低血容量性休克指南解讀

1、定義：休克定義：休克區(qū)別：加入了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容傳統(tǒng)概念有效循環(huán)血容量不足組織器官微循環(huán)障礙現(xiàn)代概念有效循環(huán)血容量不足組織器官微循環(huán)障礙細(xì)胞水平急性氧代謝障礙定義定義血容量丟失血容量外源性丟失血容量?jī)?nèi)源性丟失休克有效循環(huán)血容量減少組織灌注不足細(xì)胞代謝紊亂和功能受損低血容性休克低血容量休克致死的主要原因是組織低灌注及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌腗ODS推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1： 應(yīng)重視臨床低血容量性休克及其危害（應(yīng)重視臨床低血容量性休克及其危害（E級(jí)）級(jí)）創(chuàng)傷 目前1-40歲人群組的首要死亡原因創(chuàng)傷性失血是發(fā)生低血容量性休克最常見(jiàn)的原因創(chuàng)傷后死亡按時(shí)間分為三個(gè)高峰低血容量性休克死亡人數(shù)占創(chuàng)

2、傷總死亡的10-40%主要集中在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)低灌注的表現(xiàn)CVP5mmHg/PAWP8mmHg尿量MAP2mmol/L）、堿缺失（-5mmol/L)是低血容量性休克早期診斷的重要指標(biāo)早期診斷指標(biāo)早期診斷指標(biāo)推薦意見(jiàn)4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量性休克生命體征正常狀態(tài)的組織細(xì)胞缺氧（E級(jí)）交感-腎上腺軸興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮低血容量血壓下降表現(xiàn)相對(duì)遲鈍和不敏感對(duì)心、腦供血保護(hù)是以犧牲其他臟器血供為代價(jià)組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)早期診斷的意義早期診斷的意義推薦意見(jiàn)5：低血容量休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送（C級(jí)）MODS血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力

3、學(xué)監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)6：低血容量性休克病人需要嚴(yán)密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化（E級(jí)）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)7：對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影響因素較無(wú)創(chuàng)少，更加精確一般來(lái)說(shuō)：有創(chuàng)血壓比無(wú)創(chuàng)高5-20mmHg低血容量性休克時(shí)，外周血管阻力增加，無(wú)創(chuàng)血壓誤差較大。有創(chuàng)血壓可靠且可連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP和和PAWP影響因素操作技術(shù)水平體位機(jī)械通氣容量、心功能因素腹腔內(nèi)壓力的影響CVP和PAWP單個(gè)測(cè)量?jī)r(jià)值不大，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)變化有一定意義心排出量和每搏量心排出量和每搏量熱稀釋法：S/G導(dǎo)管，PICCO導(dǎo)管休克時(shí)，co與sv可有不同程度的降低連續(xù)監(jiān)測(cè)co、sv有助于動(dòng)態(tài)判

4、斷容量復(fù)蘇效果與心 功能狀態(tài)氧輸送監(jiān)測(cè)氧輸送監(jiān)測(cè)間接指標(biāo)：Svo2監(jiān)測(cè)部位：肺動(dòng)脈影響因素：-co、Sao2、Hb、vo2意義：-反映機(jī)體組織水平的氧輸送及攝合平衡-60%氧輸送下降SVO2下降全身組織灌注監(jiān)測(cè)全身組織灌注監(jiān)測(cè)指南推薦8：低血容量性休克病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血乳酸及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間（C級(jí)）局部組織關(guān)注監(jiān)測(cè)局部組織關(guān)注監(jiān)測(cè)組織氧代謝黏膜PH值黏膜PCO2黏膜-PCO2差值舌下PCO2胃腸道的血流灌注情況和病理?yè)p害反映全身組織的氧合狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)血常規(guī)監(jiān)測(cè)RBC、HB、HCTHCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)對(duì)了解病情變化和指導(dǎo)治療凝血功能監(jiān)測(cè)選擇適當(dāng)

5、的容量復(fù)蘇方案及液體種類有重要意義PLT、PT、APTT、INR、D-二聚體治療治療治療病因治療病因治療推薦意見(jiàn)9:積極糾正低血容量性休克的病因是治療休克的基本措施（D級(jí)）推薦意見(jiàn)10：對(duì)出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血（D級(jí)）控制出血病因治療病因治療推薦意見(jiàn)11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人（D級(jí)）液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體的選擇u晶體液-生理鹽水和乳酸林格氏液-約25%保留在血管內(nèi)-大量輸注：高氯性代酸、血乳酸水平-高張鹽溶液-擴(kuò)容效果優(yōu)與前者，對(duì)死亡率無(wú)影響液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇膠體液-血漿和白蛋白：傳

