重癥醫(yī)學科患者安全管理

1、重癥醫(yī)學科患者安全管理重癥醫(yī)學科：陳曉 為了確保危重患者監(jiān)測治療為了確保危重患者監(jiān)測治療的醫(yī)療質量和安全，提高重癥的醫(yī)療質量和安全，提高重癥醫(yī)學科危重患者的救治成功率，醫(yī)學科危重患者的救治成功率，根據(jù)重病醫(yī)學科近年來具體實根據(jù)重病醫(yī)學科近年來具體實踐，匯報患者安全管理的體會。踐，匯報患者安全管理的體會。一、管理制度一、管理制度* 重癥醫(yī)學科應當加強質量控制和管理，在人力重癥醫(yī)學科應當加強質量控制和管理，在人力資源、醫(yī)療設備、醫(yī)療質量安全、診療技術規(guī)范、資源、醫(yī)療設備、醫(yī)療質量安全、診療技術規(guī)范、感染控制等方面制定相應的管理制度，并指定專感染控制等方面制定相應的管理制度，并指定專（兼）職人員負責

2、，以保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。（兼）職人員負責，以保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。* 應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關應當建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療技術規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務質量。服務質量。由于由于ICU運轉和管理的特殊性，應在醫(yī)運轉和管理的特殊性，應在醫(yī)院一般管理制度的基礎上，制定院一般管理制度的基礎上，制定ICU的管理制度，的管理制度，包括：包括：ICU基本制度、基本制度、ICU各級醫(yī)護人員的職責、各級醫(yī)護人員的職責、醫(yī)護人員培訓和上崗準人制度、醫(yī)護人員培訓和上崗準人制度、ICU重癥患者搶救重癥患者搶救流程、病情溝通

3、制度、流程、病情溝通制度、ICU搶救設備及物品管理規(guī)搶救設備及物品管理規(guī)范、特殊藥品管理規(guī)范、范、特殊藥品管理規(guī)范、ICU不良醫(yī)療事件防范和不良醫(yī)療事件防范和報告規(guī)范、報告規(guī)范、ICU院內感染控制規(guī)范、院內感染控制規(guī)范、ICU常規(guī)操作常規(guī)操作的分級診療操作規(guī)范和流程等的分級診療操作規(guī)范和流程等。*重癥醫(yī)學科的患者由重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師負重癥醫(yī)學科的患者由重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師負責管理，患者的相關?？魄闆r應該由重癥責管理，患者的相關專科情況應該由重癥醫(yī)學料的醫(yī)師與相關?？漆t(yī)師共同協(xié)商處醫(yī)學料的醫(yī)師與相關?？漆t(yī)師共同協(xié)商處理。理。*醫(yī)院應該加強對重癥醫(yī)學科的醫(yī)療質量管醫(yī)院應該加強對重癥醫(yī)學科的醫(yī)療質量管理和

4、評價，醫(yī)療、護理等管理部門應履行理和評價，醫(yī)療、護理等管理部門應履行日常監(jiān)管職能。日常監(jiān)管職能。*各種管理制度解讀詳見附件：各種管理制度解讀詳見附件：重癥醫(yī)學重癥醫(yī)學科管理制度解讀科管理制度解讀二、重癥醫(yī)學科的組織建制二、重癥醫(yī)學科的組織建制（一）管理模式（一）管理模式*重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科，是全院危重患者集中重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科，是全院危重患者集中救治的臨床基地，以綜合性救治為重點，獨立設置，統(tǒng)救治的臨床基地，以綜合性救治為重點，獨立設置，統(tǒng)一管理，收治全院危重患者。一定規(guī)模的重癥醫(yī)學科可一管理，收治全院危重患者。一定規(guī)模的重癥醫(yī)學科可設置相對的專科區(qū)域，專科醫(yī)生可以針對相應的專

5、科情設置相對的專科區(qū)域，專科醫(yī)生可以針對相應的?？魄闆r參與患者的診治，并由重癥醫(yī)學科醫(yī)生綜合患者全面況參與患者的診治，并由重癥醫(yī)學科醫(yī)生綜合患者全面及其他器官狀況確定最終診治方案。及其他器官狀況確定最終診治方案。*1人員配置數(shù)量重癥醫(yī)學科專科醫(yī)師的固定編制人數(shù)人員配置數(shù)量重癥醫(yī)學科?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比應為與床位數(shù)之比應為0.8:1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應為應為3:1以上。以上。2人員準入標準人員準入標準*(1)醫(yī)師：重癥醫(yī)學科醫(yī)師應直接畢業(yè)于重癥醫(yī)師：重癥醫(yī)學科醫(yī)師應直接畢業(yè)于重癥醫(yī)學專業(yè)或經過三年規(guī)范化的相關學科輪轉培醫(yī)學專業(yè)或經過三年規(guī)范化的相關

6、學科輪轉培訓。三級醫(yī)院（包括三級醫(yī)院）以下醫(yī)院醫(yī)師訓。三級醫(yī)院（包括三級醫(yī)院）以下醫(yī)院醫(yī)師應在三級甲等醫(yī)院進修學習六個月以上。經過應在三級甲等醫(yī)院進修學習六個月以上。經過嚴格的專業(yè)資質理論和技術培訓并考核合格。嚴格的專業(yè)資質理論和技術培訓并考核合格。*(2)護士：必須經過嚴格的專業(yè)資質理論和技護士：必須經過嚴格的專業(yè)資質理論和技術培訓并考核合格。術培訓并考核合格。3 3人員專業(yè)技能要求人員專業(yè)技能要求*(1)(1)醫(yī)師：必須具備重癥醫(yī)學相關的基礎理論知識。掌醫(yī)師：必須具備重癥醫(yī)學相關的基礎理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關生理、病理及病理生理學知識、握重要臟器和系統(tǒng)的相關生理、病理及病理生理學

