上消化道大出血

1、2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014第十二節(jié)第十二節(jié) 上消化道出血上消化道出血(ch xi)患者護(hù)理患者護(hù)理（upper gastrointestinal hemorrhage）丁薇丁薇第一頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014上消化道出血上消化道出血(ch xi)下消化道出血下消化道出血(ch xi)第二頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014 上消化道出血上消化道出血 上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)胃胃肝膽肝膽(gndn)(gndn)胰腺胰腺食管食管十二指腸十二指腸第三頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014上消化

2、道大量上消化道大量(dling)出血出血出血出血(ch xi)部位：部位：Treitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管食管(shgun)、胃、十二指腸、胰膽、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭急性失血性周圍循環(huán)衰竭。第四頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014（一）上消化道疾?。ㄒ唬┥舷兰膊?jbng)1、食管疾病、食管疾病 2、胃十二指腸疾病、胃十二指腸疾?。合詽兿詽?kuy

3、ng)、急性糜爛性胃炎、急性糜爛性胃炎（三）上消化道鄰近（三）上消化道鄰近(ln jn)器官或組織的疾病器官或組織的疾病（四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病或門脈高壓性胃病病病 因因 （Etiology）第五頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014 食管食管(shgun)潰潰瘍瘍食管炎食管炎第六頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014食管癌食管癌食管食管(shgun)異物損傷異物損傷第七頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014胃角潰瘍胃角潰瘍(kuyng)胃體

4、潰瘍胃體潰瘍(kuyng)射射血血第八頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍(kuyng)出出血血第九頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014胃癌胃癌(wi i)第十頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014急性急性(jxng)胃粘膜病胃粘膜病變變胃毛細(xì)血胃毛細(xì)血管擴(kuò)張管擴(kuò)張(kuzhng)癥癥第十一頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014（二）門靜脈高壓（二）門靜脈高壓(goy)門靜脈高壓門靜脈高壓(goy)食管食管(shgun)胃底靜脈曲張破裂胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病第十二頁

5、，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014食管食管(shgun)靜脈曲張靜脈曲張第十三頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)第十四頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014門脈高壓門脈高壓(goy)性胃病性胃病第十五頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014病病 因因 （Etiology）（三）上消化道鄰近（三）上消化道鄰近(ln jn)器官器官或組織或組織(zzh)的疾的疾病病1、膽道出血、膽道出血(ch xi)2、胰腺疾病、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃、主動脈瘤破入食管、胃或十二

6、指腸或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入、縱隔腫瘤或膿腫破入食管食管第十六頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014病病 因因n（四）全身性疾?。ㄋ模┤硇约膊?jbng) 1、血液?。喊籽?、血友病等、血液?。喊籽?、血友病等n2、尿毒癥、尿毒癥n3、血管性疾病、血管性疾病n4、血管炎、血管炎n5、應(yīng)激性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍第十七頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014護(hù)理護(hù)理(hl)評估評估n健康史n評估有無消化性潰瘍，急性胃黏膜損傷，病毒性肝炎，血吸蟲病(xu x chn bn)、膽管或膽囊結(jié)石。第十八頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014護(hù)理護(hù)理

7、(hl)評估評估 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、嘔血嘔血(u xu)與與黑糞黑糞：特征性表現(xiàn)：特征性表現(xiàn)一般為：惡心一般為：惡心( xn)嘔血嘔血黑糞黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有嘔血亦可有嘔血。第十九頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014嘔血嘔血(u xu)多呈咖啡色多呈咖啡色血紅素血紅素 胃酸胃酸(wi sun) 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油黑糞呈柏油(biyu)樣，粘稠而發(fā)

8、亮樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 硫化鐵硫化鐵Clinical presentation臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20142、失血性周圍、失血性周圍(zhuwi)循環(huán)衰竭表現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力頭暈、乏力(f l)、出汗、心悸、口渴、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、 血壓血壓(xuy)偏低、暈厥等偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、面色蒼白、唇發(fā)唇發(fā) 紺、呼紺、呼 吸急促、血壓下降、吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。脈細(xì)速、尿少等。Clinical

9、presentation臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十一頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014注意注意(zh y)：出血后常有便意，：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生上廁所時常發(fā)生(fshng)暈厥。暈厥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二十二頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20143、發(fā)熱、發(fā)熱(f r)：34天：繼續(xù)出血或再出血天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長休克時間過長或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5、貧血、貧血（1）Hb、RBC（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)（3）WBC數(shù)數(shù)第二十三頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20141、胃鏡檢查

10、、胃鏡檢查(jinch): 出血后出血后2448h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查輔助輔助(fzh)檢查檢查第二十四頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014實(shí)驗室及其他檢查(jinch) 2、化驗、化驗：血常規(guī)、血尿素氮、肝功、血常規(guī)、血尿素氮、肝功、大便隱血試驗呈強(qiáng)陽性等等3、X線鋇餐檢查線鋇餐檢查：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行4、選擇性動脈造影、選擇性動脈造影 適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者5、放射性核素顯象、放射性核素顯象 當(dāng)上消化道出血經(jīng)過內(nèi)鏡檢查和當(dāng)上消化道出血經(jīng)過內(nèi)鏡檢查和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)