6、播血源性疾病-羥乙基淀粉：腎功能及凝血系統(tǒng)的影響-明膠：過(guò)敏反應(yīng)推薦意見(jiàn)12：應(yīng)用人工膠體復(fù)蘇時(shí)，注意不同人工膠體的安全性問(wèn)題（C級(jí)）推薦意見(jiàn)13：目前，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異（C級(jí)）液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇推薦意見(jiàn)14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路（E級(jí)）輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注-必須迅速建立至少兩條大靜脈通路-在緊急容量復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇容量符合試驗(yàn)：選擇1000ml晶體或500ml膠體在30分鐘內(nèi)輸入目的：量化輸液時(shí)心血管反應(yīng)，快速糾正容量缺失，盡可能減少容

7、量負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)。每每10分鐘測(cè)定分鐘測(cè)定CVPu CVP 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液繼續(xù)快速補(bǔ)液u CVP 2 5 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液暫停快速補(bǔ)液, 等待等待10分鐘后再次評(píng)估分鐘后再次評(píng)估u CVP 5 mmHg停止快速補(bǔ)液停止快速補(bǔ)液每每10分鐘測(cè)定分鐘測(cè)定PAWPu PAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液繼續(xù)快速補(bǔ)液u PAWP 3 7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待等待10分鐘后再次評(píng)估分鐘后再次評(píng)估u PAWP 7 mmHg停止快速補(bǔ)液停止快速補(bǔ)液輸血治療輸血治療濃縮紅細(xì)胞-保證組織的氧供血小板：計(jì)數(shù)50109/L,或確定PLT功能低下，考慮輸注新鮮冰凍血漿：大量失血時(shí)輸注紅細(xì)

8、胞的同時(shí)補(bǔ)充冷沉淀：凝血因子、纖維蛋白原等；縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常推薦意見(jiàn)15：血紅蛋白10ugkgmin 增加腎血流量和鈉的排除增加腎血流量和鈉的排除 增加心肌收縮力和心率增加心肌收縮力和心率 外周阻力增加血壓升高外周阻力增加血壓升高 多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺興奮1和2受體低血容量性休克充分液體復(fù)蘇后仍存在低心排，應(yīng)使用多巴酚丁胺縮血管藥物縮血管藥物腎上腺素去甲腎上腺素新福林增加外周阻力來(lái)提高血壓不同程度的收縮冠脈加重心肌缺血僅用于難治性休克糾正酸中毒糾正酸中毒推薦意見(jiàn)18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉（D級(jí)）代酸的處理應(yīng)著眼于病因處理、容

9、量復(fù)蘇等干預(yù)治療過(guò)度血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或糾正低體溫糾正低體溫推薦意見(jiàn)19:嚴(yán)重低血容量性休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常（D級(jí)）血小板功能纖維蛋白形成嚴(yán)重低血容量性休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血功能障礙失血性休克酸中毒頑固性低體溫腸黏膜屏障功能的保護(hù)腸黏膜屏障功能的保護(hù)復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn)一般指標(biāo)-HR60mmHg-神志改善-尿量 50-85%達(dá)到上述指標(biāo)的低血容量休克患者仍存在組織低灌注推薦意見(jiàn)20：傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)低血容量休克治療有一定臨床意義，但不能作為復(fù)蘇終點(diǎn)目標(biāo)（D級(jí)）復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn)推薦意見(jiàn)21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常

10、的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)（C級(jí)）復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn)血乳酸-濃度正常2mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)血高水平的血乳酸（4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好的反映患者的預(yù)后動(dòng)脈血乳酸濃度原始水平及恢復(fù)正常的時(shí)間與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)24h內(nèi)將血乳酸降至正常水平復(fù)蘇終點(diǎn)復(fù)蘇終點(diǎn)堿缺失-輕度：-2-5mmol/L-中度： -6-14mmol/L-重度：-15mmol/L堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)堿缺失加重與進(jìn)行性出血有關(guān)推薦意見(jiàn)22:堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，在復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（B級(jí)）控制性液體復(fù)蘇控制性液體復(fù)蘇推薦意見(jiàn)23：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血出血控制后再積極容量復(fù)蘇（D級(jí)）控制性液體復(fù)蘇-在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供-避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的副作用控制性液體復(fù)蘇控制性液體復(fù)蘇-控制出血時(shí)失血性休克時(shí)