7、知識、臨床藥理和倫理學概念。臨床藥理和倫理學概念。*掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的監(jiān)測方法及技術：掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的監(jiān)測方法及技術：血流動力學監(jiān)測；血流動力學監(jiān)測；氧代謝監(jiān)測；氧代謝監(jiān)測；呼吸力學監(jiān)測；呼吸力學監(jiān)測；血氣、電解質及酸堿平衡監(jiān)測，血糖監(jiān)測；血氣、電解質及酸堿平衡監(jiān)測，血糖監(jiān)測；膀胱測壓膀胱測壓技術；技術；腎上腺皮質功能監(jiān)測腎上腺皮質功能監(jiān)測神經系統(tǒng)監(jiān)測（顱內壓、神經系統(tǒng)監(jiān)測（顱內壓、腑電雙頻指數(shù)腑電雙頻指數(shù)BISBIS監(jiān)測）。監(jiān)測）。*掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的支持技能掌握重癥患者重要器官及系統(tǒng)的支持技能： 心肺腦復蘇；心肺腦復蘇；氣道管理及人工氣道建立；氣道管理及人工

8、氣道建立；深靜脈血深靜脈血栓防治技術；栓防治技術；機械通氣；機械通氣；纖維支氣管鏡技術；纖維支氣管鏡技術；深靜脈深靜脈及動脈置管技術；及動脈置管技術；液體復蘇技術；液體復蘇技術；電復律與心臟除顫術；電復律與心臟除顫術；胸穿、腰穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術；胸穿、腰穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術；腸內、腸腸內、腸外營養(yǎng)支持技術；鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛技術。外營養(yǎng)支持技術；鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛技術。*掌握疾病危重程度的評估方法：掌握疾病危重程度的評估方法： 急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)、( APACHE( APACHE) )；簡明急性生理功能評簡明急性生理功能評分分(SAPSI

9、I)(SAPSII)；序貫器官衰竭估計序貫器官衰竭估計(SOFA)(SOFA)評分；評分；多系統(tǒng)功能不全評分方法多系統(tǒng)功能不全評分方法(MODS(MODS評分評分) )；損傷程度評分損傷程度評分(ISS)(ISS)；格拉斯哥昏迷評分格拉斯哥昏迷評分(GCS)(GCS)；臨床肺部感染評分臨床肺部感染評分(CPIS)(CPIS)；肝硬肝硬化化Child-pughChild-pugh分級；分級；RamsayRamsay評分；評分；RikerRiker鎮(zhèn)靜和躁動評分鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)(SAS)。*(2)(2)護士：掌握重癥醫(yī)學護理專業(yè)技術：護士：掌握重癥醫(yī)學護理專業(yè)技術：監(jiān)監(jiān)護儀的使用；護儀的使

10、用；氣道管理和呼吸機應用管理氣道管理和呼吸機應用管理技術；技術；氧氣療法；氧氣療法；血液凈化應用管理技血液凈化應用管理技術；術；心肺腦復蘇術；心肺腦復蘇術；營養(yǎng)支持技術；營養(yǎng)支持技術；胸部物理治療技術；胸部物理治療技術；輸液泵、注射泵及營輸液泵、注射泵及營養(yǎng)泵的使用及管理；養(yǎng)泵的使用及管理；升降溫毯的使用；升降溫毯的使用；各類動靜脈導管及引流管的護理等。各類動靜脈導管及引流管的護理等。(二二)收治范圍收治范圍* 重癥醫(yī)學科的主要業(yè)務范圍為急危重癥患重癥醫(yī)學科的主要業(yè)務范圍為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能者的搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持和防

11、治多臟器障礙患者的治療和器官功能支持和防治多臟器功能障礙綜合征。重癥醫(yī)學科收治對象主要包功能障礙綜合征。重癥醫(yī)學科收治對象主要包括以下括以下3類：類：* (1)急性、可逆性危及生命的臟器功能不全，急性、可逆性危及生命的臟器功能不全，經過嚴密監(jiān)測和治療短期內可能得到康復的患經過嚴密監(jiān)測和治療短期內可能得到康復的患者。若沒有者。若沒有ICU的加強醫(yī)療，這類患者的病死的加強醫(yī)療，這類患者的病死率很高；反之，生存率明顯提高。例如：由于率很高；反之，生存率明顯提高。例如：由于藥物過量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持續(xù)藥物過量引起的急性呼吸功能衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重創(chuàng)傷或嚴重燒傷等。狀態(tài)、嚴重創(chuàng)傷或嚴重燒

