急性冠脈綜合征與消化道出血

1、ACS抗栓治療臨床獲益與消化道出血風(fēng)險(xiǎn)平衡抗栓治療臨床獲益與消化道出血風(fēng)險(xiǎn)平衡病例一病例一患者，男，63歲，入院時(shí)間：2011.08.01主訴：反復(fù)胸悶、頭暈半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林腸溶片半個(gè)月；有高血壓病、腦梗塞、糖尿病史；否認(rèn)消化道潰瘍、出血史入院診斷：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血壓病3級(jí) 極高危組 3.陳舊性腦梗塞 4.2型糖尿病缺血及出血危險(xiǎn)分層缺血及出血危險(xiǎn)分層評(píng)分評(píng)分分值分值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)GRACEGRACE評(píng)分評(píng)分184184高危高危TIMITIMI評(píng)分評(píng)分4 4中危中危CRUSADECRUSADE評(píng)分評(píng)分2727低危低危診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò) 入院后給予抗

2、血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd+低分子肝素鈉40mg Q12h*6天+欣維寧9ml/h*72h） 于2011. 08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立維+肝素）； 2011. 08.08再次加用欣維寧9ml/h*36h 2011.08.11行CAG+PCI術(shù)（三支病變，右冠脈近段完全閉塞，植入Resolute支架1枚，左冠脈擇期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd ） 2011.08.13拔除IABP（給予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd ）診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò) 20

3、11.08.22晨7:30開(kāi)始解大便4次（第一次為黃色，后解暗紅色血便3次），患者血壓、心律平穩(wěn) 輸血（2u紅細(xì)胞 2014.08.22） 停拜阿司匹林，單用波立維（75mg Qd） 洛賽克40mg IV Q12h+奧曲肽（0.04mg /h*2天） 禁食水-半流質(zhì)（24日）-普食（30日） HB診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)消化科會(huì)診（2011.08.22）: 診斷-上消化道出血（NSAIDS相關(guān)性潰瘍） 建議-停用拜阿司匹林;洛賽克40mg iv Bid*5天改為口服 2011.08.26開(kāi)始解黑色成形大便; 2011.09.07出院，大便OB（-）出院治療建議：僅服用波立維，建議待患者心梗三月后，消化

4、道癥狀控制好及可耐受雙聯(lián)抗栓治療，再考慮再次PCI病例二病例二患者，男，72歲，入院時(shí)間：2012.01.17主訴：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考慮“AMI”行抗血小板、抗凝、調(diào)脂、降壓、擴(kuò)冠等治療；2012.01.17轉(zhuǎn)我院既往史：有高血壓病、腦梗塞、支氣管擴(kuò)張病史入院診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血壓病3級(jí) 極高危組 3、慢性腎功能不全缺血及出血危險(xiǎn)分層缺血及出血危險(xiǎn)分層評(píng)分評(píng)分分值分值風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)GRACEGRACE評(píng)分評(píng)分217217高危高危TIMITIMI評(píng)分評(píng)分7 7高危高危CRUSADECRUSADE評(píng)分評(píng)分

5、4444高危高危（11.9%）診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)入院實(shí)驗(yàn)室檢查： 腎功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min； 大便OB（-）入院后用藥：拜阿司匹林0.1 QN+波立維75mg Qd+低分子肝素鈉40mg Q12h*2天反復(fù)胸悶、胸痛、喘氣、感染性、痛風(fēng)發(fā)作，給予抗感染、利尿、護(hù)腎等對(duì)癥處理（間斷使用地塞米松、前列地爾）診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)2012.01.31開(kāi)始腹瀉數(shù)次，為褐色稀便黑色稀便暗紅色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立維奧曲肽（0.03mg/h）+奧美拉唑（5mg/h）靜脈泵入胃管引流出暗紅色液體

6、，凝血酶（250u Q6h）與去甲腎上腺素（8mg+鹽水100ml冰凍后間斷使用）鼻飼輸血（紅細(xì)胞7.5u）診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)消化科會(huì)診（2012.02.01） 診斷-消化道出血 建議-對(duì)癥支持治療，輸血、補(bǔ)液；洛賽克靜推仍間斷血便，HB進(jìn)一步下降消化科會(huì)診（2012.02.02） 出血原因?yàn)槁阅I功能衰竭所致，為胃腸道彌漫性出血可能性 建議：大劑量抑酸劑+生長(zhǎng)抑素+護(hù)腎2011.02.07仍間斷解暗紅色稀便，出院至綜合醫(yī)院診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)輸血2u輸血4u輸血1.5uACSACS的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制血栓形成血栓形成普拉格雷替格瑞洛抗栓治療是基石抗栓治療是基石隨著隨著ACSACS抗拴力度增強(qiáng)，缺血

