心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證和時機

1、心力衰竭患者CRT治療適應(yīng)證和時機2心力衰竭心力衰竭機械不同步：機械不同步：3個水平個水平1,2 房室不同步房室不同步3 心室間不同步心室間不同步4 心室內(nèi)不同步心室內(nèi)不同步()3機械不同步機械不同步最常見的傳導(dǎo)異常最常見的傳導(dǎo)異常4機械不同步機械不同步u左心室收縮功能下降左心室收縮功能下降u二尖瓣反流加重二尖瓣反流加重u左心室重構(gòu)左心室重構(gòu)擴張擴張心衰惡化心衰惡化死亡死亡5心臟再同步化治療心臟再同步化治療(CRT)u改善左心室重構(gòu)改善左心室重構(gòu)u提高左心室收縮功能提高左心室收縮功能u減輕二尖瓣反流減輕二尖瓣反流u緩解癥狀緩解癥狀u降低死亡率降低死亡率6影響影響CRT獲益的臨床因素獲益的臨床因

2、素最大最大(有有CRT反應(yīng)者反應(yīng)者)最小最小(無無CRT反應(yīng)者反應(yīng)者)寬寬QRS，LBBB，女性，女性，非缺血性心肌病非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病男性，缺血性心肌病 QRS150ms最佳藥物治療，最佳藥物治療，NYHA II、III、IV級，級，LVEF35%IA2)LBBB且且QRS 120-150ms最佳藥物治療，最佳藥物治療，NYHA II、III、IV級，級，LVEF35%IB3)非非LBBB且且QRS150ms最佳藥物治療，最佳藥物治療，NYHA II、III、IV級，級，LVEF35%IIaB4)非非LBBB且且QRS 120-150ms最佳藥物治療，最佳藥物治療，NYHA I

3、I、III、IV級，級，LVEF35%IIbB5)QRS120msIIIB302013歐洲永久性歐洲永久性Af患者患者CRT適應(yīng)證適應(yīng)證建議建議級別級別水平水平1)寬寬QRS且且LVEF降低降低 1A)最佳藥物治療，最佳藥物治療，NYHA III、IV級，級，LVEF35%，QRS120ms，可達到近乎，可達到近乎100% 雙心室起搏雙心室起搏IIaB 1B)如不完全雙心室起搏，應(yīng)行房室結(jié)消融如不完全雙心室起搏，應(yīng)行房室結(jié)消融IIaB2)心室率控制不佳擬行房室結(jié)消融心室率控制不佳擬行房室結(jié)消融LVEF降低降低IIaB312013ESC 永久性永久性Af患者患者CRT房室結(jié)房室結(jié)消融消融適應(yīng)證適

4、應(yīng)證322013歐洲有傳統(tǒng)起搏指征和心衰的患者歐洲有傳統(tǒng)起搏指征和心衰的患者升級或從頭升級或從頭(de novo) CRT適應(yīng)證適應(yīng)證建議建議級別級別水平水平1)傳統(tǒng)傳統(tǒng)PM或或ICD升級為升級為CRT最佳藥物治療，最佳藥物治療，NYHA III、IV級，級，LVEF1年年q穩(wěn)定性心衰，穩(wěn)定性心衰，NYHA II級級q缺血性心臟病缺血性心臟病(較低或中間的較低或中間的MADIT風(fēng)險風(fēng)險評分評分)q無合并癥無合并癥IIaBMADIT: Multicentre Automatic Defibrillator Trial3435Appropriate Use Score(AUS)適用評分適用評分 1

5、-9分分q7-9分評定分評定 “適用適用” (Appropriate A)q4-6分分“可能適用可能適用 ” (May Be Appropriate M)q1-3分評定分評定 “不適用不適用” (Rarely Appropriate R)1 2 3 4 5 6 7 8 9RMA36適應(yīng)證適應(yīng)證 AUS評分評分LVEF30%，缺血性心肌病，缺血性心肌病 NYHA分級分級IIIIIIVQRS120 ms竇律竇律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB竇律竇律M(5)A(7)A(8)QRS150msLBBB竇律竇律A(7)A(8)A(9)QRS120-149ms非非LBBB竇律竇律R

6、(3)R(3)M(6)QRS150ms非非LBBB竇律竇律M(4)M(6)A(7)37適應(yīng)證適應(yīng)證 AUS評分評分LVEF3135%，缺血性心肌病，缺血性心肌病 NYHA分級分級IIIIIIVQRS120 ms竇律竇律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB竇律竇律M(5)A(7)A(8)QRS150msLBBB竇律竇律M(6)A(8)A(9)QRS120-149ms非非LBBB竇律竇律R(3)R(3)M(6)QRS150ms非非LBBB竇律竇律M(4)M(6)A(7)3839適應(yīng)證適應(yīng)證 AUS評分評分LVEF30%，非缺血性心肌病，非缺血性心肌病 NYHA分級分級IIIII

7、IVQRS120 ms竇律竇律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB竇律竇律M(4)A(7)A(8)QRS150msLBBB竇律竇律M(6)A(9)A(9)QRS120-149ms非非LBBB竇律竇律R(3)R(3)M(6)QRS150ms非非LBBB竇律竇律M(5)M(6)A(8)40適應(yīng)證適應(yīng)證 AUS評分評分LVEF3135%，非缺血性心肌病，非缺血性心肌病 NYHA分級分級IIIIIIVQRS35%，有，有ICD指征，任何病因指征，任何病因 NYHA分級分級IIIIIIVQRS120 ms竇律竇律R(1)R(1)QRS120-149msLBBB竇律竇律R(3)M(4)QRS150msLBBB竇律竇律M(4)M(5)QRS120-149ms非非LBBB竇律竇律R(2)R(3)QRS150ms非非LBBB竇律竇律R(3)M(4)43小結(jié)小結(jié)q新的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)拓展新的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)拓展CRT適應(yīng)證，但指標適應(yīng)證，但指標更細化和嚴格更細化和嚴格q歐美指南都強調(diào)歐美指南都強調(diào)QRS150ms更能獲益更能獲益q歐美指南都強調(diào)歐美指南都強調(diào)LBBB更能獲益更能獲益q歐美指南都指出輕度心功能不全患者歐美指南都指出輕度心功能不全患者(II級級)也是也是CRT適應(yīng)人