12、傷等。*(2)可能發(fā)生病情變化的高危患者。這類患者可能發(fā)生病情變化的高危患者。這類患者收住收住ICU并非因為病情危重，主要為了防止發(fā)并非因為病情危重，主要為了防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥或病情變化，或一旦出現(xiàn)病情生嚴重并發(fā)癥或病情變化，或一旦出現(xiàn)病情變化，能夠得到及時處理。例如：深靜脈血變化，能夠得到及時處理。例如：深靜脈血栓、腦梗死溶栓后或大手術后等。栓、腦梗死溶栓后或大手術后等。*(3)慢性疾病急性加重且危及生命的患者。經慢性疾病急性加重且危及生命的患者。經ICU積極治療，可能使病情好轉并恢復到疾病積極治療，可能使病情好轉并恢復到疾病加重前狀態(tài)。例如：加重前狀態(tài)。例如：COPD合并感染性休克和合并感

13、染性休克和呼吸衰竭患者。呼吸衰竭患者。*慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病患者不能從加強醫(yī)療中獲利的，一般性疾病患者不能從加強醫(yī)療中獲利的，一般不是重癥醫(yī)學科的收治對象。不是重癥醫(yī)學科的收治對象。（三）收治標準參考（三）收治標準參考*(1) 一級：病情危重、不穩(wěn)定，只有重癥醫(yī)學科一級：病情危重、不穩(wěn)定，只有重癥醫(yī)學科才能提供足夠的加強治療及監(jiān)護。這些治療包括呼才能提供足夠的加強治療及監(jiān)護。這些治療包括呼吸機吏持、持續(xù)的血管活性藥物輸注、持續(xù)腎臟替吸機吏持、持續(xù)的血管活性藥物輸注、持續(xù)腎臟替代等等，如術后或急性呼吸衰竭需要機械通氣支持、代等等，如術

14、后或急性呼吸衰竭需要機械通氣支持、休克或血流動力學不穩(wěn)定需要侵入性監(jiān)測和（或）休克或血流動力學不穩(wěn)定需要侵入性監(jiān)測和（或）血管活性藥物支持。血管活性藥物支持。*(2)二級：需要加強監(jiān)測并立即進行干預，如慢性二級：需要加強監(jiān)測并立即進行干預，如慢性疾病狀態(tài)發(fā)展成急性內科或外科重癥。疾病狀態(tài)發(fā)展成急性內科或外科重癥。*(3)三級：病情危重不穩(wěn)定，但由于基礎疾病本身三級：病情危重不穩(wěn)定，但由于基礎疾病本身或急性病變的特點，康復的可能性不大。患者可能或急性病變的特點，康復的可能性不大。患者可能需要強化治療以緩解急性病情加重，但治療積極程需要強化治療以緩解急性病情加重，但治療積極程度常受限制，如患者本人

15、或家屬拒絕最終的氣管插度常受限制，如患者本人或家屬拒絕最終的氣管插管或心肺復蘇。這類患者常包括合并感染、心包填管或心肺復蘇。這類患者常包括合并感染、心包填塞或氣道阻塞等轉移性惡性腫瘤的患者。塞或氣道阻塞等轉移性惡性腫瘤的患者。*(4)四級：通常不適合收入重癥醫(yī)學科。收治這類四級：通常不適合收入重癥醫(yī)學科。收治這類患者需要根據(jù)個別情況并經重癥醫(yī)學科主任同意。患者需要根據(jù)個別情況并經重癥醫(yī)學科主任同意。包括如下兩類：包括如下兩類：*低危：重癥醫(yī)學科的加強治療對患者沒有太大低危：重癥醫(yī)學科的加強治療對患者沒有太大的意義（病情過輕，無需監(jiān)護）。如一般性的外的意義（病情過輕，無需監(jiān)護）。如一般性的外周血

16、管手術、血流動力學穩(wěn)定的糖尿病酮癥酸中周血管手術、血流動力學穩(wěn)定的糖尿病酮癥酸中毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。毒、輕度的充血性心力衰竭、藥物中毒等。*不可逆性疾病終末期、死亡不可避免（病情過不可逆性疾病終末期、死亡不可避免（病情過重，加強治療無意義），如嚴重的不可逆性腦損重，加強治療無意義），如嚴重的不可逆性腦損壞、不可逆的多器官功能衰竭、轉移性腫瘤對化壞、不可逆的多器官功能衰竭、轉移性腫瘤對化療放療無效（除非患者接收特別的方案治療）療放療無效（除非患者接收特別的方案治療）等，病人拒絕加強治療和（或）監(jiān)護，僅接收安等，病人拒絕加強治療和（或）監(jiān)護，僅接收安慰治療、腦死亡的非器官供給者、

17、持續(xù)植物狀態(tài)慰治療、腦死亡的非器官供給者、持續(xù)植物狀態(tài)等。等。（四）轉出標準（四）轉出標準病人轉至病人轉至ICU，需反復評估以決定是否需要，需反復評估以決定是否需要繼續(xù)在繼續(xù)在ICU治療，當出現(xiàn)以下情形時需考慮治療，當出現(xiàn)以下情形時需考慮轉出轉出ICU。*1患者生命體征穩(wěn)定，不再需要患者生命體征穩(wěn)定，不再需要ICU監(jiān)監(jiān)測與加強護理。測與加強護理。*2患者病情明顯惡化，不準備繼續(xù)進行患者病情明顯惡化，不準備繼續(xù)進行積極的干預，宜轉至低一級的護理病房。積極的干預，宜轉至低一級的護理病房。（五）轉入轉出流程（五）轉入轉出流程*1轉入流程轉入流程 患者的轉入需經重癥醫(yī)學科主治醫(yī)患者的轉入需經重癥醫(yī)學科

