門診用藥咨詢與指導(dǎo)

1、門診用藥咨詢與指導(dǎo)現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展歷程主要經(jīng)歷了三個階段：1.傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)為中心藥品供應(yīng)為中心的階段：2.參與臨床用藥實(shí)踐，促進(jìn)合理用藥為主的臨床藥學(xué)臨床藥學(xué)階段：3.以患者為中心，改善患者生命質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)服務(wù)階段。藥學(xué)服務(wù)概述 藥學(xué)服務(wù)是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以傳統(tǒng)的藥學(xué)基礎(chǔ)服務(wù)（供應(yīng)、調(diào)劑）有極大的區(qū)別。藥學(xué)服務(wù)于1990年由美國學(xué)者倡導(dǎo)，其含義是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向公眾提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜性，改善和提高人類生活質(zhì)量。 藥學(xué)服務(wù)最基本的要素是“與藥物有關(guān)”的“服務(wù)”。其主要包括三個主要組成部分： （1）藥學(xué)

2、監(jiān)護(hù) （2）藥學(xué)干預(yù) （3）藥學(xué)咨詢： 承接患者和醫(yī)務(wù)人員有關(guān)用藥的咨詢，解答與用藥相關(guān)的各種問題，普及用藥知識，指導(dǎo)合理用藥。 用藥咨詢 應(yīng)用藥師所掌握的藥學(xué)知識和藥品信息，包括藥理學(xué)、藥效學(xué)、藥動學(xué)、毒理學(xué)、商品學(xué)、藥品不良反應(yīng)安全信息等承接公眾對藥物治療和合理的咨詢服務(wù)。 藥物咨詢對象：患者、醫(yī)師、護(hù)士和公眾門診藥房發(fā)藥交待主要內(nèi)容1、交待用藥時間2、交待用藥方法3、交待用藥劑量4、交待用藥后可能出現(xiàn)的副作用5、交待飲食對藥物的影響6、交待藥物的儲存條件與方法7、其他特殊藥物交待事項(xiàng)1、交待用藥時間、交待用藥時間選擇飯前、飯后、睡前等最佳時機(jī)用藥餐中服餐前30min左右服睡前服降糖藥降糖

3、藥-阿卡波糖、二甲雙胍助消化藥助消化藥-整腸生胃粘膜保護(hù)藥胃粘膜保護(hù)藥-枸櫞酸鉍鉀顆粒促胃腸道動力藥促胃腸道動力藥-多潘立酮、伊托必利止瀉藥止瀉藥-蒙脫石散質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑降糖藥降糖藥-格列齊特、瑞格列奈抗菌藥抗菌藥-羅紅霉素、阿奇霉素、利福平心血管藥心血管藥-卡托普緩瀉藥緩瀉藥-果導(dǎo)片催眠藥催眠藥-安定平喘藥平喘藥-沙丁胺醇H2受體阻斷劑受體阻斷劑-西咪替丁抗過敏藥抗過敏藥-賽庚啶鈣劑鈣劑-鈣爾奇D一般降壓藥一般降壓藥不宜睡前或夜間服（最好是上午7點(diǎn)半和下午2點(diǎn)半）他汀類降脂藥他汀類降脂藥-辛伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀，需隨晚餐洛伐他汀，需隨晚餐或臨睡前頓服或臨睡前頓服2、

4、交待用藥方法、交待用藥方法硝酸甘油舌下含服西吡氯銨含片需含化酵母片應(yīng)嚼碎后服硝苯地平緩釋片或控釋片應(yīng)整片吞服達(dá)克寧栓劑替硝唑栓紅霉素軟膏 外擦甲硝唑氯己定洗劑 外洗云南白藥氣霧劑 外噴K1、K3、復(fù)方氨林巴比妥氧氟沙星滴眼液呋麻滴鼻液口服含化肌注靜滴直腸給藥陰道給藥滴眼滴鼻滴耳外擦外洗外敷外噴3、交待用藥劑量、交待用藥劑量（通俗易懂）通俗易懂）u 一般感冒藥一般感冒藥最多使用57天。許多感冒藥中都含有對乙酰氨基酚，在24小時內(nèi)該藥物用量超過24克，就容易致肝損害。復(fù)方對乙酰氨基酚復(fù)方對乙酰氨基酚：孕婦哺乳期禁用，另外對肝臟損害比較大，此類解熱鎮(zhèn)痛藥退熱時要交代清楚“必要時服用”，不要讓有些患者

