類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎( (Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis，RARA) ) 浙醫(yī)一院浙醫(yī)一院 風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科張新華張新華是一種病因不明的自身免疫是一種病因不明的自身免疫性疾病性疾病主要主要侵犯關(guān)節(jié)侵犯關(guān)節(jié)多見于中多見于中年年女性女性我國患病率約為我國患病率約為 0.32-0.32-0.36%0.36% 病理病理 滑膜炎癥反應(yīng)滑膜炎癥反應(yīng) 襯里細(xì)胞層增厚襯里細(xì)胞層增厚 間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞侵潤，血管翳形成間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞侵潤，血管翳形成 軟骨和骨破壞軟骨和骨破壞 微血管新生微血管新生 滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原滑膜細(xì)胞表達(dá)多種激活抗原臨床特

2、征臨床特征 以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征為特征病程和病情有個(gè)體差異病程和病情有個(gè)體差異有時(shí)有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害伴有多系統(tǒng)損害關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等骨、韌帶和肌腱等最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)RA足足診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)近端指間、掌指、腕、膝和足趾

3、關(guān)節(jié)近端指間、掌指、腕、膝和足趾關(guān)節(jié)受累受累最為多見最為多見可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累可有頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)受累，髖關(guān)節(jié)受累少見少見關(guān)節(jié)呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵關(guān)節(jié)呈對稱性腫脹、壓痛伴晨僵常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向常見關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸天鵝頸”樣表現(xiàn)樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在

4、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20%30%20%30%的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱的病人。淺表結(jié)節(jié)多位于肘鷹嘴附近、枕、跟腱等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對稱分布，質(zhì)硬等關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。結(jié)節(jié)呈對稱分布，質(zhì)硬無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提無壓痛，大小不一，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，其出現(xiàn)提示病情活動(dòng)。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。示病情活動(dòng)。深部結(jié)節(jié)可出現(xiàn)在肺部。 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查活動(dòng)期活動(dòng)期有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性

5、粒細(xì)胞和，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多血小板增多IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA可升高可升高補(bǔ)體多數(shù)正常或輕度升高補(bǔ)體多數(shù)正?；蜉p度升高60%-80%60%-80%患者有高水平患者有高水平RFRF其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（其他自身抗體，如抗角蛋白抗體（AKAAKA）、）、抗核周因子抗體（抗核周因子抗體（APFAPF）、）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（抗抗體（抗CCP)CCP)、等等對對RARA的診斷的診斷有較高的有較高的特異特異性性診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)X線檢查線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)

6、節(jié)的X X線相線相X X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X X線改變分為線改變分為期期診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X X線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙線改變（及早攝包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)的雙手相和受累關(guān)節(jié)）手相和受累關(guān)節(jié)）典型病例按典型病例按19871987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（不利于早期診斷）年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)

7、行診斷（不利于早期診斷）對不典型、早期對不典型、早期RARA患者，可進(jìn)行患者，可進(jìn)行MRIMRI，以求早期診斷以求早期診斷RARA 分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)（分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)（19871987） 定定 義義 注注 釋釋 1.1. 晨僵晨僵 關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù) 1 1 小時(shí)（病小時(shí)（病程程6 6 周）周） 2.2. 3 3 個(gè)個(gè)或或 3 3 個(gè)個(gè)區(qū)域區(qū)域以上關(guān)以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)節(jié)腫腫 醫(yī)生觀察到下列醫(yī)生觀察到下列 1414 個(gè)區(qū)域 （左側(cè)或右側(cè)的個(gè)區(qū)域 （左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及踝

8、及跖趾關(guān)節(jié)）中累及 3 3 個(gè)，且同時(shí)軟組個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液織腫脹或積液( (不是單純骨隆起不是單純骨隆起) ) ( (病程病程6 6 周周) ) 3.3. 手關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)腫腫 腕、掌指或近腕、掌指或近端端指間關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)炎炎中，至少有一中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹個(gè)關(guān)節(jié)腫脹 ( (病程病程6 6 周周) ) 4.4. 對 稱 性 關(guān)對 稱 性 關(guān)節(jié)腫節(jié)腫 兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累( (雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、 掌雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、 掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對對指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對對稱稱) ) ( (病程病程6 6 周周) ) RARA 分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)（分類（診斷）

9、標(biāo)準(zhǔn)（19871987） 定義定義 注釋注釋 5.5. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié) 6.6. 類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性 任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于性率小于 5 5 7.7. 放射學(xué)改變放射學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：骨質(zhì)侵蝕或骨濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松質(zhì)疏松 以上以上 7 7 條滿足條滿足 4 4 條或條或 4