18、主治醫(yī)師以上的醫(yī)生會診評估后決定是否收治。師以上的醫(yī)生會診評估后決定是否收治。 收治前需向經治科室詳細了解病史、病情變收治前需向經治科室詳細了解病史、病情變化以及既往治療方案，向患者和家屬告知病情、重化以及既往治療方案，向患者和家屬告知病情、重癥醫(yī)學科的相關制度，并評估轉運風險。確定收治癥醫(yī)學科的相關制度，并評估轉運風險。確定收治后，由會診醫(yī)師聯(lián)系重癥醫(yī)學科準備床位及監(jiān)測設后，由會診醫(yī)師聯(lián)系重癥醫(yī)學科準備床位及監(jiān)測設備，并與經治科室協(xié)調患者轉科途中的護送工作，備，并與經治科室協(xié)調患者轉科途中的護送工作，確保轉運安全。有基礎疾病或擬行復雜手術的患者確保轉運安全。有基礎疾病或擬行復雜手術的患者術前

19、應通知重癥醫(yī)學科提前預留床位；術中發(fā)生意術前應通知重癥醫(yī)學科提前預留床位；術中發(fā)生意外情況需緊急人住重癥醫(yī)學科的患者需電話聯(lián)系并外情況需緊急人住重癥醫(yī)學科的患者需電話聯(lián)系并交待重要病情后方能轉入。轉入重癥醫(yī)學科后，護交待重要病情后方能轉入。轉入重癥醫(yī)學科后，護送人員需確認患者生命體征，并向重癥醫(yī)學科醫(yī)護送人員需確認患者生命體征，并向重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員床邊交接后方可離開。人員床邊交接后方可離開。*2轉出流程轉出流程 患者的轉出應由重患者的轉出應由重癥醫(yī)學科主管醫(yī)生及科主任決定，癥醫(yī)學科主管醫(yī)生及科主任決定，決定轉出時，應通知相關科室醫(yī)決定轉出時，應通知相關科室醫(yī)師、護士做好準備，并告知患者師、護

20、士做好準備，并告知患者家屬。轉出時必須向?？撇》酷t(yī)家屬。轉出時必須向專科病房醫(yī)師詳細介紹患者診斷、救治過程、師詳細介紹患者診斷、救治過程、目前治療和用藥情況，需特別注目前治療和用藥情況，需特別注意觀察和處理的問題，并將上述意觀察和處理的問題，并將上述內容寫入轉科記錄中。內容寫入轉科記錄中。三、重癥醫(yī)學科質量管理與控制三、重癥醫(yī)學科質量管理與控制（一）、醫(yī)療質量管理* 醫(yī)院應根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定制定重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理的相醫(yī)院應根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定制定重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理的相關規(guī)定和考核要求，明確重癥患者收治范圍、流程和轉關規(guī)定和考核要求，明確重癥患者收治范圍、流程和轉出流程，保證重癥病人能及時轉入出流程，保證

21、重癥病人能及時轉入ICU得到救治，而且得到救治，而且病情穩(wěn)定者能及時轉出，使病情穩(wěn)定者能及時轉出，使ICU最大限度地發(fā)揮作用；最大限度地發(fā)揮作用；ICU應嚴格掌握收治、轉出指征，避免醫(yī)療資源浪費。應嚴格掌握收治、轉出指征，避免醫(yī)療資源浪費。* 必須及時、準確的落實科室一級質控（必須及時、準確的落實科室一級質控（108項），跟項），跟蹤相關職能部門監(jiān)管，確保監(jiān)管措施執(zhí)行。蹤相關職能部門監(jiān)管，確保監(jiān)管措施執(zhí)行。* 科室應全面落實我院制定的科室應全面落實我院制定的15項醫(yī)療核心制度，還有項醫(yī)療核心制度，還有重癥醫(yī)學科抗菌藥合理使用制度。重癥醫(yī)學科抗菌藥合理使用制度。15項醫(yī)療核心制度如項醫(yī)療核心制度

22、如下：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例下：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)師交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度、醫(yī)患師交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術安全核查制度、護理分級制度。溝通制度、手術安全核查制度、護理分級制度。*科室成立以科主任為組長、其他相關人員為科室成立以科主任為組長、其他相關人員為組員的質量管理與控制小組，組員的質量管理與控制小組，

23、建立不良事件建立不良事件主動上報制度，不良事件發(fā)生后，必須迅速主動上報制度，不良事件發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施，盡量減輕采取積極有效的處理和防范措施，盡量減輕事故對患者的損害，然后按照不良事件處理事故對患者的損害，然后按照不良事件處理按流程上報。按流程上報。定期分析醫(yī)療質量情況（包括定期分析醫(yī)療質量情況（包括診斷的及時性與準確性，治療的規(guī)范和有效診斷的及時性與準確性，治療的規(guī)范和有效性，治療的安全性與不良事件，核心制度的性，治療的安全性與不良事件，核心制度的執(zhí)行情況），并提出整改意見，落實整改措執(zhí)行情況），并提出整改意見，落實整改措施，確保醫(yī)療質量持續(xù)改進（施，確保醫(yī)療質量持

