卵巢癌的手術(shù)治療

1、關(guān)于卵巢癌的手術(shù)治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共98頁卵巢癌臨床處理方面的三大進(jìn)展 手術(shù)病理分期：治療方案的確定與預(yù)后 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：中晚期卵巢癌手術(shù)的原則 紫杉醇配伍鉑類的聯(lián)合化療方案：反應(yīng)率較CP方案高10-15個(gè)百分點(diǎn) 五年生存率：30%上升為50%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共98頁卵巢癌診治現(xiàn)狀 發(fā)生率占婦科惡性腫瘤第二位 死亡率居首位 五年生存率40%-50% 發(fā)現(xiàn)時(shí)約2/3屬于晚期 手術(shù)、化療難以治愈 即使暫時(shí)緩解亦常在2-3年后復(fù)發(fā) 反復(fù)手術(shù)、化療嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共98頁卵巢癌治療方法卵巢癌治療方法 手術(shù)常為首選、也是最重要的治手術(shù)常為首選、也是最重要的治療方法。療

2、方法。 化療是最重要的輔助治療手段?；熓亲钪匾妮o助治療手段。 放療在姑息性治療、局部復(fù)發(fā)的治放療在姑息性治療、局部復(fù)發(fā)的治療中具有一定的地位。療中具有一定的地位。 生物治療正在成為重要的輔助治療生物治療正在成為重要的輔助治療方法之一。方法之一?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共98頁關(guān)于卵巢腫瘤手術(shù)的指征關(guān)于卵巢腫瘤手術(shù)的指征 過去強(qiáng)調(diào)：卵巢腫瘤直徑過去強(qiáng)調(diào)：卵巢腫瘤直徑5 cm。 直徑直徑4 cm的卵巢畸胎瘤做不做？的卵巢畸胎瘤做不做？ 原因：對(duì)卵巢腫瘤的認(rèn)識(shí)和診斷、治療手段的限原因：對(duì)卵巢腫瘤的認(rèn)識(shí)和診斷、治療手段的限制。制。 如有證據(jù)表明是真性腫物，或可排除生理生性囊腫如有證據(jù)表明是真性腫物，或

3、可排除生理生性囊腫均有手術(shù)指征。只是根據(jù)腫物的性質(zhì)和病人的意愿均有手術(shù)指征。只是根據(jù)腫物的性質(zhì)和病人的意愿考慮擇期手術(shù)或盡快手術(shù)。而不應(yīng)把人為的大小標(biāo)考慮擇期手術(shù)或盡快手術(shù)。而不應(yīng)把人為的大小標(biāo)準(zhǔn)作為首先考慮的要素。準(zhǔn)作為首先考慮的要素?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共98頁 絕經(jīng)后卵巢可及綜合征（絕經(jīng)后卵巢可及綜合征（PMPO）是否可）是否可作為手術(shù)指征？作為手術(shù)指征？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共98頁 1971年年Barber提出：凡提出：凡PMPO者均應(yīng)剖者均應(yīng)剖腹探查。腹探查。 PMPO僅是一種臨床表現(xiàn)，而不是診斷。僅是一種臨床表現(xiàn)，而不是診斷。 北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院19851995，PM

4、PO97例。平均例。平均64.4歲，絕經(jīng)年限平均歲，絕經(jīng)年限平均10.3年，年，術(shù)前檢查腫物直徑均術(shù)前檢查腫物直徑均5 cm，44例雙側(cè)。例雙側(cè)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共98頁 良性腫瘤：良性腫瘤：61例（例（62.9%）。）。 惡性腫瘤：惡性腫瘤：23例（例（23.7%）。）。 生理性囊腫：生理性囊腫：13例（例（13.4%）。）。 上皮性上皮性36，性索間質(zhì)，性索間質(zhì)22，生殖細(xì)胞，生殖細(xì)胞17，轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性8，輸卵管癌，輸卵管癌1。 與年齡無明顯相關(guān)，但與年齡無明顯相關(guān)，但70歲以上，惡性歲以上，惡性33.3%，卵巢贅生性，卵巢贅生性86.6%，無生理性腫，無生理性腫物。物。 PMPO應(yīng)作

