感染性心內(nèi)膜炎分析解析

1、感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎病例病例n患者，男，47歲。既往體健。主訴“反復發(fā)熱2月，心臟瓣膜置換術后2周 ”入院?；颊?月前開始出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，有少許咳嗽咳痰，伴有活動后胸悶不適。于巍山院區(qū)行抗感染及護肝降酶治療未見好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)我院感染科繼續(xù)治療。入院時查體無明顯陽性體征。入院后查肺增強CT：右肺上葉小結(jié)節(jié)灶，建議隨訪。肝膽脾B超、支氣管鏡、肺泡灌洗液送檢結(jié)核菌培養(yǎng)、刷片找抗酸桿菌、LPT等未見明顯異常。腫瘤指標、抗核抗體、抗環(huán)胍氨酸肽抗體、肝炎抗體、抗中性?？贵w、自身免疫性肝病組合等免疫指標未見異常。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果予可樂必妥抗感染治療并護肝治療。體溫維持于37.5-39，

2、CBC、CRP、血沉等炎癥指標未見明顯好轉(zhuǎn)。病例病例n遂轉(zhuǎn)浙二醫(yī)院繼續(xù)治療。行血培養(yǎng)：草綠色鏈球菌。心超： 感染性心內(nèi)膜炎首先考慮：1.二尖瓣前葉穿孔，贅生物形成不能排除，主動脈瓣重度狹窄，贅生物形成不能排除。2.左房增大 3.左室肥大。診斷為“亞急性心內(nèi)膜炎”予“利奈唑胺、可樂必妥”抗感染治療，并于3周前行二尖瓣及主動脈瓣置換術。術后繼續(xù)“利奈唑胺、雙克、螺內(nèi)酯、華法林”等藥物治療后好轉(zhuǎn)出院。回我院繼續(xù)利奈唑胺抗感染，做復查血培養(yǎng)未見致病菌。概述概述n感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、臨近大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅

3、生物的形成。nIE被認為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為2025，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10?；A心臟病變基礎心臟病變n大多數(shù)IE發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，據(jù)我國資料顯示，IE患者中半數(shù)以上有風濕性心臟病，8%15%有先天性心臟病，其他如心肌病、肺源性心臟病、甲亢性心臟病以及二尖瓣脫垂癥等占10%，無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生IE近幾年呈明顯增加趨勢，約占10%，可能與各種內(nèi)鏡檢查和經(jīng)血管的有創(chuàng)檢查以及靜脈吸毒有關。流行病學變化特點流行病學變化特點n平均年齡增大；n風濕性瓣膜病比例降低；n人工瓣膜、老年退形性變、

4、經(jīng)靜脈吸毒、無器質(zhì)性心臟病患者明顯增多；n醫(yī)源性獲得性感染性心內(nèi)膜炎更為常見；超聲檢出贅生物明顯提高；n因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加；n初發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎存活率較以前提高。IEIE致病菌變化特點致病菌變化特點n草綠色鏈球菌感染減少，而金黃色葡萄球菌感染增加。n隨著靜脈藥癮者的增加，金黃色葡萄球菌已經(jīng)取代草綠色鏈球菌成為IE的主要致病菌；n隨著經(jīng)皮、血管內(nèi)、胃腸道、泌尿生殖道的手術操作明顯增多，以及需長期透析的慢性腎衰病人的增多都使口腔鏈球菌的感染比例下降，而金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、牛鏈球菌感染比例升高n院內(nèi)感染所致的IE與社區(qū)獲得性IE的致病菌明顯不同：社區(qū)獲得性IE仍

5、以鏈球菌為主，院內(nèi)感染IE以金黃色葡萄球菌和腸球菌為主。鏈球菌葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎的分類感染性心內(nèi)膜炎的分類n傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內(nèi)膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內(nèi)膜炎，前者由毒力強的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡；后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少。感染性心內(nèi)膜炎的分類感染性心內(nèi)膜炎的分類n傳統(tǒng)分類依據(jù)瓣膜類型分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）和人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）。n也有依據(jù)感染的病原體和受累部位分為金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎以及右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎的分類感染性心內(nèi)膜炎的

6、分類n2009版ESC感染性心內(nèi)膜炎診治指南摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內(nèi)膜炎分類方法，提出按照感染部位及是否存在心內(nèi)異物將感染性心內(nèi)膜炎分為四類。感染性心內(nèi)膜炎的分類感染性心內(nèi)膜炎的分類n（1）左心自體瓣膜IE；n（2）左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（瓣膜置換術后1年發(fā)生稱為早期PVE，術后1年發(fā)生稱為晚期PVE）；n（3）右心IE；n（4）器械相關性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。 病理贅生物形成是本病的特征性病理改變病理病理n贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個，以主動脈瓣和二尖瓣多見，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫。n贅生物碎片脫落致周