5、急于退熱在短時間內(nèi)多次重復(fù)用藥，引起大汗淋漓甚至虛脫。要告知患者， 當(dāng)體溫超過38.5時口服，若持續(xù)發(fā)熱，可間隔46小時重復(fù)用藥1次。更不能將含有對乙酰氨基酚的感冒藥混和使用，而且服用時要盡量避免空腹大量服用。避免藥物劑量過大，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師處方和藥品說明書的推薦劑量使用，提醒病人勿自行增加劑量。u孩子用藥孩子用藥量一定要精確，測算的辦法大致有兩種：一種是按年齡估算。如右表。 另一種是按體重估算。成人體重以60公斤計(jì)算，小孩體重根據(jù)實(shí)際重量，小孩劑量=成人劑量小兒體重（公斤）/60。需要注意的是，藥品說明書如果已明確兒童用藥劑量的參考值，應(yīng)以此為準(zhǔn)。年齡年齡劑量劑量年齡年齡劑量劑量新生兒成人劑

6、量的1/184歲成人劑量的1/32個月 成人劑量的1/146歲成人劑量的2/56個月 成人劑量的1/79歲成人劑量的1/21歲成人劑量的1/512-14歲成人劑量的2/32歲成人劑量的1/418歲成人劑量4、交待用藥后可能出現(xiàn)的副作用、交待用藥后可能出現(xiàn)的副作用u如雙苯海拉明雙苯海拉明，交待患者可能引起困倦、嗜睡、不宜駕車、操作機(jī)械或高空作業(yè)。u排泄物顏色的改變?nèi)玷蹤此徙G鉀顆粒枸櫞酸鉍鉀顆粒服用后舌苔、大便可呈黑色，利福平利福平服用后尿液、淚液可呈橙紅色。u長期服用抗結(jié)核藥抗結(jié)核藥要定期查肝功能和保肝治療等。u患者服用阿托品阿托品時可引起口干、心律加快、視力模糊、皮膚干燥、小便困難、心悸等。一

7、般在停藥后會逐漸消失，不需特殊處理。u雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鈉可能誘導(dǎo)或加重老年人胃腸道出血、潰瘍和穿孔。服用利尿劑或有細(xì)胞外液丟失的老年患者慎用。5.1 煙煙-服用任何藥物任何藥物后的30分鐘內(nèi)都不能吸煙。5、交待飲食對藥物的影響、交待飲食對藥物的影響5.2 酒酒-阿司匹林阿司匹林加重發(fā)熱和全身疼痛癥狀，還容易引起肝損傷。頭孢類、奧硝唑、甲苯磺丁脲、格列頭孢類、奧硝唑、甲苯磺丁脲、格列本脲等本脲等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)5.3 果汁果汁-果汁會加劇阿司匹林阿司匹林誘發(fā)胃出血。加速抗生素抗生素溶解，降低藥效。 5.4 茶茶-茶會大大降低黃連素黃連素藥效。因此，服用黃連素前后2小時內(nèi)不能飲茶。5.5 咖

8、啡和可樂咖啡和可樂-會加劇布洛芬布洛芬(芬必得)對胃黏膜的毒副作用，甚至誘發(fā)胃出血、胃穿孔。5.5 牛奶牛奶（1）服用抗生素抗生素前后2小時內(nèi)不要飲用牛奶。（2）在服用吲哚美辛吲哚美辛?xí)r同喝牛奶則會對胃粘膜有刺激作用。因此，兩者不宜同服。（3）服用氨茶堿氨茶堿類藥物的患者不宜同時飲用牛奶，因?yàn)榕Ｄ讨械牡鞍踪|(zhì)含量較高，可影響氨茶堿的生物利用度。 （4）有些高血壓患者服用受體阻滯劑受體阻滯劑（心得安等），也不宜與牛奶同服。（5）抗結(jié)核病藥異煙肼異煙肼不宜與牛奶同服。（6）服用止瀉藥物止瀉藥物，不能飲用牛奶。因?yàn)榕Ｄ滩粌H降低止瀉藥藥效，其含有的乳糖成分還容易加重腹瀉癥狀。（7）服用鈣片鈣片前后2小時