5、為手術(shù)指征之一。應(yīng)作為手術(shù)指征之一。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共98頁正常大小卵巢癌綜合征 消化道惡性腫瘤 腹膜惡性間皮瘤 卵巢惡性腫瘤 原發(fā)腹膜惡性腫瘤 惡性苗勒氏混合瘤 腹膜癌-漿液性囊腺瘤現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共98頁 美國婦科腫瘤學(xué)組（美國婦科腫瘤學(xué)組（GOG）診斷標(biāo)準(zhǔn)：）診斷標(biāo)準(zhǔn)： 雙側(cè)卵巢正常生理大小或僅因良性病變而稍大；雙側(cè)卵巢正常生理大小或僅因良性病變而稍大； 卵巢以外部位的癌灶必須大于任一側(cè)卵巢表面卵巢以外部位的癌灶必須大于任一側(cè)卵巢表面癌灶；癌灶； 卵巢組織應(yīng)有以下改變之一：無浸潤(rùn)，顯微鏡下觀卵巢組織應(yīng)有以下改變之一：無浸潤(rùn)，顯微鏡下觀察僅局限于表面上皮受累，而皮質(zhì)無浸潤(rùn)；表面上察

6、僅局限于表面上皮受累，而皮質(zhì)無浸潤(rùn)；表面上皮受累，表皮下間質(zhì)浸潤(rùn)小于皮受累，表皮下間質(zhì)浸潤(rùn)小于m；卵巢組；卵巢組織內(nèi)腫瘤小于織內(nèi)腫瘤小于m，伴或不伴表面浸潤(rùn)；，伴或不伴表面浸潤(rùn)； 腫瘤的組織病理學(xué)特征與卵巢漿液性乳頭狀腺腫瘤的組織病理學(xué)特征與卵巢漿液性乳頭狀腺癌相似，以漿液型為主，分化程度不限，大多癌相似，以漿液型為主，分化程度不限，大多數(shù)含有砂粒體數(shù)含有砂粒體 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共98頁 兩種學(xué)說：兩種學(xué)說： 胚胎時(shí)期性腺遷移途中殘留的卵巢組織胚胎時(shí)期性腺遷移途中殘留的卵巢組織發(fā)生惡變發(fā)生惡變 第二苗勒氏系統(tǒng)學(xué)說第二苗勒氏系統(tǒng)學(xué)說 治療：與卵巢上皮癌相似治療：與卵巢上皮癌相似 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

7、第十一頁，共98頁預(yù)防性卵巢切除預(yù)防性卵巢切除 卵巢癌遺傳學(xué)分類卵巢癌遺傳學(xué)分類 散發(fā)性卵巢癌散發(fā)性卵巢癌(sporadic ovarian cancer) 家族性卵巢癌家族性卵巢癌(familial ovarian cancer) 遺傳性卵巢癌綜合征（遺傳性卵巢癌綜合征（hereditary ovarian cancer syndrome，HOCS） HOCS后代，已生育或后代，已生育或35歲后行預(yù)防性歲后行預(yù)防性卵巢切除術(shù)（有爭(zhēng)議）。卵巢切除術(shù)（有爭(zhēng)議）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共98頁交界性卵巢腫瘤的手術(shù)治療交界性卵巢腫瘤的手術(shù)治療WHO的定義：的定義： 在生長(zhǎng)方式和細(xì)胞學(xué)特征方面介于明顯

8、在生長(zhǎng)方式和細(xì)胞學(xué)特征方面介于明顯良性和明顯惡性的同類腫瘤之間，無損良性和明顯惡性的同類腫瘤之間，無損毀性間質(zhì)浸潤(rùn)，且與同樣臨床分期的卵毀性間質(zhì)浸潤(rùn)，且與同樣臨床分期的卵巢癌相比預(yù)后好得多的卵巢腫瘤。巢癌相比預(yù)后好得多的卵巢腫瘤。 其其5年生存率年生存率I期高達(dá)期高達(dá)96%，其它各期平均約，其它各期平均約92%。 主要病理類型為漿液性和粘液性，也有子宮內(nèi)膜樣、主要病理類型為漿液性和粘液性，也有子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞等的分類，但均少見透明細(xì)胞等的分類，但均少見?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共98頁漿液性交界性腫瘤漿液性交界性腫瘤 主要存在以下兩種不同觀點(diǎn)：主要存在以下兩種不同觀點(diǎn)： 應(yīng)廢棄應(yīng)廢棄WHO“