7、圍血管栓塞。n病原體血行播種在遠隔部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫。n激活免疫系統(tǒng)，導致腎小球腎炎、肝脾腫大、關節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。發(fā)病機制發(fā)病機制n心臟器質(zhì)性病變存在時，血流由正常的層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔室分流至低壓腔室，形成明顯的壓力差，沖擊血管內(nèi)膜使其受損，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細胞、白細胞、纖維蛋白積聚，反復發(fā)生的菌血癥使機體產(chǎn)生抗體，介導病原體與損傷部位粘附形成贅生物，細菌包裹于贅生物中不受機體免疫系統(tǒng)作用，當贅生物不斷增大并破裂時易形成栓塞，其內(nèi)細菌產(chǎn)生菌血癥并形成轉(zhuǎn)移性播種病灶。血流動力學血流動力學n常與原發(fā)的心臟病變及所侵犯的瓣膜有關。贅生物可導致或加重瓣膜的狹窄和關閉不全；

8、瓣葉穿孔，乳頭肌及腱索的縮短或斷裂，亦可導致或加重瓣膜關閉不全，而引起相應的血流動力學改變。此外，發(fā)熱、貧血可增加心肌的耗氧和損害，從而誘發(fā)或加劇心功能不全。臨床表現(xiàn)及體征q發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱。q心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變。臨床表現(xiàn)及體征q皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)：皮膚淤點，Osler小結(jié)，Janeway斑，Roth斑，甲下線狀出血q脾大：30%患者，與病程有關q貧血：為輕、中度瘀點瘀點指和趾甲下線狀出指和趾甲下線狀出血血Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損

9、害損害手掌、足底無痛性出血斑常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 q心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎；q動脈栓塞：約5%-30%,見于任何器官組織；q細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%q轉(zhuǎn)移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)；q神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作；q腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫；診斷診斷nIE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年或免疫受損的患者甚至無明確發(fā)熱病史。IE及時被檢出依靠臨床醫(yī)師的診斷警覺性，以及“一旦懷疑立即求證”的較低實驗檢查門檻。n超聲心動圖和血培養(yǎng)是診斷超聲心動圖和血培養(yǎng)是診斷IEIE的兩塊基

10、石。的兩塊基石。改良杜克（改良杜克（DukeDuke）標準）標準主要標準血培養(yǎng)陽性（符合下列至少一項標準）.兩次不同時間的血培養(yǎng)檢出同一典型IE致病微生物（如草綠色鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌）.多次血培養(yǎng)檢出同一IE致病微生物（兩次至少間隔12小時的血培養(yǎng)陽性、所有3次血培養(yǎng)均為陽性、或四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)陽性。） .伯納特立克次體一次血培養(yǎng)陽性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗體滴度1：800心內(nèi)膜受累的證據(jù)（符合以下至少一項標準）.超聲心動圖異常（贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開）。.新發(fā)瓣膜反流改良杜克（改良杜克（DukeDuke）標準）標準次要標準.易感因素：易患IE的心臟病變：靜脈

11、藥物成癮者；.發(fā)熱：體溫38 ；.血管征象：主要動脈栓塞化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)；.免疫性征象：腎小球腎炎、0lser結(jié)、Roth斑、類風濕因子陽性等；.微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不滿足以上的主要標準或與感染性心內(nèi)膜炎一致的急性細菌感染的血清學證據(jù)；改良杜克（改良杜克（DukeDuke）標準）標準n確診IE：符合2項主要標準或1項主要標準3項次要標準或5項次要標準n可能的IE ： 1項主要標準1項次要標準或3項次要標準改良杜克（改良杜克（DukeDuke）標準）標準n在血培養(yǎng)陰性、感染累及人工瓣膜或起搏器導線、右心IE等情況下，杜克標準敏感性下降，主要依靠

12、臨床判斷。超聲心動圖的重要性超聲心動圖的重要性n超聲心動圖有經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）兩種，對于IE的診斷、處理以及隨訪均有重大價值。TTE/TEETTE/TEE的適應證的適應證n一旦懷疑患者有IE可能，首選TTE，應盡早檢查；n高度懷疑IE而TTE正常時，推薦TEE；nTTE/TEE陰性但臨床仍高度懷疑IE者，應在710天后再行TTE/TEE檢查；nIE治療中一旦懷疑出現(xiàn)新并發(fā)癥（新雜音、栓塞、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭、膿腫、房室傳導阻滯），應立即重復TTE/TEE檢查；n抗生素治療結(jié)束時，推薦TTE檢查以評價心臟和瓣膜的形態(tài)學及功能。超聲心動圖超聲心動圖nTTE診斷IE