24、續(xù)改進（PDCA）。）。*強化重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員的理論和技強化重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員的理論和技能培訓，建立醫(yī)務人員培訓計劃及檔能培訓，建立醫(yī)務人員培訓計劃及檔案。有針對危重病醫(yī)學專業(yè)的案。有針對危重病醫(yī)學專業(yè)的“三基三基三嚴三嚴”訓練計劃、實施、考核和獎懲訓練計劃、實施、考核和獎懲制度及措施，并認真落實。制度及措施，并認真落實。* 實行高危技術操作授權許可制度，并實行高危技術操作授權許可制度，并定期進行質量評價。新開展技術應在定期進行質量評價。新開展技術應在事前充分論證和準備，并按規(guī)定申報，事前充分論證和準備，并按規(guī)定申報，經醫(yī)院相關科室同意后方可實施。經醫(yī)院相關科室同意后方可實施。（二）、醫(yī)院感

25、染管理（二）、醫(yī)院感染管理* 成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士組成，負責士長、監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士組成，負責ICU醫(yī)院感染管理制度的制定和監(jiān)督制度的落醫(yī)院感染管理制度的制定和監(jiān)督制度的落實。實。* 1制定醫(yī)院感染管理制度內容應包括：制定醫(yī)院感染管理制度內容應包括：工作人員管理、病人管理、訪客管理、環(huán)工作人員管理、病人管理、訪客管理、環(huán)境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院境與物品管理、廢物管理、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測和感染病例報告以及抗菌藥物管感染監(jiān)測和感染病例報告以及抗菌藥物管理制度。理制度。* 2制定重點管理項目如呼吸機相關肺炎、制定重

26、點管理項目如呼吸機相關肺炎、血管內導管相關感染和尿管相關尿路感染血管內導管相關感染和尿管相關尿路感染預防的操作流程。預防的操作流程。*（一）呼吸機相關肺炎（一）呼吸機相關肺炎1 1如無禁忌證，應將床頭抬高如無禁忌證，應將床頭抬高30304545度，以減少度，以減少胃液反流和誤吸。胃液反流和誤吸。2 2吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。3 3建議使用可吸引的氣管導管。建議使用可吸引的氣管導管。4 4呼吸機螺紋管每周更換呼吸機螺紋管每周更換1 1次，有明顯分泌物污染次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；

27、螺紋管冷凝水應及時作為污水時則應及時更換；螺紋管冷凝水應及時作為污水清除，不可使冷凝水流向患者氣道。清除，不可使冷凝水流向患者氣道。5 5盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括物，包括H H2 2受體阻滯劑和止酸劑。受體阻滯劑和止酸劑。6 6鼓勵早期腸內營養(yǎng)，促進腸道功能恢復。鼓勵早期腸內營養(yǎng)，促進腸道功能恢復。*（二）血管內導管相關感染（二）血管內導管相關感染 (1)(1)深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求，深靜脈置管時應遵守最大限度的無菌操作要求，插管部位應鋪大無菌單。插管部位應鋪大無菌單。 ( (2 2) )選擇合適的穿刺點。滿足臨

28、床床需要的前提下，選擇合適的穿刺點。滿足臨床床需要的前提下，盡量選擇導管接頭、管腔最少的中心靜脈導管。盡量選擇導管接頭、管腔最少的中心靜脈導管。( (3 3) )定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：定期更換穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間：無菌紗布為每無菌紗布為每2 2天一次，至少每天一次，至少每7 7天更換一次透明天更換一次透明敷料，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更敷料，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應立即更換。換。( (4 4) )保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應立即更換。換。 ( (5 5) )懷疑導管相關性感染時，應考慮拔除導管，但懷疑導管

29、相關性感染時，應考慮拔除導管，但無需為預防感染而定期更換導管。無需為預防感染而定期更換導管。*（三）導尿管相關尿路感染（三）導尿管相關尿路感染( (1 1) )根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管根據(jù)年齡、性別、尿道情況選擇合適的導尿管口徑、類型。通常成年男性選口徑、類型。通常成年男性選16F16F，女性選，女性選14F14F。(2(2) )規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序。規(guī)范手衛(wèi)生和戴手套的程序。( (3 3) )插管過程嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避插管過程嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，避免尿道黏膜損傷。免尿道黏膜損傷。( (4 4) )導尿管不慎脫落或導尿管密閉系統(tǒng)被破壞，需導尿管不慎脫

30、落或導尿管密閉系統(tǒng)被破壞，需要更換導尿管。要更換導尿管。 疑似導尿管阻塞應更換導管，不疑似導尿管阻塞應更換導管，不得沖洗。得沖洗。( (5 5) )不應常規(guī)采用膀胱沖洗預防泌尿道感染。不應常規(guī)采用膀胱沖洗預防泌尿道感染。( (6 6) )尿路感染使用抗菌藥物前，應送尿培養(yǎng)，尿路感染使用抗菌藥物前，應送尿培養(yǎng)，病情病情允許時盡早拔除導尿管。允許時盡早拔除導尿管。(7)(7)長期留置導尿病人，導尿管更換每長期留置導尿病人，導尿管更換每2 2周一次，集周一次，集尿袋更換每尿袋更換每2 2周一次，更換時注意無菌操作。周一次，更換時注意無菌操作。(8)(8)長期留置導管病人，建議每周檢測尿常規(guī)一次長期留