10、 4 條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)活動(dòng)性判斷活動(dòng)性判斷疲勞的嚴(yán)重性疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)急性炎癥指標(biāo)血沉血沉或或反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)緩解標(biāo)準(zhǔn)緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時(shí)間低于晨僵時(shí)間低于1515分鐘分鐘無疲勞感無疲勞感 無關(guān)節(jié)痛無關(guān)節(jié)痛 活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛無無 關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于3030mmm

11、m小時(shí)，男性小于小時(shí)，男性小于2020mmmm小時(shí)。小時(shí)。符合五條或五條以上并至少連續(xù)符合五條或五條以上并至少連續(xù)2 2個(gè)月者為臨床緩解個(gè)月者為臨床緩解疾病緩解疾病緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解下列情況不能認(rèn)為病情緩解活動(dòng)性血管炎活動(dòng)性血管炎心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎肌炎肌炎近期無原因的體重下降或發(fā)熱近期無原因的體重下降或發(fā)熱特殊類型特殊類型RA緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（征（RSRS3 3PEPE）回紋性風(fēng)濕癥（回紋性風(fēng)濕癥（Palindromic rheumatismPalindromic rheumatism）FeltyFelty綜

12、合征綜合征并發(fā)淀粉樣變性并發(fā)淀粉樣變性 緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（RSRS3 3PEPE） 臨床表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及手關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水臨床表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘炎及手關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫腫 肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)可受累肘、肩、髖、膝、踝及足關(guān)節(jié)可受累 RFRF陰性陰性 回紋性風(fēng)濕癥回紋性風(fēng)濕癥（Palindromic rheumatism）反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速波及多個(gè)關(guān)節(jié)好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)節(jié)好發(fā)于手指、腕、肩及膝關(guān)

13、節(jié)所有癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)完全消退所有癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)完全消退實(shí)驗(yàn)室檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查和X X線均正常，滑膜液及滑膜組織無線均正常，滑膜液及滑膜組織無RARA急性期的特征性改變急性期的特征性改變50%50%的患者在初次發(fā)作的多年之后發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎，并出現(xiàn)的患者在初次發(fā)作的多年之后發(fā)展為持續(xù)性滑膜炎，并出現(xiàn)RARA的特征性的特征性表現(xiàn)表現(xiàn) Felty綜合征綜合征關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎脾腫大脾腫大中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)多伴有淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少、發(fā)熱及體重減輕。熱及體重減輕。 并發(fā)淀粉樣變性并發(fā)淀粉樣變性RARA并發(fā)淀粉樣變性常見于并發(fā)淀粉樣變性常見

14、于RARA晚期晚期淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身淀粉樣物質(zhì)沉積于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部位小血管等部位腎活檢或腸粘膜作病理診斷腎活檢或腸粘膜作病理診斷預(yù)后不良的征象。預(yù)后不良的征象。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)鑒別診斷鑒別診斷骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎其他其他結(jié)締組織病結(jié)締組織病其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎其他：感染性和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等等足足痛風(fēng)痛風(fēng)X線表現(xiàn)線表現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎X線特點(diǎn)線特點(diǎn)骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎RARA和OAOA的鑒別要點(diǎn)(1)(1)RARAOAOA發(fā)病年齡 中老年，高峰30-5030-50歲 原

15、發(fā)性O(shè)AOA多在5050歲以上性 別 女性優(yōu)勢女性優(yōu)勢誘發(fā)因素 HLA-DR4HLA-DR4損傷，肥胖，先天異常起病方式 多數(shù)緩慢，有時(shí)急性緩慢全身癥狀 有幾乎不存在早期癥狀 晨僵，關(guān)節(jié)腫痛活動(dòng)后疼痛加劇受累關(guān)節(jié) 掌指，腕，MCPMCP關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)( (膝、髖、頸腰椎) )DIPDIP關(guān)節(jié)( (HeberdenHeberden結(jié)節(jié)) )RARA和OAOA的鑒別要點(diǎn)(2)(2)RARAOAOA體征軟組織腫脹，關(guān)節(jié)梭形變有骨贄，軟組織腫脹少見受累關(guān)節(jié)呈對稱性非對稱性肌肉萎縮明顯肌肉萎縮不明顯可有皮下結(jié)節(jié)無皮下結(jié)節(jié)化驗(yàn)ESRESR快，WBCWBC有時(shí)高ESRESR、WBCWBC正常RFRF多數(shù)陽性R

16、FRF陰性X X 線骨質(zhì)疏松，間隙變窄間隙變窄，骨贄，骨硬化骨侵蝕，半脫位，強(qiáng)直無強(qiáng)直病程兩頭( (進(jìn)行性及緩進(jìn)性) )小 緩進(jìn)性中間( (反復(fù)發(fā)作性) )大治療原則治療原則迅速給予迅速給予NSAIDsNSAIDs緩解疼痛和炎癥緩解疼痛和炎癥盡早使用盡早使用DMARDsDMARDs，以減少或延緩骨破壞。以減少或延緩骨破壞。防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)治療方案治療方案藥物治療藥物治療NSAIDsNSAIDs( (非甾體類抗炎藥) DMARDDMARD( (慢作用抗風(fēng)濕藥)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激

