功能性胃腸病 (3)

1、關(guān)于功能性胃腸病 (3)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共31頁(yè)概概 述述 功能性胃腸病是一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸功能性胃腸病是一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸道綜合征，曾稱胃腸道功能紊亂。道綜合征，曾稱胃腸道功能紊亂。 臨床表現(xiàn)主要有：臨床表現(xiàn)主要有： 有胃腸道的相關(guān)癥狀；有胃腸道的相關(guān)癥狀； 伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等其他功能性癥狀；伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等其他功能性癥狀； 伴有精神因素的背景；伴有精神因素的背景； 排除器質(zhì)性病因。排除器質(zhì)性病因?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共31頁(yè)功能性消化不良功能性消化不良現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共31頁(yè) 胃和十二指腸功能紊亂；胃和十二指腸功能紊亂；

2、 消化不良癥狀（上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、消化不良癥狀（上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等）；惡心、嘔吐等）； 經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病；經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病； 是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病。是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病。 概概 述述功能性消化不良功能性消化不良現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共31頁(yè)胃腸動(dòng)力障礙胃腸動(dòng)力障礙 -胃排空延遲、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常胃排空延遲、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常內(nèi)臟感覺(jué)過(guò)敏內(nèi)臟感覺(jué)過(guò)敏 -可能與外周感受器、傳入神經(jīng)、中樞整合等水平的可能與外周感受器、傳入神經(jīng)、中樞整合等水平的 異常有關(guān)異常有關(guān)胃底對(duì)食物的容受性舒

3、張功能下降胃底對(duì)食物的容受性舒張功能下降 -常見(jiàn)于早飽癥狀的患者常見(jiàn)于早飽癥狀的患者精神和社會(huì)因素精神和社會(huì)因素 -焦慮、抑郁積分顯著高于正常人焦慮、抑郁積分顯著高于正常人病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制功能性消化不良功能性消化不良現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共31頁(yè)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)消化道癥狀：消化道癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹脹痛、上腹灼熱感、噯氣、餐后飽脹、早飽感、上腹脹痛、上腹灼熱感、噯氣、 食欲減退、惡心、嘔吐等。食欲減退、惡心、嘔吐等。起病緩慢，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作。起病緩慢，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作。常有飲食、精神等誘因。常有飲食、精神等誘因。功能性消化不良功能性消化不良現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共3

4、1頁(yè)上腹痛為常見(jiàn)癥狀，常與進(jìn)食有關(guān)，表現(xiàn)為餐后痛，亦可無(wú)規(guī)律性。上腹痛為常見(jiàn)癥狀，常與進(jìn)食有關(guān)，表現(xiàn)為餐后痛，亦可無(wú)規(guī)律性。餐后飽脹（正常餐量即出現(xiàn)飽脹感），常與進(jìn)食密切相關(guān)。餐后飽脹（正常餐量即出現(xiàn)飽脹感），常與進(jìn)食密切相關(guān)。早飽（有饑餓感，但進(jìn)食不久即有飽感），常與進(jìn)食密切相關(guān)。早飽（有饑餓感，但進(jìn)食不久即有飽感），常與進(jìn)食密切相關(guān)?？赏瑫r(shí)伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀?？赏瑫r(shí)伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀。功能性消化不良功能性消化不良臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共31頁(yè)有上腹痛、上腹燒灼感、餐后飽脹和早飽癥狀之一種或多種，有上腹痛、上

5、腹燒灼感、餐后飽脹和早飽癥狀之一種或多種， 呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程。呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程。羅馬羅馬III標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過(guò)6個(gè)月，近個(gè)月，近3個(gè)月癥狀持續(xù)。個(gè)月癥狀持續(xù)。上述癥狀排便后不能緩解（即排除癥狀由上述癥狀排便后不能緩解（即排除癥狀由IBS所致）。所致）。排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病 。 功能性消化不良功能性消化不良診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共31頁(yè)臨床分型（羅馬臨床分型（羅馬III標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)） 上腹痛綜合征：上腹痛和上腹痛綜合征：上腹痛和/或上腹灼熱感或上腹灼熱感 餐后不適綜合征：餐后飽脹和餐后不適綜合征：餐后飽脹和/或

