外科無菌技術(shù)

1、 外科手術(shù)學(xué)是研究其理論和方法的一門學(xué)科外科手術(shù)學(xué)是研究其理論和方法的一門學(xué)科，通過應(yīng)用各種器械通過應(yīng)用各種器械、內(nèi)、內(nèi)窺鏡和介入放射等方法窺鏡和介入放射等方法，對對病變組織或器官進(jìn)行切除病變組織或器官進(jìn)行切除、修補(bǔ)修補(bǔ)、重建或移植等重建或移植等、達(dá)到解除傷病員疾病痛苦的目的達(dá)到解除傷病員疾病痛苦的目的.手術(shù)學(xué)手術(shù)學(xué)“三基三基” ” 內(nèi)容內(nèi)容基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)理論 ： 局解、生理、病理等局解、生理、病理等 基本知識基本知識 ： 無菌技術(shù)、基本操作方法、無菌技術(shù)、基本操作方法、 基本技能基本技能 ： 切開、分離、止血、結(jié)扎、顯露、切開、分離、止血、結(jié)扎、顯露、 引流、縫合、拆線引流、縫合、拆線 、器誡

2、、器誡 、保護(hù)等十大技術(shù)、保護(hù)等十大技術(shù) 手術(shù)手術(shù) -外科綜合治療的重要手段，但不是唯一的 -本身是一種創(chuàng)傷，還可引起各系統(tǒng)的變化 -需要精湛手術(shù)技巧+豐富的醫(yī)學(xué)知識和經(jīng)驗(yàn) 圍手術(shù)期的工作要求圍手術(shù)期的工作要求 術(shù)前診斷-明確 術(shù)前準(zhǔn)備-完善 手術(shù)方案-正確 局部解剖-熟悉 技術(shù)操作-熟練 無菌觀念-嚴(yán)格 手術(shù)部位-準(zhǔn)確 術(shù)中麻醉-理想 術(shù)后處理-精心 急救急救: 爭分奪秒爭分奪秒，現(xiàn)場手術(shù)現(xiàn)場手術(shù)-大血管出血大血管出血、急性窒息急性窒息 緊急緊急: 迅速實(shí)施迅速實(shí)施 -胃穿孔、外傷胃穿孔、外傷 限期限期: 經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備 -惡性腫瘤根治惡性腫瘤根治 擇期擇期: 選擇有利時機(jī)選擇有利

3、時機(jī) -單純疝修補(bǔ)單純疝修補(bǔ) 根治性根治性: 完全切除病變組織完全切除病變組織 姑息性姑息性: 不能完全或直接切除不能完全或直接切除，只能減輕癥狀只能減輕癥狀、延緩生命延緩生命 一期手術(shù)一期手術(shù): 一次手術(shù)可完成一次手術(shù)可完成 -大多大多 數(shù)數(shù) 二期手術(shù)二期手術(shù): 需要二次或多次方能完成需要二次或多次方能完成-整形修復(fù)整形修復(fù) 無菌手術(shù)無菌手術(shù)(I類類): 完全無菌狀態(tài)下的手術(shù)完全無菌狀態(tài)下的手術(shù)-疝修補(bǔ)疝修補(bǔ) 污染手術(shù)污染手術(shù)(II類類): 術(shù)中可能被污染的手術(shù)術(shù)中可能被污染的手術(shù)-蘭尾切除蘭尾切除 感染手術(shù)感染手術(shù)(III類類): 在感染環(huán)境下完成的手術(shù)在感染環(huán)境下完成的手術(shù)-膿腫切開膿腫

4、切開 一期: 初期 延期: 清創(chuàng)后4-6天，再縫合 二期: 傷8天后或感染傷口經(jīng)換藥，再清創(chuàng)縫合 一期: 如期 二期: 肉芽充填 三期: 感染傷口新鮮后再次清創(chuàng)縫合甲級(甲): 一期愈合，無不良反應(yīng) 乙級(乙): 有不良反應(yīng)但仍能自行愈合 丙級 (丙): 化膿壞死傷口，經(jīng)換藥后愈合 手術(shù)分類(I II III )/愈合等級 (甲乙丙) I/甲 III/甲 II/乙 I/丙傷口部位、血運(yùn)、張力不同時間不同 頭頸部 5天 胸腹部 7天 四肢 10天 關(guān)節(jié) 12天 減張縫合 14天 間斷 一是防止細(xì)菌進(jìn)入術(shù)野，避免術(shù)后感染所采取的一系列消毒滅菌措施、操作方法和規(guī)則的總稱。 滅菌：利用物理方法殺滅一切