31、置導管病人，建議每周檢測尿常規(guī)一次。* 3病人的安置與管理要求病人的安置與管理要求 (1) (1)應將感染與非感染病人分開安置。應將感染與非感染病人分開安置。 (2) (2)對于疑似有傳播性的特殊感染或重癥感染，對于疑似有傳播性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染源，如開應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染源，如開放性肺結核，應隔離于負壓病房。放性肺結核，應隔離于負壓病房。 (3) (3)對于對于MRSAMRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如病房有限，可以將

32、同類耐藥菌感染或攜帶者集中如病房有限，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。安置。 (4) (4)對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。(5)(5)白血病等免疫功能明顯抑制的病人，應安白血病等免疫功能明顯抑制的病人，應安置于正壓病房，并有保護性隔離醒目標識。置于正壓病房，并有保護性隔離醒目標識。 (6) (6)醫(yī)務人員不可同時照顧負壓隔離室內的病醫(yī)務人員不可同時照顧負壓隔離室內的病人相保護性隔離的病人。人相保護性隔離的病人。(7)(7)如無禁忌證，應將床頭抬高如無禁忌證，應

33、將床頭抬高3030度度4545度。度。(8)(8)重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內肺炎重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗，高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔沖洗，每日每日4 4次。次。* 4 4手衛(wèi)生手衛(wèi)生 (1) (1)配備足夠的手衛(wèi)生設施：包括非手接觸配備足夠的手衛(wèi)生設施：包括非手接觸式水龍頭、洗手液、干手設施和速干手消毒式水龍頭、洗手液、干手設施和速干手消毒劑，開放式病床至少每劑，開放式病床至少每2 2床床1 1套，單間配備專套，單間配備專門的手衛(wèi)生設施。門的手衛(wèi)生設施。 (2) (2)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，工作人員掌握手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，工作人員

34、掌握手衛(wèi)生指征并在工作中落實。指征并在工作中落實。 (3) (3)病區(qū)人口處應有手衛(wèi)生宣傳資料。病區(qū)人口處應有手衛(wèi)生宣傳資料。 (4) (4)洗手液和快速手消毒劑的消耗量與病人洗手液和快速手消毒劑的消耗量與病人的床日數(shù)相符（速干手消毒劑消耗：每日的床日數(shù)相符（速干手消毒劑消耗：每日20 20 mlml床）。床）。*5 5環(huán)境、物體表面和物品的管理環(huán)境、物體表面和物品的管理 (1) (1)空氣：普通空氣：普通ICUICU每天開窗通風每天開窗通風2 2次，每次至少次，每次至少30 min30 min，定期清洗空調過濾網(wǎng)及排風設施；有凈，定期清洗空調過濾網(wǎng)及排風設施；有凈化系統(tǒng)的化系統(tǒng)的ICUICU

35、應按照凈化系統(tǒng)的要求進行維護。應按照凈化系統(tǒng)的要求進行維護。 (2) (2)物體表面應保持清潔，如被病人血液體液污染物體表面應保持清潔，如被病人血液體液污染應及時清洗消毒。應及時清洗消毒。 (3) (3)禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。 (4) (4)重復使用的呼吸機螺紋管、霧化器使用后應重復使用的呼吸機螺紋管、霧化器使用后應達到滅菌消毒。達到滅菌消毒。 (5) (5)配備足夠的個人防護用品如手套、帽子、口罩、配備足夠的個人防護用品如手套、帽子、口罩、面罩或護目鏡、防水圍裙和隔離衣等并能正確使面罩或護目鏡、防水圍裙和隔離衣等并能正確使用。用。 (6) (

36、6)污物由專用的通道送出，如無專用通道，密污物由專用的通道送出，如無專用通道，密閉的污物和包裹的死亡病人尸體可經病人通道送閉的污物和包裹的死亡病人尸體可經病人通道送出。出。（三）、護理質量控制（三）、護理質量控制* 有健全的護理工作制度，護士崗位職有健全的護理工作制度，護士崗位職責和工作標準、護理常規(guī)。護理人員人責和工作標準、護理常規(guī)。護理人員人數(shù)符合規(guī)定，梯隊結構合理。有緊急狀數(shù)符合規(guī)定，梯隊結構合理。有緊急狀態(tài)下護理人力資源調配方案。病區(qū)內有態(tài)下護理人力資源調配方案。病區(qū)內有護理質量監(jiān)控小組，每月至少進行兩次護理質量監(jiān)控小組，每月至少進行兩次護理質量檢查。護理質量檢查。*ICUICU?？谱o

37、士應取得護士執(zhí)照并經?？谱o士應取得護士執(zhí)照并經ICUICU?？婆鄬？婆嘤柡细瘛Ｊ炀氄莆罩匕Y護理基本理論和技能，訓合格。熟練掌握重癥護理基本理論和技能，考核合格?？己撕细?。*護士掌握危重病人病情，對病人實行護士掌握危重病人病情，對病人實行2424小時小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命體征及病情變連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。護理文件書寫化。急救護理措施準確及時。護理文件書寫規(guī)范、記錄完整、整潔。規(guī)范、記錄完整、整潔。*危重癥病人基礎護理和?？谱o理措施到位，危重癥病人基礎護理和?？谱o理措施到位，確保病人安全、舒適。確保病人安全、舒適。附件附件重癥醫(yī)學科管理制度解讀重癥