17、素( (腎上腺皮質(zhì)激素)植物藥植物藥NSAIDs具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。選選擇性擇性COX-2COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的的NSAIDsNSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)應(yīng)其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、其他不良反應(yīng)：腎臟、外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等凝血障礙、再生障礙性貧血、肝損害等劑劑型、型、劑量個(gè)體化劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上避免兩種或兩種以上NSAIDsNSAIDs同時(shí)服用同時(shí)服用， 只有在一種只有在一種NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1 12 2周

18、后無周后無效才更改為另一種效才更改為另一種不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞花生四烯酸花生四烯酸環(huán)環(huán)氧氧化化酶酶前列腺素前列腺素炎癥、疼痛炎癥、疼痛維護(hù)腎及維護(hù)腎及血小板功能血小板功能保護(hù)胃、保護(hù)胃、十二指腸粘膜十二指腸粘膜抗炎抗炎鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛胃腸毒性胃腸毒性腎毒性腎毒性現(xiàn)有的現(xiàn)有的NSAIDs作用機(jī)制：現(xiàn)在使用的作用機(jī)制：現(xiàn)在使用的NSAIDs花生四烯酸花生四烯酸胃胃腸道腸道腎腎血血 小小 板板發(fā)發(fā) 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 細(xì)細(xì) 胞胞 滑滑 膜膜 細(xì)細(xì) 胞胞 內(nèi)內(nèi) 皮皮 細(xì)細(xì) 胞胞(-)NSAIDs非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素抗炎藥的新目標(biāo)：抗

19、炎藥的新目標(biāo)：COXCOX- -2 2COX-2特異性抑制劑特異性抑制劑COX-1(基礎(chǔ)性基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性誘導(dǎo)性)常用于治療常用于治療 RA 的的 NSAIDs 分類分類 英文英文 半衰期半衰期(小時(shí)小時(shí)) 每日總劑每日總劑（mg） 每次劑量每次劑量（mg） 次次/日日 丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 雙氯芬酸雙氯芬酸 diclofenac 2 7

20、5-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類吲哚酰酸類 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類吡喃羧酸類 依托度酸依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1 常用于治療常用于治療 RARA 的的 NSAIDsNSAIDs 分類分類 英文英文 半衰期半衰期( (小時(shí)小時(shí)) ) 每日總劑每日總劑（mgmg） 每次劑每次劑量（量（mgmg） 次次/ /日日 非酸性類非酸性類 萘丁美酮萘丁美酮 nabu

21、metonenabumetone 2424 10001000- -20002000 10001000 1 1- -2 2 昔康類昔康類 炎痛昔康炎痛昔康 piroxicampiroxicam 3030- -8686 2020 2020 1 1 烯醇酸類烯醇酸類 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.57.5- -1515 1 1 磺酰苯胺類磺酰苯胺類 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide 2 2- -5 5 400400 100100- -200200 2 2 昔布類昔布類 塞來昔布塞來昔布 celecoxibcelecoxib

22、1111 200200- -400400 100100- -200200 1 1- -2 2 羅非昔布羅非昔布 roferofecocoxibxib 1717 12.512.5- -2525 12.512.5- -2525 1 1 治療方案治療方案-DMARDs較較NSAIDsNSAIDs發(fā)揮作用慢，臨發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需床癥狀的明顯改善大約需1-1-6 6 個(gè) 月 ， 故 又 稱 慢 作 用 藥個(gè) 月 ， 故 又 稱 慢 作 用 藥(SAARD)(SAARD)有改善和延緩病情進(jìn)展作有改善和延緩病情進(jìn)展作用用一般首選一般首選甲氨蝶呤甲氨蝶呤常用于常用于 RARA 的的 DM A

23、RDsDM ARDs 藥物藥物 起效起效時(shí)間時(shí)間(個(gè)月個(gè)月) 常用劑量常用劑量(mg) 給藥給藥途徑途徑 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1-2 7.515 每周每周 口服口服 肌注肌注 靜注靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)， 偶有骨髓抑制、 肝臟毒脫發(fā)， 偶有骨髓抑制、 肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）可能危及生命） 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶 1-2 1000 23 次次/日日 口服口服 皮疹， 偶有骨髓抑制、 胃腸道皮疹， 偶有骨髓抑制、 胃腸道不耐受。不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用對磺胺過敏者不宜服用 來氟米特來氟米特