5、微生物 無菌術(shù) (絕對的) 消毒：利用化學(xué)方法殺滅微生物達(dá)到無害 抗菌術(shù) (相對的) 抗菌：利用化學(xué)藥物殺滅或抑制組織內(nèi)的有害微生物生長 (相對的) 清潔：利用隔離、消毒方法，防止污染的措施 (相對的) 無菌技術(shù)在外科史上的幾次飛躍無菌技術(shù)在外科史上的幾次飛躍19世紀(jì)前葉：手術(shù)感染認(rèn)為是不可避免的，戰(zhàn)傷截肢死亡率50% 中葉：英國lister提出消毒術(shù)，截肢死亡率15% 外科抗菌階段 末葉：德國Bergman發(fā)明高壓蒸氣滅菌術(shù) 外科無菌階段20 世紀(jì)：高科技用于滅菌、消毒術(shù) 現(xiàn)代無菌外科1700年前：祖先華佗佛麻湯行刨腹術(shù)，防腐促愈術(shù) 最早外科 來 源 控制措施外源性_空氣：灰塵帶菌 凈化空氣

6、、更衣、少走動 清潔、污染手術(shù)不同室飛味：說話、咳嗽、噴嚏 戴口罩、少講話、扭頭咳 感冒不上臺接觸: 術(shù)者、術(shù)野皮膚 刷、消毒、戴手套、鋪巾、保護(hù)傷口， 皮膚感染不上臺物品:器械、 敷科、 藥物 滅菌，定期消毒 污染、過期物品不上臺內(nèi)源性_病灶: 感染，污染手術(shù) 無菌操作，防擴(kuò)散 污染物品不重用（1）、）、機(jī)械法：機(jī)械法：刷手、隔離衣、空氣濾過刷手、隔離衣、空氣濾過 清潔清潔（2）、）、物理法：物理法：高溫高溫：蛋白凝固：蛋白凝固，破壞細(xì)菌酶、膜破壞細(xì)菌酶、膜 滅菌滅菌 煮沸：簡單有效，煮沸：簡單有效，1530分鐘，高原海拔高分鐘，高原海拔高300m延長延長2分鐘分鐘 蒸氣滅菌：最有效，溫度與

7、壓力成正比蒸氣滅菌：最有效，溫度與壓力成正比 高壓鍋，高壓鍋， T 121 ， 15磅，磅，2030分鐘，分鐘， 硫磺測溫硫磺測溫 真空泵鍋真空泵鍋(去掉去掉98%的空氣的空氣) ， T 133 ， 30磅，磅， 2分鐘分鐘 蒸籠：野戰(zhàn)下，包小蒸籠：野戰(zhàn)下，包小、蓋嚴(yán)，水煮沸后蓋嚴(yán)，水煮沸后1小時，小時， 眀礬測溫眀礬測溫 干熱法：烤箱干熱法：烤箱不能高壓的器皿、不能高壓的器皿、 怕濕物品，怕濕物品， 160 ，2小時小時 火燒火燒急用金屬器誡，急用金屬器誡，75-95%酒精燒酒精燒 照射照射：紫外線：紫外線消毒房間消毒房間 電離輻射電離輻射適用于不耐高溫物品適用于不耐高溫物品 高新技術(shù)高新技