9、內(nèi)不要喝牛奶。u有些藥物服用之后是不宜多飲水的 1、胃黏膜保護(hù)劑-氫氧化鋁、枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍等，這些藥物是通過在胃粘膜上形成保護(hù)層，增加保護(hù)和抗?jié)冏饔?，否則容易影響療效。 2、外周鎮(zhèn)咳藥-復(fù)方甘草合劑、止咳糖漿、枇杷露、批杷膏等，主要是在呼吸道粘膜上形成保護(hù)層，所以不宜馬上進(jìn)水。 3、苦味健胃藥-龍膽酊、龍膽大黃酊，主要通過刺激舌頭的味覺感受器，反射刺激胃液分泌。 4、抗利尿劑-應(yīng)用加壓素、去氨加壓素時應(yīng)限制進(jìn)水，否則可以引起水鈉潴留。吃中藥的禁忌中忌口食物分為六種 一、所有辛辣的食物 二、不宜吃腥類食物 三、不適合吃發(fā)類食物 四、不要吃生冷的食物 五、不能吃太油膩食物 六、不要喝刺激

10、性的飲料 室溫：1030 陰涼處：不超過20 涼暗處：不超過20并遮光保存 冷處：210 對于一些需特殊保存的藥物，要交待患者引起注意，如生物制劑白蛋白、胰島素、頭孢硫脒等需冰箱中冷藏，切勿冷凍，一旦藥品結(jié)冰，則嚴(yán)重影響藥效。胰島素制品使用前必須于冰箱中冷藏，使用后，室溫在30度以下，無需冷藏，且4周內(nèi)用完。6、交待藥物的儲存條件與方法、交待藥物的儲存條件與方法7、其他特殊藥物交待事項(xiàng)、其他特殊藥物交待事項(xiàng)u茶堿緩釋片：晚上服用時應(yīng)該在8-9點(diǎn)，由于哮喘往往在凌晨發(fā)作或在凌晨加重，服藥時間最好選在晚上8-9點(diǎn)。u非洛地平緩釋片：飯前空腹服用，因本品的生物利用度受飲食影響。u螺內(nèi)酯：上午10點(diǎn)服

11、用，應(yīng)于餐后服藥，以減少胃腸道反應(yīng)，并可能提高本藥的生物利用度。u呋塞米：上午10點(diǎn)服用，避免夜間排尿數(shù)增多。案例分析1.藥物用法 案例：患者，男，1歲，家屬咨詢：泰諾林喝多少？怎么喝？ 藥師：泰諾林是解熱鎮(zhèn)痛藥，幼兒劑量需精確到0.1ml,里面有滴管可以準(zhǔn)確量取，滴入口中，或溶于約20倍體積的開水中搖勻后服用，連續(xù)使用不超過3天。 分析：在藥物咨詢中咨詢用法的最多，藥師在發(fā)藥時可能認(rèn)為很簡單的用法不必多說，事實(shí)上有些患者確實(shí)會因?yàn)椴恢浪幬锏木唧w用法，而造成不必要的傷害。因此藥師必須站在患者的角度上考慮問題，抓住不同藥物特點(diǎn)，指導(dǎo)患者正確使用。在發(fā)藥窗口繁忙的情況下，咨詢藥師可分流部分患者，

