美敦力新一代藥物洗脫支架的安全性與有效性齊國(guó)先學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1美敦力新一代藥物美敦力新一代藥物(yow)洗脫支架的安洗脫支架的安全性與有效性齊國(guó)先全性與有效性齊國(guó)先第一頁(yè)，共38頁(yè)。支架支架(zhji)模模塊設(shè)計(jì)塊設(shè)計(jì)PC 生物生物(shngw)相容性多聚物相容性多聚物高親脂性的高親脂性的“Zotarolimus” Sprint 輸送輸送(sh sn)系統(tǒng)系統(tǒng)-新新Endeavor Sprint支架輸送系統(tǒng)支架輸送系統(tǒng)Endeavor 第1頁(yè)/共38頁(yè)第二頁(yè)，共38頁(yè)。第2頁(yè)/共38頁(yè)第三頁(yè)，共38頁(yè)。通過通過(tnggu)外徑外徑頭端外徑頭端外徑(wi jn)*Medtronic crossing profile testing conduct

2、ed with 3.5 mm x 18 mm Endeavor Sprint, CYPHER SELECT Plus, XIENCE stents; and 3.5 mm x 20 mm Taxus Liberte stent. Testing conducted with 3.5 mm X 18 mm Endeavor Sprint, XIENCE, CYPHER SELECT Plus stents; 3.5 mm X 20 mm Taxus Liberte stent. Test data on file at Medtronic, Inc.第3頁(yè)/共38頁(yè)第四頁(yè)，共38頁(yè)。中段桿中段桿

3、近段桿近段桿遠(yuǎn)段桿遠(yuǎn)段桿兩端不透射線標(biāo)記兩端不透射線標(biāo)記Discrete技術(shù)技術(shù):最小化球囊突出最小化球囊突出第4頁(yè)/共38頁(yè)第五頁(yè)，共38頁(yè)。Endeavor Sprint在在Endeavor 高輸送高輸送(sh sn)性基礎(chǔ)上更加大幅度提高性基礎(chǔ)上更加大幅度提高使用3.518mm支架進(jìn)行測(cè)試第5頁(yè)/共38頁(yè)第六頁(yè)，共38頁(yè)。第6頁(yè)/共38頁(yè)第七頁(yè)，共38頁(yè)。藥物洗脫支架長(zhǎng)期藥物洗脫支架長(zhǎng)期(chngq)應(yīng)用：安全性與有應(yīng)用：安全性與有效性效性第7頁(yè)/共38頁(yè)第八頁(yè)，共38頁(yè)。9-12 第8頁(yè)/共38頁(yè)第九頁(yè)，共38頁(yè)。第9頁(yè)/共38頁(yè)第十頁(yè)，共38頁(yè)。1 year急性(jxng)1天晚期(

4、wnq) 1 個(gè)月 1天 - 1個(gè)月早期(zoq) 1年1個(gè)月高壓球囊和雙重抗血小板治療的應(yīng)用大大降低高壓球囊和雙重抗血小板治療的應(yīng)用大大降低了了30天以內(nèi)的支架血栓發(fā)生，其主要的危險(xiǎn)因天以內(nèi)的支架血栓發(fā)生，其主要的危險(xiǎn)因素是冠脈的解剖和手術(shù)相關(guān)因素素是冠脈的解剖和手術(shù)相關(guān)因素早期支架血栓 30天以內(nèi)第10頁(yè)/共38頁(yè)第十一頁(yè)，共38頁(yè)。1 個(gè)月1 年晚期(wnq) 1 個(gè)月 1年極晚期(wnq)支架血栓 超過1 年 極晚期支架血栓是第一代極晚期支架血栓是第一代DES應(yīng)用后才出現(xiàn)的應(yīng)用后才出現(xiàn)的問題，和之前的手術(shù)或冠脈解剖因素?zé)o關(guān)問題，和之前的手術(shù)或冠脈解剖因素?zé)o關(guān)第12頁(yè)/共38頁(yè)第十三頁(yè)，

5、共38頁(yè)。Wenaweser et al; J Am Coll Cardiol 2008;52:1134-40Mauri et al; N Engl J Med 2007;356:1020-9.Time since PCI in yearsCumulative Incidence, %543210012342.1% (17) CYPHER Stent (n=878)2.1% (26)TAXUS Stent (n=1401)Cypher & Taxus Pooled Analyses5.7% 95% CICYPHER & TAXUS(n=8,146)Bern-Rotterdam2