6、早飽或早飽 兩型可以重疊兩型可以重疊功能性消化不良功能性消化不良臨臨 床床 分分 型型現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共31頁(yè) 在全面采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)首先判斷患者有無(wú)在全面采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)首先判斷患者有無(wú)下列提示器質(zhì)性疾病的下列提示器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征報(bào)警癥狀和體征”： 45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀； 有消瘦、貧血、嘔血、黒糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；有消瘦、貧血、嘔血、黒糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等； 消化不良癥狀進(jìn)行性加重。消化不良癥狀進(jìn)行性加重。功能性消化不良功能性消化不良診診 斷斷 程程 序序現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共31頁(yè)對(duì)

7、有對(duì)有“報(bào)警癥狀和體征報(bào)警癥狀和體征”者，必須進(jìn)行全面檢查。者，必須進(jìn)行全面檢查。對(duì)年齡對(duì)年齡45歲以下、無(wú)歲以下、無(wú)“報(bào)警癥狀和體征報(bào)警癥狀和體征”者，可選擇基本的實(shí)驗(yàn)室者，可選擇基本的實(shí)驗(yàn)室 檢查和胃鏡檢查。檢查和胃鏡檢查。亦可先給予經(jīng)驗(yàn)性治療亦可先給予經(jīng)驗(yàn)性治療2-4周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無(wú)效者周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無(wú)效者 有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。功能性消化不良功能性消化不良診診 斷斷 程程 序序現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共31頁(yè)鑒鑒 別別 診診 斷斷食管、胃、十二指腸的各種器質(zhì)性疾病食管、胃、十二指腸的各種器質(zhì)性疾病肝膽胰疾病肝膽胰疾病全身性或其他系

8、統(tǒng)疾病引起的上消化道癥狀：糖尿病、腎病等全身性或其他系統(tǒng)疾病引起的上消化道癥狀：糖尿病、腎病等藥物引起的上消化道癥狀藥物引起的上消化道癥狀其他功能性胃腸病和動(dòng)力障礙性疾病如其他功能性胃腸病和動(dòng)力障礙性疾病如GERD、IBS應(yīng)注意癥狀重疊的情況應(yīng)注意癥狀重疊的情況 - 同時(shí)并存同時(shí)并存GERD、IBS及其他功能性胃腸病及其他功能性胃腸病功能性消化不良功能性消化不良現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共31頁(yè) 原則：以緩解癥狀、提高患者的生活質(zhì)量為主要目的，遵循綜合治原則：以緩解癥狀、提高患者的生活質(zhì)量為主要目的，遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則。療和個(gè)體化治療的原則。幫助患者認(rèn)識(shí)和理解病情；幫助患者認(rèn)識(shí)和理解病

9、情；建立良好的生活和飲食習(xí)慣；建立良好的生活和飲食習(xí)慣；避免煙酒及服用避免煙酒及服用NSAIDs；避免食用可能誘發(fā)癥狀的食物；避免食用可能誘發(fā)癥狀的食物；根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療；根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療；失眠、焦慮者可適當(dāng)服用鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥物。失眠、焦慮者可適當(dāng)服用鎮(zhèn)靜或抗焦慮藥物。功能性消化不良功能性消化不良治治 療療一一 般般 治治 療療:現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共31頁(yè)抑制胃酸藥：適用于上腹痛、上腹燒灼感者；抑制胃酸藥：適用于上腹痛、上腹燒灼感者；促胃腸動(dòng)力藥：適用于餐后飽脹、早飽者；促胃腸動(dòng)力藥：適用于餐后飽脹、早飽者；助消化藥：消化酶制劑，改善與進(jìn)食相關(guān)的上腹脹、助消化藥：消

10、化酶制劑，改善與進(jìn)食相關(guān)的上腹脹、 食欲差等癥狀；食欲差等癥狀；抗抑郁藥：上述治療療效差而伴有精神壯壯明顯者抗抑郁藥：上述治療療效差而伴有精神壯壯明顯者 可試用（三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性抑制可試用（三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性抑制5-HT再攝取再攝取 的抗抑郁藥）。的抗抑郁藥）。功能性消化不良功能性消化不良治治 療療藥藥 物物 治治 療療: 原則：以緩解癥狀、提高患者的生活質(zhì)量為主要目的，遵循綜原則：以緩解癥狀、提高患者的生活質(zhì)量為主要目的，遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則。合治療和個(gè)體化治療的原則?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共31頁(yè)腸易激綜合征（腸易激綜合征（IBSIBS）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共31頁(yè)腸

