胰腺癌、脾、甲狀腺、乳腺手術(shù)知情同意書

1、胰腺癌手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。胰腺癌：是一種惡性程度非常高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，包括胰頭癌和胰體尾癌。胰腺癌常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。目前胰腺癌還缺乏有效的早期診斷手段，由于胰腺癌位置較深且本身缺乏被膜，腫瘤極易浸潤至周圍組織，包括臟器、血管、淋巴結(jié)、神經(jīng)等，導(dǎo)致絕大部分胰腺癌病例就診時已屬晚期。手術(shù)切除是胰腺癌有效的治療方法，尚無遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，均應(yīng)爭取手術(shù)切除以延長生存時間和改善生活質(zhì)量，但只有10%20%的患者在診斷時還有手術(shù)切除機會。常用的手術(shù)方式包括有胰頭十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)和全胰切除術(shù)等。胰

2、腺癌的預(yù)后很差，與多種因素有關(guān)，如腫瘤大小、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、治療方法等，未經(jīng)手術(shù)治療的患者1年生存率不足10%，5年生存率僅1%3%，接受手術(shù)切除患者的5年生存率可達7%20%。手術(shù)潛在的風險和對策醫(yī)生告知我胰腺癌手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危

3、及生命；2) 胰腺癌有時與慢性胰腺炎或胰腺良性腫瘤難以鑒別，即便是術(shù)中也可能無法鑒別：術(shù)中可能無法進行快速冰凍病理診斷，因而所切除的“組織”經(jīng)術(shù)后組織病理學診斷系良性；或術(shù)中反復(fù)活檢冰凍病理為良性，未行切除手術(shù)，但術(shù)后卻發(fā)生胰腺癌進展轉(zhuǎn)移等情況。3) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；4) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：脾、胃腸道、腎臟、腎上腺等；5) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；6) 術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；7) 手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘體存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；8) 術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤的可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴大手

4、術(shù)范圍；9) 術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；10) 術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；11) 吻合口破裂或者瘺，胰瘺；12) 腸粘連，腸梗阻；13) 營養(yǎng)性并發(fā)癥：營養(yǎng)不良、體重減輕、貧血、腹瀉和脂肪瀉、代謝性骨??；14) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；15) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；16) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；17) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；18) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；19) 水電解質(zhì)平衡紊亂；20) 誘發(fā)原有疾病惡化；21) 因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；22) 術(shù)后膽瘺；23) 術(shù)后胃腸吻合口瘺和

5、十二指腸瘺；24) 術(shù)后胃排空障礙，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐；25) 術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成；26) 胰性腦??；27) 術(shù)后成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；28) 全胰切除術(shù)后糖尿?。?9) 術(shù)后消化吸收功能障礙，導(dǎo)致頑固性腹瀉等；30) 術(shù)后胰源性門靜脈高壓癥，導(dǎo)致消化道大出血等；31) 術(shù)后胰源性胸水和腹水；32) 腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移；33) 術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴重者死亡；34) 術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴重者死亡；35) 如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等。36) 其它目前無法預(yù)料的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高

6、血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分

7、之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日脾手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。脾臟血運豐富，組織脆弱，易遭受外傷。脾破裂在腹部閉合傷中居于首位，分為包膜下破裂

8、、中央破裂和真性破裂。臨床所見脾破裂中約85%是真性破裂。對于破裂鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，出血量大，有發(fā)生失血性休克，甚至死亡可能。單純脾破裂的死亡率約為10%。為搶救生命行脾切除術(shù)止血。但是切脾后患者對感染的抵抗力減弱，甚至發(fā)生脾切除后兇險性感染而致死，后者主要見于嬰幼兒。手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我脾手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴

9、重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：胃腸道、胰腺等，致胃瘺、腸瘺、胰瘺等；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；6) 術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴大手術(shù)范圍；7) 術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；8) 術(shù)后腹膜炎，腹腔膿腫；9) 脾缺如導(dǎo)致免疫力低下，容易感染疾?。?0) 腸粘連，腸梗阻；11) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

10、12) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；13) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；14) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞或其他部位栓塞；15) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；16) 水電解質(zhì)平衡紊亂；17) 誘發(fā)原有疾病惡化；18) 因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；19) 術(shù)后腸系膜血栓形成；20) 脾切除術(shù)后脾熱；21) 殘脾感染、梗死；22) 術(shù)后副脾殘留，導(dǎo)致治療失??；23) 術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴重者死亡；24) 術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴重者死亡；25) 如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦

11、栓塞等；26) 其它目前無法預(yù)計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做

12、出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日甲狀腺手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。結(jié)節(jié)性

13、甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學物質(zhì)刺激及內(nèi)分泌變化等多方面綜合刺激所致。主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結(jié)節(jié)內(nèi)急性出血可致腫塊突然增大及疼痛。如不治療可能有繼發(fā)甲亢、癌變的風險。甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤。按形態(tài)學可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。以青年女性多見；多數(shù)無自覺癥狀，往往在無意中發(fā)現(xiàn)頸

