一例冠心病病人的個(gè)案護(hù)理

1、一例冠心病病人的個(gè)案護(hù)理引言：疾病的相關(guān)知識(shí) 一、定義是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌 缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性 心臟病。 二、致病原因冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和 性另II （ 45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以 前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。?，血脂異常（低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò) 高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低），高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛

2、 風(fēng)，不運(yùn)動(dòng)，等。 三、發(fā)病機(jī)制由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi) 膜一些類(lèi)似粥樣的脂類(lèi)物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈管腔狹 窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā) 生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣（血管可以沒(méi)有 粥樣硬化），產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過(guò)30分鐘，也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死 （甚至猝死）。四、臨床表現(xiàn) 好發(fā)群體 1. 45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性； 2.父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟??； 3.低密

3、度脂蛋白膽固醇LDLC過(guò)高，高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò) 低的和 伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng) 等情況的人群。 五、疾病癥狀臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心肌病）、猝 死型五個(gè)類(lèi)型。其中最常見(jiàn)的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類(lèi)型。心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：（1 ） 胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分 鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘，可自行緩解；（2） 疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名指；（3） 疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重（例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度的精神刺激和受寒） 時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服

4、硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失；（4） 疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有（也可不伴有）虛脫、出汗、呼吸短促、憂(yōu)慮、心 悸、惡心或頭暈癥狀。般資料1、病例介紹 1.1主訴：患者廖江生，男，62歲因“活動(dòng)后胸悶2年余，再發(fā)加重半年”入院1 2現(xiàn)病史：患者于2年前反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，持續(xù)20分鐘左右，經(jīng)休息后可緩 解。無(wú)胸痛，心慌，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)下肢浮腫，無(wú)暈厥，無(wú)咳嗽咳痰。曾去中 南醫(yī)院及協(xié)和醫(yī)院就診，冠脈造影提示：多支病變，于2010年8月在武漢協(xié)和醫(yī)院行冠 脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持服用藥物，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于半年前反復(fù)出現(xiàn)胸部緊縮感，于 活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難。3月前出現(xiàn)間斷下 肢浮腫，以下午浮腫明顯。

5、為進(jìn)一 步診治，今日來(lái)我院就診。門(mén)診以“冠心病”收入院。自發(fā)病以來(lái)，神清，精神可，飲食睡眠好，大小便正常。既往史：有高血壓10年，糖尿病13年，痛風(fēng)20年，高脂血癥多年，慢性腎功能 不全10年。過(guò)敏史：對(duì)青霉素，磺胺，頭抱類(lèi)抗生素過(guò)敏。外傷史：無(wú)，手術(shù)史：2010年8月 行冠脈搭橋術(shù)。1.3 專(zhuān)科情況（體檢）查體;T;36.5 C P:62次份R:18次份BP:135/85mmHg,神智清，查體合 作，淺表 淋巴結(jié)未觸及腫大。心率62次/分，心律齊，心音正常無(wú)雜音，肺部呼吸音清，兩肺未 聞及羅音，腹部軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)包塊，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存 在，病理反射未引出。1.4

6、初步診斷：冠心病，急性冠脈綜合征，冠脈搭橋術(shù)后，心功能2級(jí)診斷依據(jù):1 .因 “活動(dòng)后胸悶2年余，再發(fā)加重半年”入院。2 .查體：BP:135/85mmHg,L、率62次份，心律齊，心音正常無(wú)雜音，肺部呼吸音清，兩肺未聞及羅音，雙下肢無(wú)水腫。3.輔助檢查：武漢中南醫(yī)院冠脈CT:右支橋遠(yuǎn)端重度狹窄（約80%2.護(hù)理診斷，目標(biāo)，計(jì)劃，實(shí)施及評(píng)價(jià)。2.1 2012年10月9日患者入院第一天首次病程記錄：患者于兩年前反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，持續(xù)20分鐘左右，經(jīng)休 息后可緩解。無(wú)胸痛，心慌，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)下肢浮腫，無(wú)暈厥，無(wú)咳 嗽咳痰。冠脈造影提示：多支病變，于2010年8月在我院行冠脈搭橋手術(shù)，

7、術(shù) 后堅(jiān)持服用藥物，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)胸部緊縮感，于活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)胸 痛，無(wú)呼吸困難。為進(jìn)一步診治，需完善相關(guān)檢查。1 ）焦慮：于病情反復(fù)發(fā)作久治不愈有父。近期目標(biāo)：運(yùn)用有效的方法應(yīng)對(duì)癥狀，減 輕心理壓力。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者心情舒暢，愉快的接受治療，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信 心。計(jì)劃：鼓勵(lì)安慰病人，告知焦慮情緒對(duì)冠心病病程的影響。實(shí)施：跟患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知其保持樂(lè)觀向上的心態(tài)對(duì)疾病的治愈有 很大幫助。鼓勵(lì)患者多于周?chē)私涣鳎o(hù)士說(shuō)出心中的不愉快，努力尋找解決 方法，積極配合醫(yī)生及護(hù)士的治療。介紹相關(guān)疾病的病人與其認(rèn)識(shí)，互相交流感情，講解疾病好轉(zhuǎn)的相關(guān)病例。為患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心。評(píng)價(jià)：患