7、事件抗拴力度增強(qiáng)，缺血事件Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥GRACEGRACE研究顯示：研究顯示：ACSACS病人胃腸道出血最病人胃腸道出血最常見(jiàn)常見(jiàn)出血部位 發(fā)生率胃腸道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%對(duì)對(duì)ACSACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響：大出血患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響：大出血/ /輸血輸血缺血缺血ACUITY研究中：再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無(wú)顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.小出血影響患者遠(yuǎn)期臨

8、床結(jié)局和治療用藥小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥 小出血可導(dǎo)致小出血可導(dǎo)致1年時(shí)年時(shí)MACE發(fā)生危險(xiǎn)顯著增高發(fā)生危險(xiǎn)顯著增高 小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加Circulation 2009;119:987-995出血后過(guò)早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素出血后過(guò)早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素ACSACS合并消化道出血預(yù)后差合并消化道出血預(yù)后差GUSTO IIbGUSTO IIb、PURSUITPURSUIT和和PARAGON APARAGON A和和B B研究共研究共2645226452例患者薈萃分析例患者薈萃分析30 30 天天 事事 件

9、件 率率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P0.0001缺血事件與出血事件平衡缺血事件與出血事件平衡“難難”Nuisance！HOW TO DO?抗栓治療缺血與出血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)抗栓治療缺血與出血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)缺血危險(xiǎn)分層(Grace)出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化（barc）及分層（CRUSADE）治療決策缺血及出血的平衡 上游預(yù)防出血 下游發(fā)生出血的對(duì)策2007-2012ESC2007-2012ESC及及AHAAHA指南均推薦指南均推薦ACSACS病人病人GRACEGRACE危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層GRACEGRACE評(píng)分有效預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后評(píng)分有效預(yù)測(cè)患者臨床預(yù)后n=460例冠

10、脈監(jiān)護(hù)病房ACS患者,評(píng)估3種ACS危險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)后價(jià)值de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.GRACEGRACE危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACSACS院內(nèi)臨床院內(nèi)臨床結(jié)局結(jié)局 GRACE高危患者的臨床結(jié)局差： 院內(nèi)死亡率(13%)顯著高于低危和中?；颊撸珻統(tǒng)計(jì)值為0.85 死亡或再梗的發(fā)生率(21%)也顯著高于低危或中危的患者 高?；颊叩牟涣际录l(fā)生率高： 卒中的發(fā)生率為1.3% 卒中或大出血的發(fā)生率為5.1%Heart,2007,93:177-182ACSACS患者出院后進(jìn)行患者出院后進(jìn)行GRACEGRAC

11、E危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期臨床結(jié)局可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期臨床結(jié)局 出院后應(yīng)用GRACE評(píng)分評(píng)估ACS患者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)注：C統(tǒng)計(jì)值大于0.7的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值；0.8-0.9之間的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測(cè)/判斷準(zhǔn)確性出院出院（年（年）0.51234C統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)值值0.810.820.810.810.80Am Heart J 2007;153:29235.主要出血主要出血 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)出血或 臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)）臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降伴血紅蛋白濃度下降 5g / dL小小 出出 血血 臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)）臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)） 伴血紅蛋白濃度下降伴血紅蛋白濃度

12、下降 3 5 g / dL輕微出血輕微出血 臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)）臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)）伴血紅蛋白濃度下降伴血紅蛋白濃度下降 3 g / dL嚴(yán)重或威脅生命的出血嚴(yán)重或威脅生命的出血顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)受損且需要干預(yù)的出血顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)受損且需要干預(yù)的出血中中 度度 出出 血血需要輸血，但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損傷的出血需要輸血，但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損傷的出血輕輕 微微 出出 血血不符合嚴(yán)重和中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血不符合嚴(yán)重和中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血GUSTO 出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)TIMI 出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)20112011年年7 7月月BARCBARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)出血學(xué)術(shù)研究

13、聯(lián)合會(huì) 發(fā)布出血定義標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布出血定義標(biāo)準(zhǔn)Circulation 2011;123:27362747.ACSACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的數(shù)據(jù)采集和報(bào)告內(nèi)容患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的數(shù)據(jù)采集和報(bào)告內(nèi)容時(shí)間時(shí)間與臨床表現(xiàn)相關(guān)的出血時(shí)間與臨床表現(xiàn)相關(guān)的出血時(shí)間部位部位累及的器官累及的器官之前或相關(guān)的治療之前或相關(guān)的治療出血前或出血時(shí)抗栓、侵入性治療以及治療相關(guān)的因素（如劑量、出血前或出血時(shí)抗栓、侵入性治療以及治療相關(guān)的因素（如劑量、INR、aPTT）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是否為癥狀性出血是否為癥狀性出血嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度最低血色素（或紅細(xì)胞壓積）最低血色素（或紅細(xì)胞壓積）輸血量輸血量需要血管收縮劑需要血管收縮劑需要手術(shù)干