9、交界性交界性”的診斷命名，將的診斷命名，將其中微乳頭型其中微乳頭型(micropapillary serous pattern)病變區(qū)域在直徑病變區(qū)域在直徑5mm以上，卵巢以上，卵巢外病灶為浸潤(rùn)性外病灶為浸潤(rùn)性“種植種植”兩者劃入惡性兩者劃入惡性范圍，其余稱為增生型或不典型增生漿范圍，其余稱為增生型或不典型增生漿液性腫瘤，性質(zhì)為良性。這種分類方法液性腫瘤，性質(zhì)為良性。這種分類方法將具有惡性潛能的病變從形態(tài)學(xué)上分離將具有惡性潛能的病變從形態(tài)學(xué)上分離出來，方便臨床處理。出來，方便臨床處理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共98頁 繼續(xù)沿用交界性腫瘤的命名。繼續(xù)沿用交界性腫瘤的命名。Prat 認(rèn)為認(rèn)為放棄交界

10、性的命名是一種誤導(dǎo)，因?yàn)樗艞壗唤缧缘拿且环N誤導(dǎo)，因?yàn)樗鼜谋举|(zhì)上忽略了上述兩類腫瘤發(fā)生幾率從本質(zhì)上忽略了上述兩類腫瘤發(fā)生幾率的罕見性和生物學(xué)行為的不同，主張繼的罕見性和生物學(xué)行為的不同，主張繼續(xù)保留交界性的命名。使用續(xù)保留交界性的命名。使用“增生性增生性”或或“不典型增生性不典型增生性”的診斷會(huì)誤導(dǎo)臨床，的診斷會(huì)誤導(dǎo)臨床，使醫(yī)生在術(shù)中不能充分探查卵巢以外病使醫(yī)生在術(shù)中不能充分探查卵巢以外病變；患者可能失去被隨訪的機(jī)會(huì)；主張變；患者可能失去被隨訪的機(jī)會(huì)；主張應(yīng)加深對(duì)這類病變本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，而不應(yīng)應(yīng)加深對(duì)這類病變本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，而不應(yīng)該僅僅通過改變命名來實(shí)現(xiàn)目的該僅僅通過改變命名來實(shí)現(xiàn)目的 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的

11、是第十五頁，共98頁微灶性浸潤(rùn)的漿液性交界瘤微灶性浸潤(rùn)的漿液性交界瘤 Bell和和Scully將微浸潤(rùn)定義為：將微浸潤(rùn)定義為： 典型形態(tài)的漿液性交界性腫瘤間質(zhì)中存典型形態(tài)的漿液性交界性腫瘤間質(zhì)中存灶性或多灶性，呈現(xiàn)以單個(gè)細(xì)胞、不規(guī)灶性或多灶性，呈現(xiàn)以單個(gè)細(xì)胞、不規(guī)則小巢狀、乳頭狀或篩孔狀細(xì)胞巢，細(xì)則小巢狀、乳頭狀或篩孔狀細(xì)胞巢，細(xì)胞呈現(xiàn)不典型性，但對(duì)周圍間質(zhì)不構(gòu)成胞呈現(xiàn)不典型性，但對(duì)周圍間質(zhì)不構(gòu)成破壞性并不伴有間質(zhì)反應(yīng)，病灶范圍直破壞性并不伴有間質(zhì)反應(yīng)，病灶范圍直徑小于徑小于3 mm或小于或小于10 mm2?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共98頁 目前，絕大多數(shù)研究認(rèn)為微浸潤(rùn)不影響目前，絕大多數(shù)研究認(rèn)