14、前區(qū)腫塊；大多為單個，無痛。腫瘤增長緩慢，一旦腫瘤內(nèi)出血或囊變，體積可突然增大，且伴有疼痛和壓痛。胸骨后的甲狀腺腺瘤壓迫氣管和大血管后可能引起呼吸困難和上腔靜脈壓迫癥。如不治療有繼發(fā)甲亢及癌變等風險。甲狀腺癌主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。多數(shù)無癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結(jié)節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉(zhuǎn)移。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對稱結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內(nèi)，隨吞咽而上下活動。待周圍組織或氣管受侵時，腫塊即固定。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為良性，但如果出現(xiàn)壓迫癥狀，影響工作、生活，繼發(fā)囊內(nèi)出血，合并甲亢或者懷疑均有惡性變者（發(fā)病率為5%20%），均應(yīng)

15、盡早手術(shù)。甲狀腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約為20)和惡變(發(fā)生率約為10)的可能，故應(yīng)早期行包括腺瘤的患側(cè)的甲狀腺大部或部分(腺瘤小)切除。對已確診為甲狀腺癌者應(yīng)采用何種處理規(guī)則，要取決于患者的體質(zhì)情況癌腫的病理類型和臨床分期。預(yù)后主要與腫瘤病理類型密切相關(guān)，如乳頭狀腺癌術(shù)后10年生存率將近90%，而未分化癌變程很短，一般僅生存幾月。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我甲狀腺手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何

16、所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶??；食管、氣管損傷；甲狀旁腺功能損傷，術(shù)后低鈣抽搐，需終身補鈣、替代治療；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血，壓迫氣管引起窒息，需行傷口切開、二次手術(shù)；6) 手術(shù)不能切凈結(jié)節(jié)，或腫瘤殘體存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；7) 不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況

17、而定，可能要改變手術(shù)方式，擴大手術(shù)范圍；8) 如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準，可能需要行二次手術(shù)；9) 圍手術(shù)期甲亢危象；10) 術(shù)后氣管塌陷，需行氣管切開；11) 術(shù)后甲狀腺功能低下，需終身甲狀腺素替代治療；12) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；13) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；14) 心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；15) 血栓性靜脈炎，以致肺血栓、腦栓塞或其它部位栓塞；16) 多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；17) 水電解質(zhì)平衡紊亂；18) 誘發(fā)原有疾病惡化；19) 因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；20) 術(shù)后發(fā)

18、生氣管軟化，導(dǎo)致窒息甚至死亡；21) 手術(shù)體位致術(shù)后頭疼；22) 術(shù)后胸導(dǎo)管瘺或淋巴瘺；23) 術(shù)后氣胸及皮下縱隔氣腫，嚴重者須行胸腔閉式引流術(shù)；24) 舌下神經(jīng)及副神經(jīng)損傷，頸交感神經(jīng)節(jié)損傷；25) 膈神經(jīng)損傷致膈肌麻痹；26) 術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴重者死亡；27) 術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴重者死亡；28) 如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；29) 其它目前無法預(yù)計的風險和并發(fā)癥。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心

19、腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?

20、簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日乳腺手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我的 乳患有 ，需要在 局部浸潤 局麻+強化 靜脈全麻 靜吸復(fù)合全麻 麻醉下進行（左/右/雙側(cè)）乳腺區(qū)段切除術(shù)（左/右/雙側(cè)）乳腺癌根治術(shù)（左/右/雙側(cè)）乳腺癌保乳根治術(shù)（左/右/雙側(cè)）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（左/右/雙側(cè)）腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（左

21、/右/雙側(cè)）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)手術(shù)目的：明確診斷消除病灶對局部病灶達到根治或控制明確惡性疾病（如乳癌）的分期手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下乳腺手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險：1) 心腦血管意外，包括心肌梗死，房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫及心跳驟停等致死性并發(fā)癥；2) 術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴重者可致休克，危及生命；3) 術(shù)中損傷胸長、胸背神經(jīng)，血管及鄰近器官，引起相應(yīng)肢體運動障礙、出血及周圍臟器損傷，嚴重者可危及生命；4) 傷口出血、血腫、脂肪栓塞等，腦及臟器、肢體栓塞、肺栓塞、腦栓塞等，嚴重者導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5) 如活檢冰凍結(jié)果為惡性，需改為全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)、保乳根治術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)等；6) 如手術(shù)中快速冰凍結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，或冰凍病理難以確診，以石蠟切片結(jié)果為準，可能需要行二次手術(shù)；7) 前哨淋巴結(jié)活檢存在假陰性或無法找到前哨淋巴結(jié)可能，需行腋窩清掃術(shù)。8) 術(shù)后乳腺外形改變，如缺