8D中病因分型問題思考叩診錘論壇小舟應(yīng)用

1、高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年年6月月16日，天壇會日，天壇會20分鐘分鐘l缺血性卒中不是一個病而是由多組不同病因?qū)е碌囊粋€綜合癥臨床試驗流行病學(xué)調(diào)查基因研究臨床實踐中治療決策制定任何不以病因?qū)W分型為基礎(chǔ)的研究、試驗或?qū)嵺`都不可能得出預(yù)期、合理和正確的結(jié)果 l高危因素和病因l原位血栓哪里去了？l原位血栓與腦梗死l腦栓塞診斷還應(yīng)該保留嗎？l穿支動脈孤立梗死灶和腔梗l頭顱CT診斷腔梗的問題l分型診斷中輔助檢查的重要性l缺血性卒中患者，用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防過程中，再次發(fā)生了缺血性卒中l(wèi)問：這個病人下一步治療：阿司匹林加量？換用其他抗血小板藥？l答者問：這個病人的病因是什么？l問者答：有高血壓

2、，還有高血脂高血壓和高血脂是高危因素，不是病因高血壓和高血脂是高危因素，不是病因小動脈疾病小動脈疾病大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因煙霧病煙霧病夾層動脈瘤夾層動脈瘤動脈炎動脈炎等等缺血性卒中病因亞型：缺血性卒中病因亞型：病因分型中沒有原位血栓形成？病因分型中沒有原位血栓形成？大大動動脈粥脈粥樣樣硬化硬化心源性心源性小血管小血管其他病因其他病因不明原因不明原因大大動動脈粥脈粥樣樣硬化硬化Atherosclarosis心源性心源性小血管小血管其他其他原因不明原因不明大動脈粥樣硬化粥粥樣樣硬化血栓形成硬化血栓形成粥粥樣樣硬化血栓形成硬化血栓形成Atherothromb

3、osis粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因l病因分型中將粥樣硬化血栓形成作為同一病因l還是有疑問：原位血栓形成是否直接導(dǎo)致梗死？思考一個問題：思考一個問題：沒有人問：斑塊形成會直接導(dǎo)致腦梗死嗎？沒有人問：斑塊形成會直接導(dǎo)致腦梗死嗎？那為什么總是問：血栓形成直接導(dǎo)致腦梗死呢？那為什么總是問：血栓形成直接導(dǎo)致腦梗死呢？血栓形成血栓形成不掉下來，加重狹窄程度不掉下來，加重狹窄程度血栓形成血栓形成掉下來，動脈到動脈栓塞掉下來，動脈到動脈栓塞ICAex血栓形成如果不脫落下來，不會導(dǎo)致腦梗死血栓形成如果不脫落下來，不會導(dǎo)致腦梗死而脫落下來，則稱之為動脈到動脈栓塞而脫落下來，則稱之為動脈到動脈

4、栓塞血栓形成血栓形成加重狹窄程度，無梗死灶加重狹窄程度，無梗死灶血栓形成血栓形成完全閉塞，無梗死灶完全閉塞，無梗死灶血栓形成血栓形成堵塞穿支口，穿支梗死堵塞穿支口，穿支梗死血栓形成血栓形成脫落到遠(yuǎn)端，脫落到遠(yuǎn)端，皮層梗死或皮層梗死或/和交界區(qū)梗死和交界區(qū)梗死血栓形成血栓形成脫落到遠(yuǎn)端脫落到遠(yuǎn)端+穿支口堵塞穿支口堵塞混合類型梗死灶混合類型梗死灶MCA斑塊血栓形成堵塞穿支口，導(dǎo)致基底節(jié)梗死斑塊血栓形成堵塞穿支口，導(dǎo)致基底節(jié)梗死MCA斑塊血栓形成脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端多發(fā)梗死斑塊血栓形成脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端多發(fā)梗死但，都不會是大面積梗死但，都不會是大面積梗死混合型混合型動脈到動脈動脈到動脈栓塞型栓塞型低灌注低灌注

5、/栓子清除下降型栓子清除下降型粥樣硬化粥樣硬化血栓性穿支閉塞血栓性穿支閉塞機(jī)制機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA交界區(qū)梗死交界區(qū)梗死（分水嶺區(qū)梗死）（分水嶺區(qū)梗死）皮層或多發(fā)梗死灶皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號微栓子信號穿支動脈孤立梗死穿支動脈孤立梗死載體動脈或父動脈狹窄載體動脈或父動脈狹窄小動脈疾病小動脈疾病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成血栓形成心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因煙霧病煙霧病夾層動脈瘤夾層動脈瘤動脈炎動脈炎等等缺血性卒中病因亞型：缺血性卒中病因亞型：病因分型中沒有腦栓塞？病因分型中沒有腦栓塞？l腦栓塞：心源性栓塞動脈到動脈栓塞心源性心源性小血

6、管小血管其他其他原因不明原因不明粥粥樣樣硬化血栓形成硬化血栓形成動脈到動脈栓塞發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腦栓塞（把發(fā)病機(jī)制和病因混為一談）腦栓塞（把發(fā)病機(jī)制和病因混為一談）抗凝有效抗凝有效 抗凝無效抗凝無效 抗血小板抗血小板有效有效華法令抗凝華法令抗凝抗血小板抗血小板大動脈粥樣大動脈粥樣硬化延伸硬化延伸穿支粥樣硬化穿支粥樣硬化小動脈小動脈玻璃樣變玻璃樣變基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶未必一定是小動脈病變引起的基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶未必一定是小動脈病變引起的“腔梗腔?！盋T腔梗腔梗多發(fā)梗死灶多發(fā)梗死灶皮層微小梗死灶在皮層微小梗死灶在CT上不能發(fā)現(xiàn)上不能發(fā)現(xiàn)絕對不能絕對不能根據(jù)根據(jù)CT上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為上基底節(jié)區(qū)孤立梗死灶就診斷為“腔梗腔?！盋TA、MRA、DSA、HRMRITCD（狹窄超過（狹窄超過50%，無形態(tài)學(xué)），無形態(tài)學(xué)）應(yīng)該淘汰應(yīng)該淘汰OCSP分型了！分型了！l高危因素和病因l原位血栓哪里去了？l原位血栓與腦梗死l腦栓塞診斷還應(yīng)該保留嗎？l穿支動脈孤立梗死灶和腔梗l頭顱CT診斷腔梗的問題l分型診斷中輔助檢查的重要性l缺血性卒中患者，用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防過程中，再次發(fā)生了缺血性卒中l(wèi)問：這個病人下一步治療：阿司匹林加量？換用其他抗血小板藥物？l答者問：這個病人的病因是什么？l問者答：有高血壓，還有