12、為微浸潤(rùn)不影響預(yù)后，仍劃入交界性腫瘤的范圍。預(yù)后，仍劃入交界性腫瘤的范圍。 Scully又提出，當(dāng)這種灶性腫瘤細(xì)胞在又提出，當(dāng)這種灶性腫瘤細(xì)胞在間質(zhì)中呈現(xiàn)紊亂的生長(zhǎng)方式，并在細(xì)胞間質(zhì)中呈現(xiàn)紊亂的生長(zhǎng)方式，并在細(xì)胞學(xué)上具備惡性特征，對(duì)周圍間質(zhì)構(gòu)成一學(xué)上具備惡性特征，對(duì)周圍間質(zhì)構(gòu)成一定程度的破壞或引起間質(zhì)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)診定程度的破壞或引起間質(zhì)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)診斷斷“微浸潤(rùn)癌微浸潤(rùn)癌”，尤其合并卵巢外病變，尤其合并卵巢外病變時(shí)，對(duì)患者具有威脅時(shí)，對(duì)患者具有威脅 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共98頁粘液性交界性腫瘤粘液性交界性腫瘤分為宮頸內(nèi)膜型和腸型。分為宮頸內(nèi)膜型和腸型。 Scully（1999）宮頸內(nèi)膜樣粘液性腫

13、瘤診宮頸內(nèi)膜樣粘液性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：斷標(biāo)準(zhǔn)：其結(jié)構(gòu)類似交界性漿液性腫瘤，其結(jié)構(gòu)類似交界性漿液性腫瘤，唯乳頭含有豐富間質(zhì)并有細(xì)胞出芽，可唯乳頭含有豐富間質(zhì)并有細(xì)胞出芽，可能種植于腹膜及轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)能種植于腹膜及轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié) 不伴發(fā)腹膜假粘液瘤，腹膜播散為散布不伴發(fā)腹膜假粘液瘤，腹膜播散為散布的結(jié)節(jié)，組成為粘液腺和纖維間質(zhì)。的結(jié)節(jié)，組成為粘液腺和纖維間質(zhì)。 預(yù)后好于腸型。預(yù)后好于腸型。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共98頁 Rioper（1999）腸型粘液性腫瘤的診斷標(biāo)腸型粘液性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)： 粘液上皮呈復(fù)層及簇狀，但無間質(zhì)浸潤(rùn)粘液上皮呈復(fù)層及簇狀，但無間質(zhì)浸潤(rùn) 伴微浸潤(rùn)者常表現(xiàn)腺體擁擠，呈融合性伴微浸

14、潤(rùn)者常表現(xiàn)腺體擁擠，呈融合性生長(zhǎng)或背靠背，缺乏纖維間質(zhì)生長(zhǎng)或背靠背，缺乏纖維間質(zhì) 或呈篩狀結(jié)構(gòu)，可伴壞死，核分裂象或呈篩狀結(jié)構(gòu)，可伴壞死，核分裂象5/10HPF，浸潤(rùn)范圍，浸潤(rùn)范圍5 mm 伴腹膜假粘液瘤的多為腸型伴腹膜假粘液瘤的多為腸型 Riopel（1999）對(duì)腸型交界性粘液性腫瘤）對(duì)腸型交界性粘液性腫瘤的間質(zhì)浸潤(rùn)由的間質(zhì)浸潤(rùn)由3mm已放寬至已放寬至5mm，因二者的預(yù)后無顯著性差異因二者的預(yù)后無顯著性差異現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共98頁關(guān)于腹膜種植關(guān)于腹膜種植 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)將卵巢外病灶均視為傳統(tǒng)的觀點(diǎn)將卵巢外病灶均視為“種種植植”，這種分類方法有缺陷。，這種分類方法有缺陷。 Bell提出提出非

15、浸潤(rùn)性種植非浸潤(rùn)性種植中上皮成分稀少中上皮成分稀少,被四周反應(yīng)性纖維細(xì)胞圍繞被四周反應(yīng)性纖維細(xì)胞圍繞,使上皮與間使上皮與間質(zhì)細(xì)胞常常融合質(zhì)細(xì)胞常常融合,難以查見；難以查見；浸潤(rùn)性種植浸潤(rùn)性種植則上皮成分較多，顯示高度復(fù)雜增生或則上皮成分較多，顯示高度復(fù)雜增生或微乳頭結(jié)構(gòu)及小細(xì)胞巢無規(guī)律的分布于微乳頭結(jié)構(gòu)及小細(xì)胞巢無規(guī)律的分布于間質(zhì)中。間質(zhì)中?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共98頁 Sliva對(duì)對(duì)腹膜種植診斷標(biāo)準(zhǔn)腹膜種植診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：如下： 在間質(zhì)內(nèi)尋找單個(gè)或成群上皮細(xì)胞，若在間質(zhì)內(nèi)尋找單個(gè)或成群上皮細(xì)胞，若達(dá)到一定數(shù)量則稱達(dá)到一定數(shù)量則稱“浸潤(rùn)性種植浸潤(rùn)性種植”； 腹膜表面或頂端無纖維組織反應(yīng)，而上腹