14、預(yù)需要手術(shù)干預(yù)需要住院需要住院需要內(nèi)科干預(yù)需要內(nèi)科干預(yù)結(jié)局與預(yù)后結(jié)局與預(yù)后致死性出血致死性出血抗栓治療的調(diào)整（永久或暫時(shí)停藥）抗栓治療的調(diào)整（永久或暫時(shí)停藥）應(yīng)用抗纖溶劑或普通止血?jiǎng)ㄈ缰亟M應(yīng)用抗纖溶劑或普通止血?jiǎng)ㄈ缰亟MVIIa因子）因子）心肌梗死心肌梗死卒中卒中Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204出血事件預(yù)測(cè)因素出血事件預(yù)測(cè)因素變量變量校正校正OR95%CIP值值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001腎功能不全史1.481

15、.191.840.0004出血史2.831.944.130.0001平均動(dòng)脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年、女性和腎功能不全等特殊人群老年、女性和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.2011ESC2011ESC指南提出指南提

16、出CRUSADECRUSADE出血評(píng)分及分層出血評(píng)分及分層Circulation 2009;119;1873-1882ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn) CRUSADE 評(píng)分系指南首次

17、推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具CRUSADECRUSADE評(píng)分與評(píng)分與ACSACS出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr2362.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p25%、血紅蛋白計(jì)

18、數(shù)8g/dL的患者可以考慮使用（I,C）Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64ACSACS合并胃腸道出血處理原則合并胃腸道出血處理原則出血認(rèn)知深化，促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到治療理念的出血認(rèn)知深化，促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到治療理念的演變演變減少出血已成減少出血已成為抗血小板治療為抗血小板治療的主要任務(wù)的主要任務(wù)抗栓策略制訂抗栓策略制訂基于缺血與出血基于缺血與出血危險(xiǎn)的權(quán)衡危險(xiǎn)的權(quán)衡意識(shí)到缺血和出意識(shí)到缺血和出血均可導(dǎo)致血均可導(dǎo)致PCIPCI、ACSACS、和、和STEMISTEMI的的死亡死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件強(qiáng)調(diào)缺血事件 相對(duì)危險(xiǎn)的降低相對(duì)危險(xiǎn)的降低研究設(shè)計(jì)：安研究

19、設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定多全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)臨床結(jié)局的相關(guān)性性研究設(shè)計(jì)：將研究設(shè)計(jì)：將出血發(fā)生率列出血發(fā)生率列入觀察入觀察研究終點(diǎn)：新研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益、臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀察療效增加重觀察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)合缺血事件終點(diǎn)出血危害的認(rèn)知不斷深化出血危害的認(rèn)知不斷深化治療理治療理念變遷念變遷臨床研究臨床研究設(shè)計(jì)更新設(shè)計(jì)更新NO ISCHEMIA ! NO BLEEDING缺血危缺血危險(xiǎn)險(xiǎn)循證證

20、循證證據(jù)據(jù)Text in here出血危出血危險(xiǎn)險(xiǎn)臨臨床床獲獲益益最最大大化化謹(jǐn)慎的醫(yī)療決策改善抗栓治療結(jié)果謹(jǐn)慎的醫(yī)療決策改善抗栓治療結(jié)果消化道大消化道大出血時(shí)出血時(shí)如如IABPIABP使用使用過(guò)程中不能停過(guò)程中不能?？顾ㄋ幬锸褂茫靠顾ㄋ幬锸褂?？消化道出血消化道出血恢復(fù)后恢復(fù)后抗栓藥物抗栓藥物使用時(shí)機(jī)使用時(shí)機(jī)再出血風(fēng)險(xiǎn)再出血風(fēng)險(xiǎn)抗血小板抗血小板抗凝抗凝藥物使用？藥物使用？無(wú)消化道癥狀無(wú)消化道癥狀及病史時(shí)患者及病史時(shí)患者常規(guī)使用制酸、常規(guī)使用制酸、護(hù)胃藥物護(hù)胃藥物有無(wú)意義？有無(wú)意義？病情危重需病情危重需IABPIABP或或PCIPCI時(shí)時(shí)抗栓、抗凝抗栓、抗凝使用能否耐受使用能否耐受止血藥物使用止血藥物使用原則原則局部使用？局部使用？ 我我 們們 的的 困困 惑惑 ？診療經(jīng)過(guò)診療經(jīng)過(guò)輸血2u輸血4u輸血1.5u小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥 小出血可導(dǎo)致小出血可導(dǎo)致1年時(shí)年時(shí)MACE發(fā)生危險(xiǎn)顯著增高發(fā)生危險(xiǎn)顯著增高 小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加Circulation 2009;119:987-995