11、線檢查未能發(fā)現(xiàn)(fxin)病變時，病變時，可做選擇性動脈造影可做選擇性動脈造影第二十五頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014五、治療(zhlio)要點(diǎn)要點(diǎn)n上消化道大量出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救(qingji)?？剐菘?、迅速補(bǔ)充血容量是治療的關(guān)鍵。第二十六頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014（一）（一）一般急救一般急救(jji)措施措施 n1.立即取平臥位，臥床休息，并抬高下肢，頭偏向一側(cè)，立即取平臥位，臥床休息，并抬高下肢，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以免大量嘔血時血液吸入呼吸道引保持呼吸道通暢，以免大量嘔血時血液吸入呼

12、吸道引起窒息。起窒息。n2。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食，大出血時禁食，。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)飲食，大出血時禁食，必要吸氧。必要吸氧。n3.加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察生命體征，意識狀態(tài)，尿量，加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察生命體征，意識狀態(tài)，尿量，嘔血和便血情況。嘔血和便血情況。n4.建立建立(jinl)有效的靜脈通道，進(jìn)行中心靜脈壓測有效的靜脈通道，進(jìn)行中心靜脈壓測定和心電監(jiān)護(hù)。定和心電監(jiān)護(hù)。第二十七頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014（二）（二）積極積極(jj)補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 n為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量；同為預(yù)防和治療出血性休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量；同時，積極糾正酸堿平衡失

13、調(diào)；輸液開始宜快，可用時，積極糾正酸堿平衡失調(diào)；輸液開始宜快，可用生理鹽水生理鹽水(shnglynshu)、右旋糖酐或其他血漿代用品。、右旋糖酐或其他血漿代用品。n緊急輸血指征：緊急輸血指征：患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓患者改變體位時出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；下降和心率加快；收縮壓低于收縮壓低于90mmHg（或較（或較基礎(chǔ)壓下降基礎(chǔ)壓下降25）；）；血紅蛋白血紅蛋白70g/L或血細(xì)或血細(xì)胞比容胞比容25。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及。輸血量視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標(biāo)。貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標(biāo)。第二十八頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出

14、血2014n抑制胃酸分泌藥止血機(jī)制抑制胃酸分泌藥止血機(jī)制 胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。破壞血凝塊。 有效的抑酸治療使胃內(nèi)有效的抑酸治療使胃內(nèi) pH 值值 6 , 是是促促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力的有力(yul)措施。措施。 H2受體拮抗劑受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑3 3 藥物藥物(yow)(yow)治療治療1 . 抑制胃酸抑制胃酸(wi sun)分泌藥分泌藥第二十九頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20

15、1430 50ml Q12h出血出血(ch xi)控制后改控制后改Q46h出血出血(ch xi)停止停止12小時后停藥。小時后停藥。2. 去甲去甲(q ji)腎上腺素腎上腺素8mg +冰生理鹽水冰生理鹽水100ml，第三十頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20143 凝血酶凝血酶n經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用，口服每次用量一般為2000-20000U，1-6h后可重復(fù)，凝血酶需臨床應(yīng)用時新鮮配制，服用時給予(jy)H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物發(fā)揮作用。第三十一頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20144 4 血管血管(xugun)(xugun)加壓素（加壓素（vaso

16、pressinvasopressin）5 5 生長抑素及其它類似物生長抑素及其它類似物（somatostatinsomatostatin）8 8肽生長抑素同類肽生長抑素同類(tngli)(tngli)物：奧曲肽物：奧曲肽(octreotide(octreotide）14肽天然肽天然(tinrn)生長抑素生長抑素作用作用：收縮小動脈（包括冠狀動脈）收縮小動脈（包括冠狀動脈）-心悸心悸 收縮胃腸道平滑肌收縮胃腸道平滑肌-惡心、嘔吐、便意惡心、嘔吐、便意收縮子宮平滑肌收縮子宮平滑肌-引起流產(chǎn)、早產(chǎn)引起流產(chǎn)、早產(chǎn)第三十二頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20142、 三腔二囊管壓迫三腔二

17、囊管壓迫(yp)止血：止血： n主要用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，有暫時性效果，可贏取時間為手術(shù)創(chuàng)造條件。操作時應(yīng)警惕置管引起血液反流入氣管或三腔管向外滑脫，膨脹(png zhng)的氣囊可阻塞呼吸道產(chǎn)生窒息。第三十三頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20143、 纖維(xinwi)內(nèi)鏡直視下止血：n（1）內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，是目前治療(zhlio)食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。不但能達(dá)到止血目的，而且可有效防止早期再出血。n（2）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血）內(nèi)鏡直視下止血是消化性潰瘍出血安全有效的方法，包括激光、高頻電凝療安全有效的方