8、者焦慮情緒得以緩解，夠積極主 動(dòng)配合治療。(2)知識(shí)缺乏：與患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不很了解有父。近期目標(biāo)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有所了解，能配合治療。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)完全了解，能積極配合治 療。計(jì)劃：及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解更多。實(shí)施：提供有關(guān)冠心病的相關(guān)資料，對(duì)病人進(jìn)行全面有效的指導(dǎo)。主動(dòng)為病人講解疾病的一些相關(guān)知識(shí)及有關(guān)不良表現(xiàn)，讓患者清楚的 知道自己的病情，積極配合治療。 指導(dǎo)患者休息和活動(dòng)，飲食原則為低鹽、低脂、高維生素易消化飲 食。評(píng)價(jià)：患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有所了解。2.2 2012年10月10日患者入院第二天陳學(xué)林副主任醫(yī)師查房記錄：患者主訴煩躁心慌。既

9、往史：有高血壓10年，糖尿 病13年，痛風(fēng)20年，高脂血癥多年，慢性腎功能不全10年。初步診斷冠心 病，急性冠脈綜合征，冠脈搭橋術(shù)后，心功能2級(jí)。鑒別診斷：與急性心肌梗 死，主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全相鑒別。目前診斷計(jì)劃；1 .完善血尿常規(guī)，肝腎功 能等檢查。2.給予降壓降糖，抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)心肌，調(diào)脂，改善循環(huán)支持對(duì) 癥治療。3.密切觀察病情變化，根據(jù)病情及時(shí)處理。1)知識(shí)缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識(shí)。近期目標(biāo)：患者對(duì)冠心病 相關(guān)知識(shí)有所了解。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者了解日常生活的一些注意事項(xiàng)并能積極配合 治療。計(jì)劃：從休息活動(dòng)飲食等方面對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。實(shí)施：指導(dǎo)患者保持適當(dāng)?shù)捏w力勞

10、動(dòng)，以不引起心絞痛為度。但應(yīng)避免競(jìng)賽 活動(dòng)和屏氣用力活動(dòng)并防止精神過(guò)度緊張和長(zhǎng)時(shí)間工作。告知患者飲食原則為低鹽、低脂、高維生素易消化飲食。控制總熱量 的攝入，主食粗細(xì)搭配，一日三餐要有規(guī)律，避免暴飲暴食，戒煙限酒，多吃蔬 菜水果保持大便通暢。評(píng)價(jià)：患者對(duì)日常生活注意事項(xiàng)有所了解。(2) 潛在并發(fā)癥：心率失常近期目標(biāo)：24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，患者心律平穩(wěn)。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者在住院期間無(wú)心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。計(jì)劃：對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解患者病情變化。實(shí)施：急性期必須對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化。監(jiān) 測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。如出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備急救藥物及急救設(shè)備

11、，如除 顫器，起搏器等。評(píng)價(jià)：患者住院期間心電圖觀察，竇性心律，律齊，無(wú)心率失常發(fā)生。2.3 2012年10月11日患者入院第三天張秀娥主治醫(yī)師查房記錄：今日查房患者訴胸部有緊縮感，長(zhǎng)時(shí)間行走后雙下 肢酸軟，無(wú)力，有排便困難。查體：BP 120/86mm Hg雙肺呼吸音清，為聞及 羅音，心律齊無(wú)雜音雙下肢無(wú)水腫。檢查結(jié)果示：大便常規(guī)+OB:隱血(+ )，肌 酢142.9umol/L,尿酸514.0umol/L，其他各項(xiàng)指標(biāo)正常。給予別喋吟醇降尿 酸，其他治療占不變，繼續(xù)觀察患者病情。(1)疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)。近期目標(biāo)：患者胸痛逐漸緩解。遠(yuǎn)期目標(biāo)： 患者精神狀況佳，胸痛得以緩解。計(jì)劃：

12、給予相應(yīng)的止疼藥物，保證飲食和休 息。實(shí)施：囑患者臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少探視，疼痛緩解后可適當(dāng)活動(dòng)， 以不疲勞為限。 遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，密切觀察血壓脈搏的變化。如含服硝酸甘 油片或消心痛，必要時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。 給予吸氧，一般采取用鼻導(dǎo)管或雙腔氧氣管法，根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè) 調(diào)整氧流量。評(píng)價(jià)：患者胸痛主訴疼痛減輕或消失，生活逐漸恢復(fù)正常。(2)活動(dòng)無(wú)耐力：與心臟功能減退，氧的供養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。近期目標(biāo)：患者24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，生活需求的到滿(mǎn)足。遠(yuǎn)期目標(biāo)：逐漸調(diào)高患者的機(jī)體耐力，生活自理能力基本恢復(fù)。計(jì)劃：指導(dǎo)活動(dòng)，給予氧氣吸入。實(shí)施：24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，滿(mǎn)足生活需要，減輕心臟負(fù)擔(dān)