8、術(shù)：超聲洗手機(jī)，：超聲洗手機(jī)， 1分鐘分鐘、微波消毒器，微波消毒器，3-10分鐘分鐘 - 消消 毒毒 劑劑 常常 用用 濃濃 度度 消消 毒毒 水水 平平 消消 毒毒 效效 能能 重重 要要 特特 性性G+ G- 結(jié)結(jié) 病病 芽芽 核核 毒毒 胞胞 腐蝕腐蝕 有機(jī)物有機(jī)物 皮膚皮膚 粘粘膜膜 作用作用 拮拮 抗抗 刺激刺激 刺激刺激酒精酒精碘酊碘酊碘伏碘伏新潔爾滅新潔爾滅石炭酸石炭酸福爾馬林福爾馬林(甲醛甲醛)乳酸乳酸戊二醛戊二醛過氧乙酸過氧乙酸洗必泰洗必泰過氧化氫過氧化氫環(huán)氧乙烷環(huán)氧乙烷75%2.5-3%0.3-1%0.1%3-5%10%(4%)12ml/100 m320%0.1%0.5%0

9、.2%50ml/m30.08% 中中 高高 高高 低低 高高 高高 高高 高高 高高 低低中中-高高 高高 + + + + - + + + + + + + + + - + - + + + - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - + - + + + + + + + + + + - + - + + + + + + + - - + + - - - + + + - + + + - + + + - + + + - + + + - + - - + + - + - + + + （3）、）、化學(xué)法：化學(xué)法：選擇消毒劑的原則選擇消毒劑的原則_滅菌廣譜、殺菌

10、力強(qiáng)、毒性小、滅菌廣譜、殺菌力強(qiáng)、毒性小、刺激性小、腐蝕性小、作用快、禁忌刺激性小、腐蝕性小、作用快、禁忌少少 洗手衣、褲、鞋、指甲、口罩、帽子 1、刷洗三遍，每遍三分鐘，不必?fù)Q刷子 2、由下至上，三段交替刷 3、指縫、腕橫紋、肘最臟三部位重點(diǎn)刷 4、刷中防三碰:龍頭、池邊、衣服 5、指尖向上沖洗干凈，肥皂勿留下 6、上臂中下，手巾拭干，換肢翻面擦 75%酒精，0.1%潔爾滅 5分鐘 0.5%洗必太 3分鐘 1 、備皮、清潔、備皮、清潔 2 、健康無破潰及感染、健康無破潰及感染1、 分區(qū)：有菌區(qū)、無菌區(qū) 手、臺上物品勿超過無菌區(qū)、換位防污染 2、 敷料： 手術(shù)衣、無菌單濕透應(yīng)補(bǔ)鋪 衣敷料污染及

11、時更換3、皮膚：手勿接觸皮膚，手套破及時更換 手破，切口周感 染不能手術(shù)4、 切口：保護(hù)切口，切開縫合前再消毒，暫停手術(shù)時覆蓋傷口5 、 防 污 染 : 切 空 腔 臟 器 ， 膿 腫 注 意 保 護(hù) ， 防 污 染 擴(kuò) 散6、少講話：術(shù)中要嚴(yán)肅，嚴(yán)禁大聲談話、咳嗽、打噴嚏要扭頭 有感冒勿上臺7、 巡回：監(jiān)督、糾正問題，消毒鉗遞物上臺，及時給術(shù)者擦汗8、 參觀： 限制人數(shù)，應(yīng)離手術(shù)臺或手術(shù)者30cm，不能站太高， 少走動，勿亂串手術(shù)間(清潔污染)切開切開 分離分離 止血止血 結(jié)扎結(jié)扎 顯露顯露 引流引流 縫合縫合 拆線拆線 器械器械 保護(hù)保護(hù) 1、 切口選擇：顯露好：近病變、易探查、易延長損傷

12、?。罕苌窠?jīng)、血管，沿纖維， 少切斷功能好：順皮紋、張力小、疤痕少、 繞關(guān)節(jié)“S /Z”切口 皮膚張力線(皮紋) 2、 注意事項(xiàng)： 繃緊皮膚 刀口利， 起止刀垂 移行斜， 深度一致 分層切， 腔膜切開 防傷臟少失血、術(shù)野清、防損傷、利手術(shù)、防術(shù)后出血感染 1、壓迫：壓迫：滲血，暫止，填塞 2 、結(jié)扎結(jié)扎： 、 單純：中、小血管，快、準(zhǔn)、少 、 縫扎：大、中血管，可靠、損傷組織多 、 雙重：大血管 ，單扎+縫扎、三鉗法 3、電凝電凝：高頻電流、凝固滲血點(diǎn)、快、省時、減少線頭，可靠性差 4、止血劑：止血劑：滲血創(chuàng)面明膠海綿、生物膠、粘合劑、骨蠟、自體組織 5、臨時血管阻斷臨時血管阻斷： 止血帶：橡皮