11、易激綜合征腸易激綜合征腸易激綜合征（腸易激綜合征（IBS）是一種以腹痛或腹部不適伴排）是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o(wú)器質(zhì)性病變的常見(jiàn)功能性腸便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o(wú)器質(zhì)性病變的常見(jiàn)功能性腸病。病?；颊咭灾星嗄昃佣?，老年人初次發(fā)病者少見(jiàn)，男女比例約為患者以中青年居多，老年人初次發(fā)病者少見(jiàn)，男女比例約為1：2。概概 述述現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共31頁(yè)腸易激綜合征腸易激綜合征 根據(jù)排便特點(diǎn)和糞便性狀，根據(jù)排便特點(diǎn)和糞便性狀，IBS可分為腹瀉型、便秘可分為腹瀉型、便秘型和混合型。型和混合型。概概 述述西西 方方 - 便秘型便秘型我我 國(guó)國(guó) - 腹瀉型腹瀉型現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共31頁(yè)病因

12、和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制腸易激綜合征腸易激綜合征胃腸動(dòng)力學(xué)異常胃腸動(dòng)力學(xué)異常 內(nèi)臟感知異常內(nèi)臟感知異常 精神因素精神因素 腸道感染治愈后腸道感染治愈后胃腸道激素胃腸道激素 多種因素和多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果：多種因素和多種發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共31頁(yè) 以便秘、腹痛為主的以便秘、腹痛為主的IBS結(jié)腸電生理顯示結(jié)腸電生理顯示3次次/分的慢波頻率明顯增加（正常結(jié)腸分的慢波頻率明顯增加（正常結(jié)腸慢波頻率為慢波頻率為6次次/分）分） 。 腹瀉型腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加（正常人結(jié)腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食高幅收縮波明顯增加（正常人結(jié)腸高幅收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食后或排便前后，

13、與腸內(nèi)容物長(zhǎng)距離推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)有關(guān)）。后或排便前后，與腸內(nèi)容物長(zhǎng)距離推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)有關(guān)）。 使用放射性核素顯像技術(shù)顯示腹瀉型使用放射性核素顯像技術(shù)顯示腹瀉型IBS口口-盲腸通過(guò)時(shí)間較正常人明顯增盲腸通過(guò)時(shí)間較正常人明顯增快，便秘型則相反?？欤忝匦蛣t相反。 對(duì)各種生理性和非生理性刺激的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，并呈反復(fù)發(fā)作過(guò)程。對(duì)各種生理性和非生理性刺激的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，并呈反復(fù)發(fā)作過(guò)程。胃腸動(dòng)力學(xué)異常胃腸動(dòng)力學(xué)異常 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制腸易激綜合征腸易激綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共31頁(yè)內(nèi)臟感知異常內(nèi)臟感知異常 直腸氣囊充氣試驗(yàn)表明，直腸氣囊充氣試驗(yàn)表明，IBS患者充氣疼痛閾明顯低于對(duì)照組?；啬c運(yùn)患

14、者充氣疼痛閾明顯低于對(duì)照組?；啬c運(yùn)動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)，回腸推進(jìn)性蠕動(dòng)增加可使動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)，回腸推進(jìn)性蠕動(dòng)增加可使60%IBS患者產(chǎn)生腹痛，而健康對(duì)患者產(chǎn)生腹痛，而健康對(duì)照組僅照組僅17%。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制腸易激綜合征腸易激綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共31頁(yè)腸道感染治愈后腸道感染治愈后 研究提示部分患者研究提示部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后，其發(fā)病與感染的癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后，其發(fā)病與感染的嚴(yán)重性與應(yīng)用抗生素時(shí)間均有一定相關(guān)性。嚴(yán)重性與應(yīng)用抗生素時(shí)間均有一定相關(guān)性。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制胃腸道激素胃腸道激素 某些胃腸道肽類激素（如縮膽囊素）某些胃腸道肽類激素（如縮膽囊素

15、）腸易激綜合征腸易激綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共31頁(yè)精神心理障礙精神心理障礙 IBS患者焦慮、抑郁評(píng)分顯著高于正常人，應(yīng)激事件發(fā)生頻率高于正常人，患者焦慮、抑郁評(píng)分顯著高于正常人，應(yīng)激事件發(fā)生頻率高于正常人，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)更敏感、更強(qiáng)烈。對(duì)應(yīng)激反應(yīng)更敏感、更強(qiáng)烈。 有關(guān)精神因素在有關(guān)精神因素在IBS發(fā)病學(xué)上有兩種觀點(diǎn)：發(fā)病學(xué)上有兩種觀點(diǎn)： - IBS是機(jī)體對(duì)各種應(yīng)激的超常反應(yīng)。是機(jī)體對(duì)各種應(yīng)激的超常反應(yīng)。 - 精神因素并非直接病因，但可誘發(fā)和加重癥狀。精神因素并非直接病因，但可誘發(fā)和加重癥狀。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制腸易激綜合征腸易激綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共31頁(yè) 起病隱匿，癥狀