13、。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓形成。為患者提供安靜舒適的環(huán)境，嚴(yán)格限制探視，保證充足的睡眠和休息。 持續(xù)吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。評(píng)價(jià)：患者自理能力基本恢復(fù)。(3)有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少，活動(dòng)少，不習(xí)慣的生活方式有關(guān)。近期目標(biāo)：保證病人進(jìn)食與活動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。遠(yuǎn)期目標(biāo)：預(yù)防病人便秘的發(fā)生，保持大便通暢。計(jì)劃：教會(huì)病人預(yù)防便秘的方法。實(shí)施：指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜水果等粗纖維 食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通暢。鼓勵(lì)患者可以適當(dāng)在病房走廊上活動(dòng)，精神狀態(tài)允許的情況下可以在 家人的陪同下在公園走走，有利于心情舒暢。 每日行

14、腹部環(huán)形按摩，促進(jìn)排便。評(píng)價(jià)：病人保持排便通暢，不發(fā)生便秘。2.42012 年 10 月 15 日患者入院第七天陳學(xué)林副主任醫(yī)師查房記錄：患者未訴胸部緊縮感。查體BP 114/70mm雙肺呼吸 音清，為聞及羅音，HR66bpm，律齊，無(wú)雜音，雙下肢無(wú)水腫。繼續(xù)觀察患者病情， 其他治療不變。2.52012年10月18日患者今日出院出院指導(dǎo)1 .運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)指導(dǎo)其根據(jù)自身?xiàng)l件，進(jìn)行適當(dāng)有規(guī)則的運(yùn)動(dòng)，根據(jù)運(yùn)動(dòng)中的反應(yīng)，掌 握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2 .生活指導(dǎo)合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，防止過(guò)飽。戒煙限酒，保持理想體重。根據(jù)天氣 變化適當(dāng)增減衣服，防止感冒受涼。3 .避免危險(xiǎn)因素積極治療梗死后心絞痛，高血壓，

15、糖尿病，高脂血癥，控制危險(xiǎn)因素。保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張激動(dòng)，避免寒冷，保持大便通暢，防 止排便用力。4 用藥指導(dǎo)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，注意藥物副作用，定期復(fù)查。5 .健康教育(1)堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，不突然停藥，定期就診復(fù)查；(2)生活要有規(guī)律，避免精神過(guò)度緊張和情緒波。(3)合理膳食，低鹽低脂飲食，限制食鹽，每日五克以下，少吃動(dòng)物脂肪和 膽固醇含 量高的食物，如蛋黃、魚(yú)子、動(dòng)物內(nèi)臟等，多吃魚(yú)、蔬菜、水果，豆類(lèi)及其制品。糖類(lèi)食 品應(yīng)適當(dāng)控制，不多飲濃茶及咖啡等，果，飲食不宜過(guò)飽，提倡少食多餐；保持排便通 暢5防止便秘。(4)參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，如散步、打太極拳、做廣播操等。(5)肥胖者要逐步

16、減輕體重。(6)治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等與冠心病有關(guān)的疾病。(7)不吸煙5不酗酒。(8)常備緩解心絞痛的藥物，如硝酸甘油片，以便應(yīng)急服用。若持續(xù)疼痛或 服藥不能 緩解，應(yīng)立即送醫(yī)院急診。6 .體會(huì)在護(hù)理冠心病的病人時(shí)要時(shí)刻注意觀察患者的各項(xiàng)生命體征，尤其是心律等變化和 藥物作用的不良影響。做好病人的生活護(hù)理，為病人提供干凈舒適的治療環(huán)境，避免刺 激等對(duì)于病人的影響，滿(mǎn)足其生活所需，向患者講解自身疾病的相關(guān)知識(shí)，使患者積極 配合治療護(hù)理工作，做好心理護(hù)理，消除病人的消極恐慌情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。 且與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系也是至關(guān)重要的，取得病人的信任，讓其能夠準(zhǔn)確清楚的 表達(dá)內(nèi)心的感受，得到及時(shí)的指導(dǎo)。護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者病情，做到早發(fā)現(xiàn)，早處 理，防止病情惡化是相當(dāng)重要的。心?；颊咚劳雎矢?，在做好常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，更要 做好患者及其家屬的心理護(hù)理和健康宣教，提高患者的生存質(zhì)量，提高危重患者搶救成功 率7 .參考文獻(xiàn)1?；菝駞瓤茖W(xué)M.第3版,北京：人民衛(wèi)生出版社，19