12、并盡可能詳細(xì)指導(dǎo)說明藥的用法和注意事項(xiàng)，直到患者完全明白為止。2.藥物相互作用 案例：患者，男，49歲，咨詢：胃不好，還有點(diǎn)貧血，醫(yī)生開的這些藥是否符合病情，是否可以一起吃？ 藥師：醫(yī)生開的奧美拉唑可以抑制胃酸分泌減少反酸現(xiàn)象。多維鐵可以治療貧血符合病情需要，但這兩個藥建議不要同時服用。因?yàn)槎嗑S鐵在酸性條件下吸收好，而奧美拉唑會使胃的酸性條件改變，影響多維鐵的吸收。建議早上空腹服用奧美拉唑，晚飯后服用多維鐵。 分析：藥物之間的相互作用是患者比較關(guān)心的問題。藥師要掌握常用藥物在不同環(huán)境中理化性質(zhì)的變化，注意肝藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑對其他藥物代謝的影響，藥師還需了解食物、飲料等的理化性質(zhì)，并能利用書籍

13、、軟件等快速查閱各種資料，以便更好地指導(dǎo)患者合理用藥。3.藥物不良反應(yīng) 案例：患者，女，35歲，咨詢：氯雷他定有很多不良反應(yīng)，我患的是過敏性鼻炎，能不能服用？ 藥師：每種藥物都有不良反應(yīng)，說明書上寫的不良反應(yīng)不是每個人都會發(fā)生。如果出現(xiàn)說明書上的一般過敏反應(yīng)，停藥后可消除，但發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)到醫(yī)院由醫(yī)生處理。氯雷他定是治療過敏性鼻炎的藥物針，對您的病情可以服用。 分析：藥物不良反應(yīng)越來越引起患者的普遍重視。一些降壓藥、降血脂藥物等需要長期服用，由于患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，往往血壓、血脂測出來正常了就自行停藥，這對疾病的治療很不利。藥師可以通過解釋藥物的不良反應(yīng)打消患者顧慮，提高其用藥依從性，積

14、極配合醫(yī)生治療。藥物咨詢臺也是收集不良反應(yīng)報(bào)告的重要場所。4.藥品投訴 案例：患者，男，63歲，咨詢：我配了甘露醇準(zhǔn)備兩天后做腸鏡用，在家放了一天后發(fā)現(xiàn)一瓶有結(jié)晶，一瓶沒有，是否藥品質(zhì)量有問題？（由于藥師在發(fā)藥時，兩瓶甘露醇都沒有結(jié)晶，藥師未告知患者低溫下藥物可能出現(xiàn)結(jié)晶的現(xiàn)象。） 藥師：甘露醇是過飽和溶液，低溫容易析出結(jié)晶，服用時只要用熱水捂一下結(jié)晶就會溶解，不影響藥品質(zhì)量。 分析：有些藥物知識對藥師而言是常識，但對患者不是，因此提示藥師在發(fā)藥時需要細(xì)致、周到的交代患者在用藥過程中可能出現(xiàn)的情況，避免不必要的糾紛。遇到投訴、糾紛時，藥師應(yīng)做好合理的解釋工作。5.醫(yī)務(wù)人員咨詢 案例：醫(yī)生電話咨

15、詢：曲馬多是否要用精神類處方開具？最大用量是多少？ 藥師：曲馬多是一種非嗎啡類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，自2008年1月1日開始，曲馬多按第二類精神藥品管理，需要用精神類處方開具。一般單次用量：成人及14歲以上的患者是50-100mg/次，必要時可在30-60min后重復(fù)使用。如果疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛要求較高，應(yīng)給予較高的初始劑量（100mg）一般每日劑量最多不超過400mg。癌癥和重度手術(shù)后疼痛時可用更高的劑量。 分析：對于一些藥物有關(guān)的政策或法規(guī)，醫(yī)生可能了解的較少，或不太明確具體內(nèi)容，需要藥師及時溝通和轉(zhuǎn)達(dá)，為醫(yī)護(hù)人員提供各種用藥方面的信息。我想說的話 隨著醫(yī)院就診病人的增加，藥房處方量隨之增加，并且社會人士對醫(yī)院服務(wù)提出更高的要求，藥師在有限