38、醫(yī)學科管理制度解讀 當前醫(yī)學管理模式中，危重病人救治成當前醫(yī)學管理模式中，危重病人救治成功率是衡量一個醫(yī)院醫(yī)療水平的重要標志。功率是衡量一個醫(yī)院醫(yī)療水平的重要標志。重癥醫(yī)學科是危重病人集中之地，醫(yī)療質重癥醫(yī)學科是危重病人集中之地，醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系病人安危，影響到搶救量的優(yōu)劣直接關系病人安危，影響到搶救成功率，故醫(yī)療質量管理是重癥醫(yī)學科管成功率，故醫(yī)療質量管理是重癥醫(yī)學科管理的核心。因此，必須落實醫(yī)院有關危重理的核心。因此，必須落實醫(yī)院有關危重病人管理的規(guī)定并建立相應的規(guī)章制度。病人管理的規(guī)定并建立相應的規(guī)章制度。 *重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2015年版）一、一、ICUICU患者收治

39、率和患者收治率和ICUICU患者收治床日率患者收治床日率二、急性生理與慢性健康評分（二、急性生理與慢性健康評分（APACHEAPACHE評分）評分）1515分患者收治率（入分患者收治率（入ICU24ICU24小時內）小時內）三、感染性休克三、感染性休克3h3h集束化治療（集束化治療（bundlebundle）完成率）完成率四、感染性休克四、感染性休克 6h6h集束化治療（集束化治療（bundlebundle）完成率）完成率五、五、ICUICU抗菌藥物治療前病原學送檢率抗菌藥物治療前病原學送檢率六、六、ICUICU深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVTDVT）預防率）預防率七、七、ICUICU患者預計病

40、死率患者預計病死率八、八、ICUICU患者標化病死指數(shù)（患者標化病死指數(shù)（Standardized Mortality RatioStandardized Mortality Ratio）九、九、ICUICU非計劃氣管插管拔管率非計劃氣管插管拔管率十、十、ICUICU氣管插管拔管后氣管插管拔管后48h48h內再插管率內再插管率十一、非計劃轉入十一、非計劃轉入ICUICU率率十二、轉出十二、轉出ICUICU后后48h48h內重返率內重返率十三、十三、ICUICU呼吸機相關性肺炎（呼吸機相關性肺炎（VAPVAP）發(fā)病率）發(fā)病率十四、十四、ICUICU血管內導管相關血流感染（血管內導管相關血流感染（

41、CRBSICRBSI）發(fā)病率）發(fā)病率十五、十五、ICUICU導尿管相關泌尿系感染（導尿管相關泌尿系感染（CAUTICAUTI）發(fā)病率）發(fā)病率 醫(yī)療管理制度醫(yī)療管理制度* 1 1熟知各個崗位職責。熟知各個崗位職責。* 2 2首診負責制：首診負責制：首診醫(yī)師負責診療和搶救，首診醫(yī)師負責診療和搶救，不可拒診和推諉病人。危重病人應由首診醫(yī)師不可拒診和推諉病人。危重病人應由首診醫(yī)師負責搶救，如屬非本科室范疇，應立即通知相負責搶救，如屬非本科室范疇，應立即通知相關科室醫(yī)師共同參與搶救。關科室醫(yī)師共同參與搶救。* 3 3搶救制度：搶救制度：一般由主任醫(yī)師或科主任負一般由主任醫(yī)師或科主任負責組織并主持危重病人

42、的搶救工作?？浦魅尾回熃M織并主持危重病人的搶救工作?？浦魅尾辉跁r，由職稱最高的醫(yī)師負責主持搶救工作，在時，由職稱最高的醫(yī)師負責主持搶救工作，但必須及時通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)但必須及時通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救時應及時報告醫(yī)務處。認真做好搶救記同搶救時應及時報告醫(yī)務處。認真做好搶救記錄，要求準確、清晰、簡明、扼要、完整，搶錄，要求準確、清晰、簡明、扼要、完整，搶救記錄由管床醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫，必須在搶救記錄由管床醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫，必須在搶救結束救結束6 6小時內據(jù)實補記。小時內據(jù)實補記。*4 4知情同意制度和醫(yī)患溝通制度：知情同意制度和醫(yī)患溝通制度：每天定時由管床醫(yī)師向家屬每

43、天定時由管床醫(yī)師向家屬簡要介紹病情，并耐心回答家屬提出的問題。患者病情惡化或簡要介紹病情，并耐心回答家屬提出的問題。患者病情惡化或驟然變化，應及時通知家屬并向家屬發(fā)書面病危通知書，需行驟然變化，應及時通知家屬并向家屬發(fā)書面病危通知書，需行搶救或特殊的有創(chuàng)檢查或治療時，應隨時向家屬說明，必要時搶救或特殊的有創(chuàng)檢查或治療時，應隨時向家屬說明，必要時請其簽字。請其簽字。*醫(yī)患溝通制度（非常重要）：重癥醫(yī)學科醫(yī)生必須與患者家屬醫(yī)患溝通制度（非常重要）：重癥醫(yī)學科醫(yī)生必須與患者家屬進行病情溝通，內容包括告知病情及治療，評估可能發(fā)生的預進行病情溝通，內容包括告知病情及治療，評估可能發(fā)生的預后和治療費用，并