18、法，包括激光、高頻電凝療法等法等 第三十四頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014（圖（圖3-9-1） 第三十五頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20144、外科手術(shù)、外科手術(shù)(shush)手術(shù)手術(shù)(shush)治療：治療： n上消化道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療仍出血不止時，可行緊急手術(shù)治療。手術(shù)指征如下(rxi)：出血量大，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克；有多次出血史，近期內(nèi)又反復(fù)大出血者；持續(xù)大量出血，在68小時內(nèi)輸血600800ml，血壓、脈搏仍不穩(wěn)定者；年齡超過50歲或伴有動脈硬化，經(jīng)治療24小時仍出血不止者；大出血同時伴有幽門梗阻、急性穿孔或急性彌漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底靜

19、脈曲張破裂出血經(jīng)三腔管壓迫止血、硬化劑注射等治療無效者。第三十六頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014（5）介入(jir)治療n少數(shù)嚴(yán)重消化道大出血患者，在既不能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血又不能耐受手術(shù)治療時，可通過選擇腸系膜動脈造影找到出血病灶的同時(tngsh)給予血管栓塞治療。第三十七頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014主要(zhyo)護(hù)理問題1、體液不足、體液不足 與大量失血、血容量不足有關(guān)。與大量失血、血容量不足有關(guān)。2、活動無耐力、活動無耐力3、恐懼：與突然大量出血有關(guān)。、恐懼：與突然大量出血有關(guān)。4、潛在、潛在(qinzi)并發(fā)癥：有窒息的危險，與血塊吸

20、入有并發(fā)癥：有窒息的危險，與血塊吸入有關(guān)關(guān)。第三十八頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理(hl)1 1、休息與體位、休息與體位大出血時絕對臥床大出血時絕對臥床(w chun)休息，平臥下肢抬高休息，平臥下肢抬高保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢(tngchng)，嘔吐時頭偏向一側(cè)，給，嘔吐時頭偏向一側(cè)，給氧氧2 2、做好生活護(hù)理、做好生活護(hù)理 預(yù)防壓瘡的護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理 口腔護(hù)理口腔護(hù)理 肛周護(hù)理肛周護(hù)理注意：注意：出血后出血后 常有便意，常有便意，上廁所時上廁所時常發(fā)生暈厥常發(fā)生暈厥第三十九頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014（

21、二）（二）病情病情(bngqng)觀察觀察監(jiān)測生命體征監(jiān)測生命體征 ，精神意識狀態(tài)精神意識狀態(tài) 觀察嘔吐物、糞便觀察嘔吐物、糞便(fnbin)(fnbin)性質(zhì)，顏色及量性質(zhì)，顏色及量肢體溫度和濕度、皮膚與甲床顏色肢體溫度和濕度、皮膚與甲床顏色準(zhǔn)確記錄出入量準(zhǔn)確記錄出入量周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況第四十頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20141 1、出血量的估計、出血量的估計(gj)(gj)糞便糞便(fnbin)隱血（）隱血（）黑便黑便嘔血嘔血(u xu)全身癥狀全身癥狀周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭1000ml250300ml/次次5070ml/日日5

22、10ml/日日出血量出血量出血量出血量胃內(nèi)積血胃內(nèi)積血出血量出血量出血量出血量400500ml第四十一頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血20142、觀察、觀察(gunch)周圍循環(huán)狀周圍循環(huán)狀況況（2 2）體位）體位(t wi)(t wi)變化：平臥變化：平臥坐坐位位l1520mmHg、P10 次次/分分示示血容量明顯血容量明顯(mngxin)不足不足，需緊急輸血，需緊急輸血。l120次次/分分，伴休克表現(xiàn)，伴休克表現(xiàn)示示嚴(yán)重大量出血嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。，需積極搶救。（1 1）病人平臥測心率、血壓）病人平臥測心率、血壓第四十二頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血

23、2014 3 3、 出血出血(ch xi)(ch xi)是否停止的判斷是否停止的判斷繼續(xù)出血繼續(xù)出血(ch xi)或再出血或再出血(ch xi)征象：征象：（1）嘔血嘔血(u xu)、黑糞、黑糞情況情況 （2）周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)表現(xiàn)（3）血象變化）血象變化（4）血尿素氮）血尿素氮持續(xù)或再次升高持續(xù)或再次升高(5)門脈高壓的病人原有脾大，門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時縮小，如在出血后暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大不見脾恢復(fù)腫大提示提示出血未止出血未止。第四十三頁，共四十八頁。2022年醫(yī)學(xué)專題上消化道大出血2014（三）治療（三）治療(zhlio)護(hù)理護(hù)理1 1、立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸液輸血，積極補(bǔ)充血容量、立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸液輸血，積極補(bǔ)充血容量2 2、迅速、準(zhǔn)確的配合醫(yī)生進(jìn)行、迅速、準(zhǔn)確的配合醫(yī)生進(jìn)行(jnxng)(jnxng)止血治療止血治療藥物止血