16、膜表面或頂端無纖維組織反應(yīng)，而上皮細(xì)胞穿透下方組織亦稱皮細(xì)胞穿透下方組織亦稱“浸潤(rùn)性種浸潤(rùn)性種植植”； 若種植部位廣泛纖維化，僅少數(shù)單個(gè)細(xì)若種植部位廣泛纖維化，僅少數(shù)單個(gè)細(xì)胞位于間質(zhì)內(nèi)，則稱胞位于間質(zhì)內(nèi)，則稱“種植伴早期浸潤(rùn)種植伴早期浸潤(rùn)”現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共98頁 不管腹膜病灶為多中心原發(fā)還是種植，前不管腹膜病灶為多中心原發(fā)還是種植，前者發(fā)生率約者發(fā)生率約88%，10年存活率為年存活率為9598%；而后者占而后者占12%，10年存活率僅年存活率僅33%，極類，極類似浸潤(rùn)癌。似浸潤(rùn)癌。 因此近年主張，不管卵巢上病灶是什么，因此近年主張，不管卵巢上病灶是什么，存在腹膜浸潤(rùn)性種植者即視為癌。

17、存在腹膜浸潤(rùn)性種植者即視為癌。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共98頁 Seidman（2000）統(tǒng)計(jì)）統(tǒng)計(jì)4129例交界性漿液例交界性漿液性腫瘤經(jīng)性腫瘤經(jīng)7.4年（中位數(shù)）隨訪，非浸潤(rùn)年（中位數(shù)）隨訪，非浸潤(rùn)性腹膜種植者存活率達(dá)性腹膜種植者存活率達(dá)95%，而浸潤(rùn)性，而浸潤(rùn)性腹膜種植者為腹膜種植者為66%，浸潤(rùn)性腹膜種植是，浸潤(rùn)性腹膜種植是目前判斷預(yù)后的最可靠指標(biāo)。目前判斷預(yù)后的最可靠指標(biāo)。 因此希望醫(yī)生在手術(shù)時(shí)對(duì)腹腔應(yīng)慎重地因此希望醫(yī)生在手術(shù)時(shí)對(duì)腹腔應(yīng)慎重地行多點(diǎn)活檢來尋找病變，并建議沒有腹行多點(diǎn)活檢來尋找病變，并建議沒有腹膜浸潤(rùn)的患者不需要輔助治療。膜浸潤(rùn)的患者不需要輔助治療。 現(xiàn)在已有肯定的證

18、據(jù)顯示：漿液性交界現(xiàn)在已有肯定的證據(jù)顯示：漿液性交界性腫瘤中發(fā)生浸潤(rùn)種植者是唯一的致死性腫瘤中發(fā)生浸潤(rùn)種植者是唯一的致死原因，只有這類患者需要化療。原因，只有這類患者需要化療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共98頁37例卵巢交界性上皮性例卵巢交界性上皮性腫瘤的臨床分析腫瘤的臨床分析資料來源資料來源: 北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院1973年年2000年年12月收治的卵巢交界性腫瘤病例月收治的卵巢交界性腫瘤病例34例，例，以及同期以及同期I 期卵巢癌期卵巢癌30例。例。 發(fā)病年齡發(fā)病年齡1473歲，平均歲，平均40.1歲歲 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共98頁病理診斷方法病理診斷方法由病理科專家復(fù)習(xí)由