44、回答疑問以達成對病情和治療的一致意見。后和治療費用，并回答疑問以達成對病情和治療的一致意見。溝通由主治醫(yī)師負責，必要時與患者原所屬?？漆t(yī)生共同進行。溝通由主治醫(yī)師負責，必要時與患者原所屬專科醫(yī)生共同進行。重癥醫(yī)學科醫(yī)師同時負責與患者原所屬專科醫(yī)生溝通，對治療重癥醫(yī)學科醫(yī)師同時負責與患者原所屬?？漆t(yī)生溝通，對治療達到一致意見。溝通至少每日一次，病情危急時隨時溝通。在達到一致意見。溝通至少每日一次，病情危急時隨時溝通。在與患者家屬進行溝通時，如發(fā)現(xiàn)與患者家屬存在嚴重意見分歧、與患者家屬進行溝通時，如發(fā)現(xiàn)與患者家屬存在嚴重意見分歧、糾紛可能有糾紛時，應及時向科主任及醫(yī)療主管部門匯報。糾紛可能有糾紛時

45、，應及時向科主任及醫(yī)療主管部門匯報。*知情同意制度：知情同意書內容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、知情同意制度：知情同意書內容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此項操作、檢查、治療所帶來的后果。知情同意書應由醫(yī)師行此項操作、檢查、治療所帶來的后果。知情同意書應由醫(yī)師和患者或家屬簽字，由家屬簽字的必須有授權委托書。和患者或家屬簽字，由家屬簽字的必須有授權委托書。*5 5。查房制度：遵循三級查房制度，科主任。查房制度：遵循三級查房制度，科主任每周定期每周定期查房，主治醫(yī)師每天早晚各查房一次，查房應有住院

46、查房，主治醫(yī)師每天早晚各查房一次，查房應有住院醫(yī)師、護士和有關人員參加醫(yī)師、護士和有關人員參加。* (1) (1)三級查房：指科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）、三級查房：指科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師查房。主任醫(yī)師或科主任查房，主治醫(yī)師和住院醫(yī)師查房。主任醫(yī)師或科主任查房，應有醫(yī)療組長、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關應有醫(yī)療組長、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加；主治醫(yī)師查房應有住院醫(yī)師、責任護士和人員參加；主治醫(yī)師查房應有住院醫(yī)師、責任護士和有關人員參加。有關人員參加。* (2) (2)科主任查房：科主任每周定期查房科主任查房：科主任每周定期查房1 1次。查房針

47、對次。查房針對全病區(qū)病人。查房要解決疑難病例、危重病人、新人全病區(qū)病人。查房要解決疑難病例、危重病人、新人院病人的診斷和治療問題。院病人的診斷和治療問題。* (3) (3)病程記錄：值班醫(yī)師在交班前要按時書寫病程記病程記錄：值班醫(yī)師在交班前要按時書寫病程記錄，若有會診、搶救、病情突然變化時，要隨時書寫錄，若有會診、搶救、病情突然變化時，要隨時書寫病程記錄。病程記錄。* 6 6交接班制度：值班醫(yī)生、護士認真向下一班工作交接班制度：值班醫(yī)生、護士認真向下一班工作人員進行床旁交班。交班時禁止談論與交班無關的內人員進行床旁交班。交班時禁止談論與交班無關的內容，尤其是醫(yī)療保護性內容和病人的隱私；禁止在病

48、容，尤其是醫(yī)療保護性內容和病人的隱私；禁止在病人面前談論醫(yī)療過失與差錯。人面前談論醫(yī)療過失與差錯。* 7 7會診及疑難病例討論制度：會診及疑難病例討論制度：請求會診原則上由醫(yī)請求會診原則上由醫(yī)療組長及科主任決定，遇有緊急搶救可先行請求會診，療組長及科主任決定，遇有緊急搶救可先行請求會診，同時向上級醫(yī)師匯報。全院會診全體醫(yī)師均需參加。同時向上級醫(yī)師匯報。全院會診全體醫(yī)師均需參加。* 8 8死亡病例討論制度：死亡病例討論制度：存在法律或醫(yī)療糾紛、或預存在法律或醫(yī)療糾紛、或預計可能出現(xiàn)糾紛以及死亡原因不明者必須向家屬詢問計可能出現(xiàn)糾紛以及死亡原因不明者必須向家屬詢問是否同意尸解。死亡病例討論必須在死

49、亡后是否同意尸解。死亡病例討論必須在死亡后1 1周內進行，周內進行，由副高級以上醫(yī)師主持。參加者為全體醫(yī)師、相關護由副高級以上醫(yī)師主持。參加者為全體醫(yī)師、相關護理人員、負責床位醫(yī)師。討論時值班醫(yī)師或床位醫(yī)師理人員、負責床位醫(yī)師。討論時值班醫(yī)師或床位醫(yī)師應事先準備好病例、胸片和其他有關資料。死亡病例應事先準備好病例、胸片和其他有關資料。死亡病例涉及其他科室時，必須請相關科室人員參加；討論情涉及其他科室時，必須請相關科室人員參加；討論情況由管床醫(yī)師及時記錄，并經主持人審簽。況由管床醫(yī)師及時記錄，并經主持人審簽。* 9 9考核和檢查制度（三基三嚴）：考核和檢查制度（三基三嚴）：進修重癥醫(yī)學科進修重癥醫(yī)學科的醫(yī)師及住院醫(yī)師，結束學習和工作前要進行業(yè)務考的醫(yī)師及住院醫(yī)師，結束學習和工作前要進行業(yè)務考核和考試，其成績通知科內?？荚?/p>