24、 1-2 1020 1 次次/日日 口服口服 腹瀉、 瘙癢、 可逆性轉(zhuǎn)氨酶升腹瀉、 瘙癢、 可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹高，脫發(fā)、皮疹 氯喹氯喹 2-4 250 1 次次/日日 口服口服 頭暈、頭痛、皮疹、頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒視網(wǎng)膜毒性、 心肌損害， 禁用于竇房結(jié)性、 心肌損害， 禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 常用于常用于 RARA 的的 DM ARDsDM ARDs 藥物藥物 起效起效時(shí)間時(shí)間(個(gè)月個(gè)月) 常用劑量常用劑量(mg) 給藥給藥 途徑途徑 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 羥氯喹羥氯喹 2-4 200 12 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)偶有皮疹、腹

25、瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性， 禁用于竇房結(jié)功能膜毒性， 禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者不全，傳導(dǎo)阻滯者 金諾芬金諾芬 4-6 3 12 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。但發(fā)生率低，腹瀉常見。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2-3 50150 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）腸道癥狀、肝功能異常） 青霉胺青霉胺 3-6 250750 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味覺障礙、皮疹、口腔炎、

26、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病重自身免疫病 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，劑量視病情而調(diào)整。量視病情而調(diào)整。小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為小劑量能緩解多數(shù)患者的癥狀，可作為DMARDsDMARDs起效前的起效前的“橋梁橋梁”作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施作用，或療效不滿意時(shí)的短期措施須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用須糾正單用激素的傾向，應(yīng)同時(shí)服用DMARDsDMARDs。糖皮質(zhì)激素

27、糖皮質(zhì)激素激素治療激素治療RARA的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；的原則：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意能短期使用者，不長期使用；治療過程中，注意感染感染、補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3 3次次伴關(guān)節(jié)外損害及伴關(guān)節(jié)外損害及StillStill病者用常規(guī)劑量病者用常規(guī)劑量植物制劑植物制劑雷公藤雷公藤 青藤堿青藤堿白芍總甙白芍總甙其他治療其他治療生物制劑生物制劑TNF-TNF-單克隆抗體（單克隆

28、抗體（infliximbinfliximb）人可溶性人可溶性TNFTNF受體融合蛋白受體融合蛋白（EtanerceptEtanercept） 干細(xì)胞移植干細(xì)胞移植基因治療基因治療RA的外科治療的外科治療滑膜切除術(shù)滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)心理和康復(fù)治療心理和康復(fù)治療教育教育注重心理治療注重心理治療治療方案的選擇和療效評定應(yīng)結(jié)合患者精神治療方案的選擇和療效評定應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變癥狀的改變 治療策略治療策略治療時(shí)機(jī)非常重要治療時(shí)機(jī)非常重要推薦推薦首選甲氨蝶呤（首選甲氨蝶呤（MTXMTX）、）、柳氮磺吡啶、柳氮磺吡啶、羥氯喹羥氯喹 視

29、病情可單用或選用兩種或兩種以上的視病情可單用或選用兩種或兩種以上的DMARDDMARD聯(lián)合治療聯(lián)合治療 為防止疾病復(fù)發(fā)原則上不停藥為防止疾病復(fù)發(fā)原則上不停藥治療中注意！治療中注意！經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDsDMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RARA為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但可依據(jù)病情逐漸減量維持治療漸減量維持治療, ,直至最終停用。直至最終停用。預(yù)后預(yù)后大多數(shù)患者病程遷延大多數(shù)患者病程遷延頭頭2-32-3年致殘

30、率較高，年致殘率較高，3 3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%70%積極積極、正確治療使正確治療使80%80%以上的患者病情緩解以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘只有少數(shù)患者最終致殘影響預(yù)后的指標(biāo)影響預(yù)后的指標(biāo)尚無準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)尚無準(zhǔn)確預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為：為：男性比女性預(yù)后好男性比女性預(yù)后好發(fā)病晚者較發(fā)病早者預(yù)后好發(fā)病晚者較發(fā)病早者預(yù)后好起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多，或病程中起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多，或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于累及關(guān)節(jié)數(shù)大于2020個(gè)預(yù)后差個(gè)預(yù)后差持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽性、持持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽性、持續(xù)血沉增塊、續(xù)血沉增塊、C C反應(yīng)蛋白增高、血反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)

31、胞增多均提示預(yù)后差中嗜酸性粒細(xì)胞增多均提示預(yù)后差影響預(yù)后的指標(biāo)影響預(yù)后的指標(biāo)有嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏有嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷）預(yù)后不系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷）預(yù)后不良良短期激素治療癥狀難以控制或激素短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至維持劑量不能減至10mg/10mg/日以下者預(yù)日以下者預(yù)后差后差未接受合理治療者預(yù)后差未接受合理治療者預(yù)后差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)X線檢查線檢查疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X X線相線相X X線早