16、反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但全身健起病隱匿，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，但全身健康狀況卻不受影響。康狀況卻不受影響。 最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛或腹部不適、排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛或腹部不適、排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。 精神、飲食等因素常可誘使癥狀復(fù)發(fā)或加重。精神、飲食等因素?？烧T使癥狀復(fù)發(fā)或加重。 臨床分型：臨床分型： 腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)腸易激綜合征腸易激綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共31頁(yè) 幾乎所有幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛或腹部不適，以下腹和左下腹患者都有

17、不同程度的腹痛或腹部不適，以下腹和左下腹多見(jiàn)，排便或排氣后緩解，極少有睡眠中疼醒者。多見(jiàn)，排便或排氣后緩解，極少有睡眠中疼醒者。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)腸易激綜合征腸易激綜合征腹痛或腹部不適腹痛或腹部不適現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共31頁(yè)腹瀉型腹瀉型 - 排便較急，糞便呈糊狀或稀水樣，排便較急，糞便呈糊狀或稀水樣，3-5次次/日，少數(shù)日，少數(shù) 患者可達(dá)十余次，可有粘液，但無(wú)膿血?；颊呖蛇_(dá)十余次，可有粘液，但無(wú)膿血。便秘型便秘型 - 排便困難，糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，排便困難，糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀， 表面可附有粘液。表面可附有粘液。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)腸易激綜合征腸易激綜合

18、征其他癥狀其他癥狀 - 腹脹、排便不凈感、排便窘迫感、消化不良腹脹、排便不凈感、排便窘迫感、消化不良全身癥狀全身癥狀 - 失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀體體 征征 - 輕壓痛、臘腸樣腸管，直腸指診感到肛門痙攣、輕壓痛、臘腸樣腸管，直腸指診感到肛門痙攣、 張力較高、有觸痛。張力較高、有觸痛?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共31頁(yè)病程病程6個(gè)月以上且近個(gè)月以上且近3個(gè)月來(lái)持續(xù)存在腹痛或腹部不適，并個(gè)月來(lái)持續(xù)存在腹痛或腹部不適，并伴有下列特點(diǎn)中至少伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)項(xiàng): - 癥狀在排便后改善；癥狀在排便后改善； - 癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；癥狀發(fā)生伴隨排

19、便次數(shù)改變； - 癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷腸易激綜合征腸易激綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁(yè)，共31頁(yè)以下常見(jiàn)癥狀越多越支持以下常見(jiàn)癥狀越多越支持IBS診斷：診斷： - 排便頻率異常（排便頻率異常（3次次/日或日或3次次/周）周） - 糞便形狀異常（塊狀、硬便或稀水樣便）糞便形狀異常（塊狀、硬便或稀水樣便） - 糞便排出過(guò)程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）糞便排出過(guò)程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感） - 粘液便粘液便 - 胃腸脹氣或腹部膨脹感胃腸脹氣或腹部膨脹感診斷與

20、鑒別診斷診斷與鑒別診斷腸易激綜合征腸易激綜合征現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共31頁(yè)鑒別診斷：鑒別診斷： - 腹痛為主者腹痛為主者 - 腹瀉為主者（尤其注意與乳糖不耐受癥鑒別）腹瀉為主者（尤其注意與乳糖不耐受癥鑒別） - 便秘為主者便秘為主者診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷腸易激綜合征腸易激綜合征報(bào)警癥狀：報(bào)警癥狀： - 體重下降體重下降 - 持續(xù)性腹瀉、夜間腹瀉、糞便中帶血持續(xù)性腹瀉、夜間腹瀉、糞便中帶血 - 頑固性腹脹頑固性腹脹 - 貧血、低熱等貧血、低熱等尤其尤其50歲以上出現(xiàn)新發(fā)癥狀者要高度警惕器質(zhì)性疾病。歲以上出現(xiàn)新發(fā)癥狀者要高度警惕器質(zhì)性疾病?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共31頁(yè) 原則：消除患者顧慮、改善癥狀、提高生活質(zhì)量。原則：消除患者顧慮、改善癥狀、提高生活質(zhì)量。 策略：積極尋找并去除此法因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療策略：積極尋找并去除此法因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治