13、的敏感性為40%63%，TEE為90%100%，TEE的敏感性和特異性均高于TTE，有助于檢出膿腫和準確測量贅生物的大小。超聲心動圖超聲心動圖 TTE/TEE結(jié)果陰性不能完全排除IE，因為在有嚴重瓣膜病變（二尖瓣脫垂、退行性鈣化、人工瓣膜）、贅生物很?。? mm）、贅生物已脫落或未形成贅生物者中，超聲不易或不能檢出贅生物。超聲心動圖也可能誤診IE，因為有多種疾病可顯示類似贅生物的圖像，如風濕性瓣膜病、瓣膜黏液樣變性、瓣膜血栓、腱索斷裂、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的利-薩病變（Libman-Sacks lesions，一種非細菌性心內(nèi)膜炎，常累及二尖瓣）、心腔內(nèi)小腫瘤（如纖維彈性組織瘤）等。此外，如何診

14、斷局限于心腔內(nèi)器械表面的IE以及如何早期準確檢出小型膿腫，也是較棘手的難題。鑒別診斷v急 性金黃色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥v亞急性急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、 結(jié)核病等系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風濕熱感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 治療治療n藥物治療（抗菌素治療的原則：高血藥濃度；靜脈給藥；長療程；首選殺菌抗菌素；聯(lián)合用藥；早期治療。）n手術治療抗感染治療抗感染治療nIE患者自身抵抗能力極弱，戰(zhàn)勝疾病主要依靠有效的抗菌藥物?？垢腥局委煹目傮w原則應首先選擇殺菌抗生素。抗菌素應用病程要足夠長，一般為46 周，如血培養(yǎng)持續(xù)陽性,有并發(fā)癥者療程可延長至8

15、周以上。通常維持的抗生素血清濃度應在殺菌水平的8倍以上。以血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導選用抗生素，如結(jié)果未報或不能確定致病菌時可行經(jīng)驗給藥。一般情況下選用青霉索、氨芐西林、頭孢曲松或萬古霉素，并常合用1種氨基糖甙類抗生素。抗感染治療抗感染治療n對于細菌培養(yǎng)陰性的早期左心人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE），應至少選用萬古霉素和慶大霉素，晚期PVE應加用頭孢曲松來對抗HACEK群HACEK群細菌包括嗜泡沫嗜血桿菌（H）、放線共生放線桿菌（A）、人心桿菌(C)、侵襲?？暇?E)和金氏桿菌（K）HACEKHACEK群細菌群細菌nHACEK菌群系人類口腔、呼吸道、生殖道的正常菌群，在一定的條件下可引起嚴重感染，主要是引

16、起細菌性心內(nèi)膜炎、菌血癥和混合細菌性傷口感染。HACEK是由5 個英文單詞的字頭組成，H 代表嗜血桿菌屬( Haemophilus) ，A 代表放線桿菌屬( Actinobacillus) ，C 代表心桿菌屬( Cardiobacterium) ，E代表艾肯菌屬( Eikenella) ，K代表金氏菌屬( Kingella) 。其共同特征為生長緩慢，需4872 h 才見菌落，在血培養(yǎng)中常需數(shù)日2 周，且生長需要CO2 ，故應培養(yǎng)于燭缸或CO2 培養(yǎng)箱中。只有營養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基才能支持其生長，如巧克力血平板等?？股貏┝颗c療程抗生素劑量與療程n抗生素劑量應考慮贅生物大小以及抗生素的最低抑菌濃度（M

17、IC），一般應達到最大非中毒血濃度。PVE的贅生物一般較自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）者為大，抗生素療程應長于自體瓣膜心內(nèi)膜炎。由凝固酶陰性葡萄球菌導致的PVE中，由于病原微生物與人工瓣膜之間存在著復雜的相互作用，使得抗生素殺菌過程變得極為困難。應用包括利福平在內(nèi)的三聯(lián)療法，將萬古霉素和利福平聯(lián)合應用至少6周，并在該療程的最初2周輔以慶大霉素協(xié)同治療。治愈標準治愈標準n應用抗生素46周后體溫和血沉恢復正常n自覺癥狀改善和消失n脾縮小n紅細胞、血紅蛋白上升n尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰n停藥后第1、2、6周作血培養(yǎng)陰性復發(fā)與再感染復發(fā)與再感染n復發(fā)，首次發(fā)病后6個月由同一微生物（經(jīng)血培養(yǎng)證實）引起IE再次發(fā)作；n再感