19、病理科專家復(fù)習(xí)HE染色的石蠟切片染色的石蠟切片交界性腫瘤交界性腫瘤34例，復(fù)習(xí)病理后例，復(fù)習(xí)病理后3例有局灶癌例有局灶癌變；原變；原30例診為例診為I期卵巢癌中有期卵巢癌中有6例為交例為交界性腫瘤（即微浸潤(rùn)占界性腫瘤（即微浸潤(rùn)占16.2%），故供分），故供分析的交界性腫瘤共析的交界性腫瘤共37例。例。根據(jù)根據(jù)FIGO(1988年年)卵巢癌分期標(biāo)準(zhǔn)重新核卵巢癌分期標(biāo)準(zhǔn)重新核對(duì)分期。對(duì)分期。Ia 期期23例，例，Ib期期1例，例，Ic期期11例；例；II期期1例；例；III期期 1例例現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共98頁組織學(xué)類型組織學(xué)類型 粘液性粘液性19例（例（51.4%），）， 腸型腸型占占64

20、.7%，宮頸內(nèi)膜型宮頸內(nèi)膜型占占35.3% 漿液性漿液性14例（例（37.8%），）， 混合性混合性2例例 （5.4%），）， Brenners瘤瘤1例例 （2.7%），）， 子宮內(nèi)膜樣瘤子宮內(nèi)膜樣瘤1例（例（2.7%）。）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共98頁治療方式治療方式1. 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)： 26例例2. 保守手術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)附件切除保守手術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)附件切除+對(duì)側(cè)卵巢剖視對(duì)側(cè)卵巢剖視 11例例 除除1例例IIIc期患者殘留病灶期患者殘留病灶2cm，其余，其余術(shù)后均無肉眼可見病灶。術(shù)后均無肉眼可見病灶。3. 26例接受過輔助化療；例接受過輔助化療；6例有微浸潤(rùn)患者例有微浸潤(rùn)患者共接受

21、了共接受了38個(gè)療程的化療。個(gè)療程的化療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共98頁隨訪結(jié)果隨訪結(jié)果 因在外地或本市農(nóng)村失訪者因在外地或本市農(nóng)村失訪者4例，其例，其余余33例隨訪例隨訪6個(gè)月個(gè)月16年年9個(gè)月，平均個(gè)月，平均5年年1個(gè)月。個(gè)月。 32例存活，僅有例存活，僅有1例在生存例在生存14年年10個(gè)個(gè)月后死于腫瘤復(fù)發(fā)。月后死于腫瘤復(fù)發(fā)。 5年和年和10年生存率均年生存率均為為100%。 6例有微浸潤(rùn)者除例有微浸潤(rùn)者除2例外地患者，其例外地患者，其余隨訪余隨訪9年年1個(gè)月個(gè)月16年年9個(gè)月，均無瘤存?zhèn)€月，均無瘤存活?；睢，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共98頁 本資料中一位本資料中一位21歲右卵巢交界性漿液

22、性歲右卵巢交界性漿液性腫瘤腫瘤IIIc期患者，術(shù)中見腹膜、腸管期患者，術(shù)中見腹膜、腸管漿膜面、大網(wǎng)膜上散在透明囊腫，殘漿膜面、大網(wǎng)膜上散在透明囊腫，殘留病灶留病灶2cm，復(fù)習(xí)病理為，復(fù)習(xí)病理為“非浸潤(rùn)性非浸潤(rùn)性種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移”。術(shù)后。術(shù)后1年年9個(gè)月發(fā)現(xiàn)盆腔包個(gè)月發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，可疑復(fù)發(fā)進(jìn)行了二次手術(shù)，仍保留塊，可疑復(fù)發(fā)進(jìn)行了二次手術(shù)，仍保留子宮和一側(cè)卵巢，術(shù)中見盆腹腔腹膜上子宮和一側(cè)卵巢，術(shù)中見盆腹腔腹膜上分布大量囊泡，病理同前，術(shù)后共接受分布大量囊泡，病理同前，術(shù)后共接受了了12療程化療，隨訪療程化療，隨訪16年年10個(gè)月無復(fù)發(fā)。個(gè)月無復(fù)發(fā)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共98頁29例術(shù)中冰凍病