6、極晚期支架血栓 第一代DES隨訪(su fn)4 年累計(jì)發(fā)生率第13頁(yè)/共38頁(yè)第十四頁(yè)，共38頁(yè)。EndeavorDriver1.5%0.7%P = 0.0710%2%4%6%8%10%0903607201440ARC Def/Prob ST1802704505406308109009901080117013501260DaysENDEAVOR Pooled Safety: Mauri, TCT 2008. E I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3 yr), E IV (2 yr) & E PK (1 yr).P values

7、are unadjusted for multiple comparisons. Pooled Kaplan-Meier analysis.第14頁(yè)/共38頁(yè)第十五頁(yè)，共38頁(yè)。0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%036072010801440ARC (Def/ProbDaysEndeavor 2068 2036 16501087 No. at RiskCypher 863 848 824789 Taxus 1351 1300 11177151 Year2 Years3 YearsPooled DataXience V /Promus 892 865 NA NA4 Year

8、s1. Mauri et al. TCT 2008. 2. Mauri L et al. N Engl J Med. 2007;356:1020-1029.3. Serruys PW et al. ACC 20083. Stone GW et al. PCR 2008.第15頁(yè)/共38頁(yè)第十六頁(yè)，共38頁(yè)。7.0%4.6%ENDEAVOR Pooled Safety: Mauri, TCT 2008. E I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3 yr), E IV (2 yr) & E PK (1 yr).P values are

9、unadjusted for multiple comparisons. Pooled Kaplan-Meier analysis.EndeavorDriverP = 0.0150%2%4%6%8%10%0903607201440CD/MI1802704505406308109009901080117013501260Days第16頁(yè)/共38頁(yè)第十七頁(yè)，共38頁(yè)。% DAPT依從性依從性DaysE I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3 yr), E IV (2 yr) & E PK (1 yr).DAPT usage based

10、on case report forms.The optimal duration of dual antiplatelet therapy, specifically clopidogrel, is unknown and DES thrombosis may still occur despite continued therapy.DAPT protocol required: EI, EII, EII CA, EIII, EPK 3 months Endeavor: EI, EII, EII CA, EPK, EIII, EIV (n = 2132) DAPT protocol req

11、uired : EIV 6 months 置入Endeavor的患者隨訪1年時(shí)(ninsh)只有39% 進(jìn)行雙重抗血小板治療第17頁(yè)/共38頁(yè)第十八頁(yè)，共38頁(yè)。 Endeavor 為什么能為什么能降低極晚期支架降低極晚期支架(zhji)血栓血栓(VLST)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)？發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)？藥物洗脫支架長(zhǎng)期應(yīng)用藥物洗脫支架長(zhǎng)期應(yīng)用(yngyng)：安全性與療效：安全性與療效第18頁(yè)/共38頁(yè)第十九頁(yè)，共38頁(yè)。Histopathology快速快速(kui s)的的藥藥物洗脫物洗脫支架支架設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)(shj) = 減少減少損傷損傷 (圓潤(rùn)纖細(xì)圓潤(rùn)纖細(xì)的金屬的金屬絲絲)% Drug ElutedTime (D

12、ays)65879899PC 基底層基底層 ( 1m)藥物藥物(yow)層層90% Zotarolimus10% PC ( 2-4m)Stent Strut生物相容性的生物相容性的 PC安全的配方安全的配方ENDEAVOR 安全性涉及因素安全性涉及因素設(shè)計(jì)特點(diǎn)第19頁(yè)/共38頁(yè)第二十頁(yè)，共38頁(yè)。豬冠脈豬冠脈180 天天BaselineAch (10-5M)mm90days第20頁(yè)/共38頁(yè)第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。OCT血管血管鏡鏡EndothelialFunctionProximalDistalIVUSZES (n=14) vs. SES (n=16) 8 個(gè)月隨個(gè)月隨訪訪ZES 改善新生內(nèi)膜

13、覆蓋改善新生內(nèi)膜覆蓋(fgi) (P=0.0004) 并并且更少血栓形成且更少血栓形成wata et al; J Am Coll Cardiol 2008;52;789-9017個(gè)患者個(gè)患者44 個(gè)重疊個(gè)重疊ZES 6 個(gè)月隨個(gè)月隨訪訪 (24,076 個(gè)金屬個(gè)金屬絲絲分析分析) ZES 無無貼貼壁不良壁不良, 100%內(nèi)皮覆蓋內(nèi)皮覆蓋(fgi); 無附壁血栓無附壁血栓Guagliumi et al; ESC 2008541 ZES pts 8 個(gè)月隨個(gè)月隨訪訪0.4% 晚期晚期貼貼壁不良壁不良; 無正性重塑無正性重塑; 均勻的新生均勻的新生(xnshng)內(nèi)膜分布內(nèi)膜分布Fitzgerald

