腦中動(dòng)脈3.大腦前動(dòng)脈4.椎基底動(dòng)脈5.小腦后下動(dòng)脈6.小腦前下動(dòng)脈7.小腦上動(dòng)脈8.基底動(dòng)脈尖綜合征9.大腦后動(dòng)脈 太原市中心醫(yī)院檢查手段1.物診極為重要2.輔助檢查 血常規(guī):紅細(xì)胞壓積、體積，血小板數(shù)量及體積，血紅蛋白、血沉 血生化:血糖、血脂（低密度脂蛋白、脂蛋白A）、血纖維蛋白原、CRP、半胱氨酸、抗磷脂抗體、蛋白C及蛋白S的活性 血流變學(xué):血漿

5、粘度、全血粘度、血小板聚集率3.經(jīng)顱超聲多普勒檢查（TCD） 太原市中心醫(yī)院檢查手段4.頭顱CT5.頭顱CTA+CTP6.頭顱MAI+MRA7.DSA8.SPECT9.頭顱PET 太原市中心醫(yī)院診斷及鑒別診斷 1.診斷要點(diǎn)： 1）發(fā)病年齡較高，多有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。 2）靜態(tài)起病，病前可有TIA。 3）癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)天逐漸加重。 4）多數(shù)患者偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯，而全腦癥狀不重。 5）CSF多正常，CT可見(jiàn)低密度病灶。2.鑒別診斷 1）腦出血：起病更急，活動(dòng)起病，常有全腦癥狀，頭顱CT可見(jiàn)高密度影。 2）腦栓塞：起病急驟，數(shù)秒鐘發(fā)病，常有心臟病史。 太原市中心醫(yī)院治療急性期目的：

6、防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍和半暗帶。 預(yù)防和治療可能發(fā)生的并發(fā)癥和伴隨疾病。1.一般治療： 臥床休息，防治感染、下肢靜脈血栓形成，維持水、電解質(zhì)平衡。保證入量及營(yíng)養(yǎng)。正確使用降血壓藥物。 太原市中心醫(yī)院治療急性期2.溶栓治療： 超早期及進(jìn)展型卒中。發(fā)病36小時(shí)之內(nèi)。 方法：l 尿激酶：100150萬(wàn)u靜滴，國(guó)內(nèi)認(rèn)可。l 重組的組織型纖溶酶原激活劑（r-TPA）： 0.9mg/kg,最大90mg。l 動(dòng)脈溶栓 太原市中心醫(yī)院3.抗血小板聚集1對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mgd(急性期后可改為預(yù)防劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿

7、司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開(kāi)始使用3對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療治療急性期 太原市中心醫(yī)院4.抗凝治療1對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑治療急性期 太原市中心醫(yī)院降纖擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療5.降纖、擴(kuò)容及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用治療急性期 太原市中心醫(yī)院 神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)6

8、.腦保護(hù)劑的應(yīng)用自由基清除劑：VitC、E、甘露醇、地塞米松鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平興奮性氨基酸受體拮抗劑：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子：拮抗EAA毒性、穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)鈣濃度、增強(qiáng)抗氧化酶活性、 抗細(xì)胞凋亡、修復(fù)神經(jīng)元。神經(jīng)生長(zhǎng)因子：促進(jìn)軸突及髓鞘再生。亞低溫：體溫升高一度，代謝率升高6%-7%。治療急性期 太原市中心醫(yī)院中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療7.中醫(yī)中藥治療急性期 太原市中心醫(yī)院頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）動(dòng)脈內(nèi)支架血管成形術(shù)（CAS)手術(shù)治療 太原市中心醫(yī)院六、治療恢復(fù)期 積極康復(fù)治療，功能鍛煉 針灸、理療、神

9、經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥 預(yù)防再發(fā) 太原市中心醫(yī)院Antiplatelet抗血小板Statins 他汀Antihypertensive降壓Stroke. 2007;38:1110-1112ASA、ESO、中國(guó)指南聯(lián)合推薦 太原市中心醫(yī)院ASAASA治療策略：卒中二級(jí)預(yù)防的基石腦 栓 塞 由于血液中各種栓子（異常的固體、 液體、氣體）隨血循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，造成血流阻塞而產(chǎn)生腦梗死，稱腦栓塞。約占1520。 太原市中心醫(yī)院一、病因和發(fā)病機(jī)制： 1.心源性：是腦栓塞最常見(jiàn)的原因。風(fēng)心病二尖瓣狹窄合并房顫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二間瓣脫垂、心肌梗死及心肌病、心律失常。 2.非心源性：空氣栓塞，脂肪栓塞，膿栓，癌栓，寄生