23、理結(jié)果：例術(shù)中冰凍病理結(jié)果： 報(bào)告為交界性腫瘤者報(bào)告為交界性腫瘤者13例，例，符合率符合率44.8% 報(bào)告報(bào)告良性良性者者6例，例， 20.7% 報(bào)告報(bào)告惡性惡性者者2例，例， 6.9% 不確定良性不確定良性/交界交界/惡性惡性8例，例，27.6% 誤診的誤診的8例患者中例患者中6例（例（75%）為粘液性腫瘤。為粘液性腫瘤?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共98頁關(guān)于冰凍病理診斷關(guān)于冰凍病理診斷 冰凍病理的可靠性各家作者報(bào)道不一，冰凍病理的可靠性各家作者報(bào)道不一，尤其對(duì)粘液性交界性腫瘤；尤其對(duì)粘液性交界性腫瘤； 一般認(rèn)為鑒別良惡性較可靠，但鑒別交一般認(rèn)為鑒別良惡性較可靠，但鑒別交界性與惡性或交界性與良性

24、則不是非常界性與惡性或交界性與良性則不是非常準(zhǔn)確。準(zhǔn)確?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共98頁 Houck回顧分析了回顧分析了140 例交界性腫瘤的病例交界性腫瘤的病理，冰凍切片與石蠟切片的符合率為理，冰凍切片與石蠟切片的符合率為60%，冰凍病理將良性誤診為惡性者有，冰凍病理將良性誤診為惡性者有10.7%，而將惡性誤診為良性者達(dá)，而將惡性誤診為良性者達(dá)29.3%。冰凍病理的陽性預(yù)測(cè)值為冰凍病理的陽性預(yù)測(cè)值為89.3%。 Kayikcioglu分析了分析了33例患者，冰凍切片例患者，冰凍切片與最終的符合率為與最終的符合率為72.7%，9%誤診者為誤診者為漿液性，漿液性，36.6%為粘液性。冰凍病理的敏

25、為粘液性。冰凍病理的敏感性和特異性分別為感性和特異性分別為86.95%和和57.14%。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共98頁交界性卵巢腫瘤保守性手術(shù)交界性卵巢腫瘤保守性手術(shù) 保守性手術(shù)通常指患側(cè)附件切除，一保守性手術(shù)通常指患側(cè)附件切除，一般認(rèn)為，交界性腫瘤保守手術(shù)應(yīng)滿足以般認(rèn)為，交界性腫瘤保守手術(shù)應(yīng)滿足以下條件：下條件： 患者年輕、渴望生育患者年輕、渴望生育 確定為確定為I期、對(duì)側(cè)卵巢和輸卵管正常期、對(duì)側(cè)卵巢和輸卵管正常 術(shù)后有條件長(zhǎng)期隨訪術(shù)后有條件長(zhǎng)期隨訪 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共98頁 Buttini： 142例例I期卵巢上皮性交界性腫瘤期卵巢上皮性交界性腫瘤 只有只有1例在例在293個(gè)月后

26、死于腫瘤個(gè)月后死于腫瘤 29例行保守手術(shù)，只有例行保守手術(shù)，只有1例對(duì)側(cè)卵巢復(fù)發(fā)，例對(duì)側(cè)卵巢復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率3.5% 提示早期病變可根據(jù)患者保留生育功能提示早期病變可根據(jù)患者保留生育功能的愿望行保守手術(shù)，而不需要輔助治療的愿望行保守手術(shù)，而不需要輔助治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共98頁有卵巢外病變者行保守手術(shù)的可能性有卵巢外病變者行保守手術(shù)的可能性 Kennedy： 76例交界性漿液性腫瘤患者，例交界性漿液性腫瘤患者，39/76例有卵巢外病例有卵巢外病變，變，28/74例為例為II或或III期患者，期患者， 其中其中66例隨訪了例隨訪了8264個(gè)月（平均個(gè)月（平均99個(gè)月）。僅個(gè)月）。僅有有

27、1/66例（例（1.5%）病情進(jìn)展，死于廣泛播散的漿）病情進(jìn)展，死于廣泛播散的漿液癌；液癌；25/66例接受了輔助治療；例接受了輔助治療； 2/18（11.1%）例行保守手術(shù)者復(fù)發(fā)；其他治療組無）例行保守手術(shù)者復(fù)發(fā)；其他治療組無復(fù)發(fā)，包括復(fù)發(fā)，包括4例有間質(zhì)的微小浸潤(rùn)，例有間質(zhì)的微小浸潤(rùn)，1例有淋巴結(jié)例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共98頁 長(zhǎng)期隨訪顯示：卵巢外病變并不意味長(zhǎng)期隨訪顯示：卵巢外病變并不意味著腹膜種植，對(duì)年輕患者行保守手術(shù)是著腹膜種植，對(duì)年輕患者行保守手術(shù)是可行的，對(duì)于晚期腫瘤首次治療后的輔可行的，對(duì)于晚期腫瘤首次治療后的輔助治療值得探討。助治療值得探討。 我院我院11