14、 et al; Stanford IVUS core lab ZES (n=20) vs. SES (n=20) vs. BMS (n=10); 乙乙酰酰膽堿膽堿試驗(yàn)試驗(yàn) 6 個(gè)月個(gè)月; ZES較較SES 改善了內(nèi)皮功改善了內(nèi)皮功能能 (P0.001), 和和 BMS結(jié)結(jié)果相似果相似Kim et al; ACC 2008ENDEAVOR 安全性涉及因素安全性涉及因素人體結(jié)果第21頁(yè)/共38頁(yè)第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。 DES 有效性：有效性： 靶病變靶病變(bngbin)血運(yùn)重建血運(yùn)重建短期(dun q)和長(zhǎng)期有效性分析: TLR時(shí)間點(diǎn)和預(yù)測(cè)因子藥物洗脫支架長(zhǎng)期藥物洗脫支架長(zhǎng)期(chngq)應(yīng)用：

15、安全性與療效應(yīng)用：安全性與療效第22頁(yè)/共38頁(yè)第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。9-12MonthsTLR 1year靶病變(bngbin)血運(yùn)重建1 年以前和1年以后與晚期丟失與晚期丟失/血管修復(fù)相關(guān)血管修復(fù)相關(guān)?與手術(shù)相關(guān)與手術(shù)相關(guān)?與病人相關(guān)與病人相關(guān)?與造影相關(guān)？與造影相關(guān)？第23頁(yè)/共38頁(yè)第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。TaxusEndeavorFreedom from TLR100%90%95%0306090120150180210240270300330360Time after Initial Procedure (days)TLR030180270360Endeavor773763745719

16、680Taxus775765741716676TLR-free 95.5%96.8%0.195EndeavorTaxusP (log rank)ENDEAVOR IV 360天無 TLR生存率第24頁(yè)/共38頁(yè)第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。ENDEAVOR IIN = 598TAXUS IVN = 662SIRIUSN = 533RVD (mm)2.732.752.78病變長(zhǎng)度病變長(zhǎng)度 (mm)14.013.414.4支架支架:病變比例病變比例1.841.581.40B2/C 病變病變 (%)78.450.858.6糖尿病糖尿病 (%)18.224.425.0LAD (%)434044氯吡格雷氯吡格雷

17、/抵克力得抵克力得治療時(shí)間治療時(shí)間 (月月)363包括包括2.25血管血管yesnono關(guān)鍵關(guān)鍵(gunjin)試驗(yàn)患者試驗(yàn)患者: DES組組相似的基線特征和形態(tài)學(xué)相似的基線特征和形態(tài)學(xué)Sirius Trial, Holmes et al, Circulation 2004TAXUS IV, Stone et al, Circulation 2004Endeavor II, Fajadet et al. Circulation. 2006;114:98-806.第25頁(yè)/共38頁(yè)第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。4.64.1ENDEAVOR IITAXUS IVSIRIUS3.00.620.390.17E

18、NDEAVOR IITAXUS IVSIRIUS0.360.230.249個(gè)月個(gè)月TLR (%)晚期晚期(wnq)丟丟失失 (mm)支架支架(zhji)內(nèi)內(nèi)LL (mm) 節(jié)節(jié)段內(nèi)段內(nèi) LL (mm)*12 month analysisData from different clinical trials are not suitable for comparison. SIRIUS. Moses et al. NEJM. 2003;349:1315-1323.TAXUS IV. Stone et al. NEJM. 2004;350:221-231.SIRIUS diabetes subse

19、t. Circulation. 2004;109:2273-2278.TAXUS IV diabetes subset. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1172-1179.Fajadet et al. Circulation. 2006;114:98-806.關(guān)鍵(gunjin)試驗(yàn): 晚期丟失 vs. TLR1-2% 的差別第26頁(yè)/共38頁(yè)第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。DES 研究進(jìn)展 4年TLR 標(biāo)志性分析(fnx)Endeavor II (n=581/598)Sirius (n=501/525)Taxus IV (n=618/650)Days% TLR4 Year Cl