13、、袖帶、尼龍扣 血管夾：銀夾（永久） 、血管夾（暫） 顯露、游離、切除 銳性：銳性：刀剪直視下切割，邊齊、損傷小、易誤傷 鈍性：鈍性：刀柄、剪刀背、止血鉗、手指、剝離子用推、撐、剝等方法分離，可盲視進(jìn)行，損傷大，誤傷小 手術(shù)刀、組織剪銳性分離 手推進(jìn)鈍性分離清楚術(shù)野、便于操作、保證安全 麻醉：麻醉：術(shù)區(qū)無痛、肌肉松弛、保證顯露 體位：體位：平臥、側(cè)臥、俯臥、結(jié)石位、臀高頭低位等 器械：器械：拉鉤墊沙布、勿持久、隨手術(shù)調(diào)整 牽開器自動牽開，可固定，省人、方便 牽引 鉗、皮鉤 、線 紗布墊覆蓋推移周腸管、臟器 照明照明：無影燈，光線充足防污染皮內(nèi)殘菌、術(shù)中污染擴(kuò)散 保護(hù)組織手術(shù)中保持最小暴露，減少

14、 蒸發(fā)吸水巾、紗布覆蓋或包裹 貼膜使器官、組織中或體腔內(nèi)已經(jīng)聚集的液體導(dǎo)引至體外或 引離原處的方法 引滲液(血) 、排膿、減壓、防感染擴(kuò)散，促傷口、殘 腔愈合被動：液氣壓差，虹吸，毛細(xì)管作用。多為開放式， 易有逆行性或外源性沾染，不易使死腔迅速縮小。 主動：負(fù)壓吸引?？墒顾狼谎杆倏s小，防止逆行沾 染，但易堵 橡皮片：淺部傷口或淺部膿腫 凡士林油紗：表淺創(chuàng)面和膿腫的切開引流 煙卷(香煙)：深部膿腫及腹腔引流 橡皮管：胸腔及深部傷口引流 1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)征 2、位置正確：置腔底、避神經(jīng)血管，深部的不從主傷口出 3、固定好、易拔出,防掉入體內(nèi)或脫出 4、保持通暢，注意引流物性質(zhì)、記錄量 5、拔除時間

15、：一般2448小時、香煙48-72小時、內(nèi)腔2周1、由深而淺逐層縫合，不留死腔2、縫合針距、邊距、松緊要適當(dāng)3、縫合線種類：數(shù)越大越粗7-1 0 1/0-5/0 ，0越多越細(xì)，視張力大小，選擇縫線粗細(xì) 4、組織反應(yīng)依次遞增：鉭絲不銹鋼絲合成線滌綸線絲線羊腸線絲線強(qiáng)度大，反應(yīng)小，打結(jié)牢，易制作，廉價(jià)，使用廣泛不易吸收，異物，感染時排出羊腸線易吸收(15天) ，可用II 、 III 類手術(shù)反應(yīng)大，質(zhì)硬，不易打牢易滑脫，價(jià)貴滌綸線抗張力較強(qiáng)，反應(yīng)小光滑，不易打牢，不吸收合成線強(qiáng)度高，反應(yīng)小可吸收(60天) 金屬絲反應(yīng)最小，抗張力最大硬，不易打牢，使用不便縫合釘強(qiáng)度大，牢固異物，價(jià)貴 “U”字縫合字縫合縫合時常見問題n皮膚內(nèi)翻時應(yīng)縫合較多皮下組織n兩側(cè)切緣不平時，低側(cè)應(yīng)縫較多皮下組織n未按層縫合，皮下組織對合差，形成死腔n縫合針距過寬，切緣對合不正n縫合太深，太緊，切緣內(nèi)翻：手術(shù)方案決定、手術(shù)的主要操作、指揮者、術(shù)后手 術(shù)記錄者。：手術(shù)的主要配合者、負(fù)責(zé)消毒、顯露、協(xié)助操作