10、蟲(chóng)卵栓塞等。 腦栓塞多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中A。病理改變與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死相似，出血性梗塞更為常見(jiàn)，約占50。 太原市中心醫(yī)院二、臨床表現(xiàn) 起病年齡不一，發(fā)病急驟?？捎卸虝旱某潭炔煌囊庾R(shí)障礙，部分病人有頭痛，癲癇發(fā)作。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞可出現(xiàn)三偏征及失語(yǔ)。椎基底A系統(tǒng)可出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓等。不同栓子來(lái)源的腦栓塞有相應(yīng)的原發(fā)病的癥狀和體征。 太原市中心醫(yī)院三、診斷及鑒別診斷 根據(jù)驟然起病，突然偏癱，伴有一過(guò)性意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作，有心臟病史及其它部位栓塞應(yīng)考慮。中老年患者需與腦血栓及腦出血鑒別。抽搐發(fā)作應(yīng)與癲癇鑒別。 太原市中心醫(yī)院 四、治療 腦栓塞的治療原則:同動(dòng)脈

11、血栓性腦梗死 感染性栓塞禁用溶栓和抗凝治療 同時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病 心臟附壁血栓應(yīng)長(zhǎng)期抗凝或抗血小板聚集治療 太原市中心醫(yī)院腔 隙 性 腦 梗 死 腔隙性腦梗死（lacunar infarction）是由高血壓小動(dòng)脈硬化所致的小灶性腦梗死。病變血管為深穿支，梗死灶的直徑一般為 0.215mm。多位于大腦深部及腦干。少數(shù)可能與栓子有關(guān)。 太原市中心醫(yī)院腔 隙 性 腦 梗 死臨床表現(xiàn)較輕，多種腔隙綜合征。常見(jiàn)的有： 純運(yùn)動(dòng)卒中 純感覺(jué)卒中 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中 構(gòu)音障礙手笨拙綜合征 共濟(jì)失調(diào)輕偏癱。 如反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)多個(gè)腔隙稱腔隙狀態(tài)，可表現(xiàn)為假性球麻痹，帕金森綜合征等。 太原市中心醫(yī)院腔 隙 性 腦 梗

12、 死 診斷需行CT掃描或MRI，顯示效應(yīng)部位小梗死灶。 治療與動(dòng)脈血栓性腦梗死基本相同，但不用溶栓、抗凝等治療。 太原市中心醫(yī)院短暫性腦缺血發(fā)作 短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）是腦動(dòng)脈一過(guò)性供血不足，導(dǎo)致短暫發(fā)生的局灶性腦功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，一般持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)十分鐘，在24小時(shí)之內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。 太原市中心醫(yī)院一、病因和發(fā)病機(jī)制 微栓塞：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及附壁血栓碎屑脫落造成微栓塞。 血流動(dòng)力學(xué)改變：血壓降低或心衰時(shí)，原代償不能維持。 腦血管狹窄、痙攣或受壓：如椎A(chǔ)硬化，頸椎骨質(zhì)增生，轉(zhuǎn)頸時(shí)椎A(chǔ)受壓。 其它：盜血、血液成分改

13、變等。 太原市中心醫(yī)院二、臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)A系統(tǒng)TIA：發(fā)作性偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)?？捎幸贿^(guò)性的失明。 椎基底A系統(tǒng)：常見(jiàn)發(fā)作性眩暈、嘔吐。 可出現(xiàn)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓及皮質(zhì)性視野缺損。復(fù)發(fā)較多見(jiàn)。 臨床少見(jiàn)： 跌倒發(fā)作（drop attack） 短暫性全面遺忘癥（transient global amnesia, TGA） 太原市中心醫(yī)院三、輔助檢查 CT、MRI、MRA：腦內(nèi)無(wú)異常，動(dòng)脈狹窄。 TCD、B超：顱內(nèi)大動(dòng)脈血流速度改變；頸部大血管狹窄，心臟附壁血栓。 DSA：明確血管狹窄情況 PET、SPECT：腦局部血流量減少、代謝率降低。 太原市中心醫(yī)院四、診斷和鑒別診斷 TIA的

14、診斷主要根據(jù)病史。 鑒別診斷l(xiāng)局限性癲癇 l內(nèi)耳眩暈癥 太原市中心醫(yī)院五、治療 未經(jīng)治療的患者約1/3發(fā)展成腦梗死，應(yīng)積極進(jìn)行治療。 病因治療：血壓、心臟、血液異常等 藥物治療1.抗凝治療：對(duì)發(fā)作頻繁患者，無(wú)治療禁忌癥。肝素100mg加5001000ml液體靜滴。次日改服華法林24mg/日。低分子肝素皮下注射。2.抗血小板聚集3.擴(kuò)張血管4.鈣離子拮抗劑5.中藥6.頸內(nèi)A嚴(yán)重狹窄可行狹窄動(dòng)脈擴(kuò)張，血管內(nèi)放置支架以及內(nèi)膜剝除術(shù)等。 太原市中心醫(yī)院腦出血（Cerebral hemorrhageCerebral hemorrhage） 病因 發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療及