18、染，不同微生物引起的感染，或首次發(fā)病后6個月由同一微生物引起IE再次發(fā)作。預防性使用抗生素策略預防性使用抗生素策略n既往的指南和臨床實踐均倡導通過預防性使用抗生素來預防IE，這種觀點在20世紀早期基于觀察性研究得出。理論依據(jù)是醫(yī)學操作過程中會發(fā)生一過性菌血癥，后者可引發(fā)IE，特別是對于有易患因素的患者。另外，預防性使用抗生素能通過減少或避免菌血癥或通過改變細菌的特性，使之不易附著于內(nèi)皮表面，從而預防IE。但是上但是上述預防策略的有效性從未在臨床試驗中得述預防策略的有效性從未在臨床試驗中得到證實，因此不符合循證醫(yī)學的要求到證實，因此不符合循證醫(yī)學的要求。預防性使用抗生素策略預防性使用抗生素策略n

19、2009版指南認為，預防IE的最有效措施是良好的口腔衛(wèi)生習慣和定期的牙科檢查，在任何靜脈導管插入或其他有創(chuàng)性操作過程中都必須嚴格無菌操作。預防性使用抗生素預防IE應較以往減少，僅限于最高危患者。最高?；颊咦罡呶；颊遪人工瓣膜及瓣膜修復采用人工材料的患者n既往有IE病史者n先天性心臟病高?；颊邇H在牙科操作下列情況考慮使用抗生素預防：涉及牙齦或牙根尖周圍組織的涉及牙齦或牙根尖周圍組織的手術或需要口腔黏膜穿孔的手術手術或需要口腔黏膜穿孔的手術。關于阿司匹林關于阿司匹林n由加拿大個中心和美國個中心共同參與進行的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的研究表明，對已經(jīng)接受抗生素治療的感染性心內(nèi)膜炎患者，給予阿司匹林

20、治療（ 天），并不能降低栓塞事件發(fā)生率，反而會有增加出血的傾向。（ ，：）關于抗凝治療關于抗凝治療n除非發(fā)生大塊肺梗死，應禁忌應用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險n如有華法林應用指證（已置換機械瓣），調(diào)整INR在2.53.5n出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀盡量不用抗凝劑n如必須抗凝治療，避免肌肉注射手術治療手術治療n對于抗生素治療預期療效不佳的高?；颊撸瑧紤]早期手術干預。約半數(shù)IE患者須接受手術治療。早期手術旨在通過切除感染物、引流膿腫和修復受損組織，避免心衰進行性惡化和不可逆性結(jié)構(gòu)破壞，預防栓塞事件。但在疾病活動期進行手術的風險很大，因此須掌握適應證，盡早請心外科醫(yī)師會診，為患者確定最佳治療方案。手術

21、治療手術治療nIE患者早期手術的三大適應證是心衰、感染不能控制、預防栓塞。早期手術按其實施的時間可分為急診（24小時內(nèi)）、次急診（幾天內(nèi)）和擇期手術（抗生素治療12周后）。n術后繼續(xù)抗感染治療，一般根據(jù)血培養(yǎng)情況，聯(lián)合應用大量有效抗生素46周，以防止復發(fā)。自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術適應證自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術適應證n主要適應證1.由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭2.抗生素治療后的持續(xù)敗血癥3.再發(fā)栓塞自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術適應證自身瓣膜心內(nèi)膜炎手術適應證n次要適應證1.心內(nèi)膿腫或竇道形成2.Valsalva 竇瘤破裂3.抗生素治療后仍病原不明4.真菌性心內(nèi)膜炎5.伴有心衰的左側(cè)急性金葡菌感染的IE6.血培養(yǎng)

22、陰性，足夠抗生素治療，持續(xù)發(fā)熱10天以上的再發(fā)置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術適應證置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術適應證n主要適應證1.由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭2.真菌性心內(nèi)膜炎3.再發(fā)的膿毒性血栓4.心內(nèi)膿腫或竇道形成5.持續(xù)敗血癥（應用3種抗生素）6.抗生素治療后無效，瓣膜功能受累置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術適應證置換瓣膜心內(nèi)膜炎的手術適應證n次要適應證1.非鏈球菌感染的病原體2.抗生素治療后再發(fā)3.發(fā)熱大于10天，血培養(yǎng)陰性IEIE認識誤區(qū)認識誤區(qū)（1）誤認為無瓣膜病者發(fā)生IE罕見。事實上，2/3亞急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并無瓣膜病。（2）認為老年患者少見。然而，近年來，隨著老年人接受血液透析、牙科治療、靜脈內(nèi)置入導管等機會增多，IE發(fā)病年齡中位數(shù)已由過去的3040歲增至4069歲。IEIE認識誤區(qū)認識誤區(qū)（3）認為IE必有發(fā)熱。事實上當患者心力衰竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、極度衰弱、長期接受抗生素治療或細菌毒力較低時則患者未必發(fā)熱。IEIE認識誤區(qū)認識誤