20、inical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 20064 year Outcomes in the Sirius Trial, Leon, TCT 2006Endeavor II 4 year : Fajadet et al. PCR 2008盡管各盡管各DES 之間晚期丟失（之間晚期丟失（LL）的差）的差別范圍較大，別范圍較大，1年內(nèi)的年內(nèi)的TLR差別很小差別很小(1-2%) 第27頁(yè)/共38頁(yè)第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。9-12月TLR 1年靶病變(bngbin)血運(yùn)重建TLR1 年以內(nèi)和1年以后與晚期丟失與晚期丟失/血管修復(fù)相關(guān)血管修復(fù)相關(guān)?與手術(shù)相關(guān)與手術(shù)相關(guān)

21、?與病人相關(guān)與病人相關(guān)?與造影相關(guān)？與造影相關(guān)？與多聚物導(dǎo)致炎癥相關(guān)與多聚物導(dǎo)致炎癥相關(guān)?與病人相關(guān)與病人相關(guān)?第28頁(yè)/共38頁(yè)第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。CypherXienceEndeavorDriver28天兔子動(dòng)脈粥樣硬化血管(xugun)的內(nèi)皮修復(fù)Atherosclerotic rabbit model, representative healing at 28 days.Presented by Renu Virmani, CRT, 2008.第29頁(yè)/共38頁(yè)第三十頁(yè)，共38頁(yè)。n/aEndeavor II(n=581/598)Sirius(n=501/525)Taxus IV(n=

22、618/650)關(guān)鍵關(guān)鍵(gunjin)試驗(yàn)的試驗(yàn)的TLR: DES 組組 每一年的每一年的TLR隨訪隨訪5.96.57.27.2R2 = 0.9524024681012345Years of Follow-upTLR (%)4.96.87.99.46.3R2 = 0.9762024681012345Years of Follow-upTLR (%)4.45.66.97.89.1R2 = 0.99730246810Years of Follow-upTLR (%)123454 Year Clinical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 20064 year Ou

23、tcomes in the Sirius Trial, Leon, TCT 2006Endeavor II 4 year : Fajadet et al. PCR 2008第30頁(yè)/共38頁(yè)第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。DES 研究進(jìn)展 隨訪(su fn)4 年TLR 標(biāo)志性研究Endeavor II (n=581/598)Sirius (n=501/525)Taxus IV (n=618/650)Days% TLR4 Year Clinical Results of TAXUS IV, Stone, ACC 20064 year Outcomes in the Sirius Trial, Leon,

24、 TCT 2006Endeavor II 4 year : Fajadet et al. PCR 2008 第一代第一代DES在置入在置入1年后年后TLR危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素(yn s)持續(xù)存在持續(xù)存在第31頁(yè)/共38頁(yè)第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。ENDEAVOR1N=2132E-I, II, IICA, EIII, EIVCYPHER2N=878RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUSTAXUS2N=1752TAXUS I, II, IV, V,VI年齡年齡 (year)626262男性男性 (%)747272糖尿病糖尿病 (%)232225高血壓高血壓 (%)696472高

25、脂血癥高脂血癥 (%)817170LAD (%)444740RVD (mm)2.732.722.70病變長(zhǎng)度病變長(zhǎng)度 (mm)14.613.814.61. Mauri et al. TCT 2008. 2. Stone, G. et al. N Engl J Med. 2007;356:998-1008累積DES分析(fnx)基線形態(tài)學(xué)第32頁(yè)/共38頁(yè)第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。6.7%7.8%310 d940 d10.1%518 d0%5%10%15%20%25%30%0180360540720900108012601440隨訪(su fn)天數(shù)TLREndeavorCypherTaxusRes

26、ults come from separate clinical trials. Data may differ in a head-to-head comparison.1. Mauri et al. TCT. 2008. ENDEAVOR Pooled Safety: E I (5 yr), E II (4 yr), E IICA (4 yr), E III (3yr),E IV (2 yr) & E PK (1 yr).2. 3. Stone, G. et al. N Engl J Med. 2007;356:998-1008.第33頁(yè)/共38頁(yè)第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。TLR (%)N=322N=7254 yearsEI,EII,EIICA,EIII,EIV,E-PKN=(2132)N=2132Endeavor試驗(yàn)(shyn)累積數(shù)據(jù)分析:第 1和 第4 年 隨訪高危亞組TLR對(duì)照 2.5 mmRVD糖尿病糖尿病AllPatients20 mmLesionseFIVE 12 month data : Rothamn et al. PCR 20081 yearN=555第34頁(yè)/共38頁(yè)第三十五頁(yè)，共38頁(yè)。3.0%2.5%2.0%1.5%1.0%0.5%0.0