15、預(yù)防 預(yù)后 太原市中心醫(yī)院病因及發(fā)病機(jī)制 病因 l高血壓-最常見(jiàn)l先天畸形l血液病 發(fā)病機(jī)制 l微動(dòng)脈瘤假說(shuō) 小動(dòng)脈硬化，玻璃樣變，微動(dòng)脈瘤形成l血管痙攣假說(shuō) 血管痙攣，小血管缺氧壞死、出血 太原市中心醫(yī)院病理 好發(fā)部位7080%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū) 按內(nèi)囊與出血部位分l 外側(cè)型(殼核出血) l 內(nèi)側(cè)型(丘腦出血)l 混合型 其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦 血腫壓迫，周?chē)M織水腫，顱內(nèi)壓升高，腦組織移位，腦疝，死亡 急性期后血塊溶解，吸收，膠質(zhì)增生 瘢痕 Hemorrhagein basalganglia area 太原市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn) 有高血壓病史 多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展 有明顯的全腦癥

16、狀,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙 血壓明顯增高 有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征 可有腦膜刺激征 太原市中心醫(yī)院輔助檢查 常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等 頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，并可顯示血腫部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室 腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性 血管造影：尋找出血原因 太原市中心醫(yī)院診斷及鑒別診斷 診斷：依靠有高血壓病史，活動(dòng)中發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的顱高壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可做出診斷 鑒別診斷： 有意識(shí)障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別 全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別 與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無(wú)定位體征 太原市中心醫(yī)院治療 急性期治療原則: 防止進(jìn)一步

17、出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療 恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù) 太原市中心醫(yī)院1.就地治療,安靜臥床。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 止血藥無(wú)效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血藥。2.根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水等3.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感染等并發(fā)癥4.維持血壓、呼吸、脈搏等，血壓不宜降得過(guò)低5.手術(shù)適應(yīng)癥：年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；小腦出血血腫超過(guò)10ml；殼核出血血腫超過(guò)50ml，或向發(fā)展有腦疝跡象的；腦葉出血超過(guò)40ml；阻塞性腦積水治療 太原市中心醫(yī)

18、院 腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn) 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無(wú) 常有3.起病狀態(tài) 活動(dòng)中 安靜狀態(tài)或睡眠中 4.起病速度 急(分、時(shí)) 較緩(時(shí)、日)5.血壓 明顯增高 正?；蛟龈?.全腦癥狀 明顯 多無(wú)7.意識(shí)障礙 較重 較輕或無(wú)8.頸強(qiáng)直 可有 無(wú)9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無(wú)色透明其中最重要的是2、3.兩條。 太原市中心醫(yī)院本課重點(diǎn) TIA的臨床特點(diǎn)，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈TIA的最常見(jiàn)的表現(xiàn)及特有癥狀 腦血栓形成的常見(jiàn)病因，好發(fā)部位，臨床特點(diǎn)及治療重點(diǎn) 腦出血的常見(jiàn)病因，好發(fā)部位，臨床特點(diǎn)，治療 腦梗塞與腦出血

19、的鑒別要點(diǎn) 太原市中心醫(yī)院謝 謝 太原市中心醫(yī)院腦血管病病因 1.血管壁病變： （1）高血壓小A硬化：小A壁f素樣壞死，中層透明樣變性，管腔狹窄、閉塞，及微動(dòng)脈瘤。 （2）腦A粥樣硬化：大血管起始、分叉處易發(fā)生，內(nèi)膜增厚、粥樣硬化斑塊，潰瘍，血栓。 （3）其他：先天性、遺傳、炎癥（感染及非感染）、外傷、中毒、代謝、腫瘤、放射性腦病的血管損傷等。 太原市中心醫(yī)院缺 血 性 腦 卒 中(cerebral ischemic stroke)腦梗死(cerebral infarction) 太原市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈2.大腦中動(dòng)脈3.大腦前動(dòng)脈4.椎基底動(dòng)脈5.小腦后下動(dòng)脈6.小腦前下動(dòng)脈7.小腦上動(dòng)脈8.基底動(dòng)脈尖綜合征9.大腦后動(dòng)脈 太原市中心醫(yī)院診斷及鑒別診斷 1.診斷要點(diǎn)： 1）發(fā)病年齡較高，多有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。 2）靜態(tài)起病，病前可有TIA。 3）癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)天逐漸加重。 4）多數(shù)患者偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯，而全腦癥狀不重。 5）CSF多正常，CT可見(jiàn)低密度病灶。2.鑒別診斷 1）腦出血：起病更急，活動(dòng)起病，常有全腦癥狀，頭顱CT可見(jiàn)高密度影。 2）腦栓塞