28、11例患者接受了保守手術(shù)例患者接受了保守手術(shù)+ +對(duì)側(cè)對(duì)側(cè)卵巢剖視，均長(zhǎng)期存活，僅卵巢剖視，均長(zhǎng)期存活，僅1 1例復(fù)發(fā)，復(fù)例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率發(fā)率9.1%9.1% 我院常規(guī)對(duì)健側(cè)卵巢行剖視楔形活檢，我院常規(guī)對(duì)健側(cè)卵巢行剖視楔形活檢，均未發(fā)現(xiàn)病灶；均未發(fā)現(xiàn)病灶；遺憾的是遺憾的是8 8例有生育要求例有生育要求的患者術(shù)后未能妊娠的患者術(shù)后未能妊娠現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共98頁對(duì)側(cè)卵巢的楔形活檢對(duì)側(cè)卵巢的楔形活檢 漿液性交界性腫瘤雙側(cè)發(fā)生率為漿液性交界性腫瘤雙側(cè)發(fā)生率為43%， 許多作者建議對(duì)健側(cè)卵巢行楔形活檢；許多作者建議對(duì)健側(cè)卵巢行楔形活檢； 但也有人反對(duì)，認(rèn)為術(shù)后易出現(xiàn)卵巢周圍粘連但也有人反對(duì)，認(rèn)為

29、術(shù)后易出現(xiàn)卵巢周圍粘連而導(dǎo)致不孕。雖然目前微創(chuàng)技術(shù)和抗粘連制劑而導(dǎo)致不孕。雖然目前微創(chuàng)技術(shù)和抗粘連制劑的應(yīng)用能減少粘連的發(fā)生，但有報(bào)道肉眼外觀的應(yīng)用能減少粘連的發(fā)生，但有報(bào)道肉眼外觀正常的卵巢，鏡下分析也無病灶，因此對(duì)對(duì)側(cè)正常的卵巢，鏡下分析也無病灶，因此對(duì)對(duì)側(cè)卵巢活檢的價(jià)值提出疑問。卵巢活檢的價(jià)值提出疑問。 目前尚無統(tǒng)一意見目前尚無統(tǒng)一意見 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共98頁術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療FIGO IFIGO I期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者，期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪；不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪；沒有腹膜浸潤(rùn)的患者不需要輔助治療，沒有腹膜浸潤(rùn)的患

30、者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤(rùn)種植漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤(rùn)種植者需要化療；者需要化療；腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞DNADNA非整倍體的患者需要化療，非整倍體的患者需要化療，交界性腫瘤非整倍體者生存率僅交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%15%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共98頁早期卵巢癌的手術(shù)治療早期卵巢癌的手術(shù)治療 對(duì)早期卵巢癌治療的意見較為對(duì)早期卵巢癌治療的意見較為一致。手術(shù)是最重要的治療手段。一致。手術(shù)是最重要的治療手段。對(duì)早期卵巢癌主要包括對(duì)早期卵巢癌主要包括2種術(shù)式：種術(shù)式：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共98頁全面的開腹分期手術(shù)全面的開腹分期手術(shù) 足夠大的腹部縱切口；足夠大的腹部

31、縱切口； 探查前留取腹水或腹腔沖洗液，以便行腹腔細(xì)胞學(xué)探查前留取腹水或腹腔沖洗液，以便行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；檢查； 全面探查及活檢（可疑的病灶、粘連、大網(wǎng)膜、全面探查及活檢（可疑的病灶、粘連、大網(wǎng)膜、腸系膜和子宮直腸陷凹、兩側(cè)結(jié)腸溝、肝、膈、腸系膜和子宮直腸陷凹、兩側(cè)結(jié)腸溝、肝、膈、脾、胃腸道表面漿膜、及盆、腹腔壁層腹膜）；脾、胃腸道表面漿膜、及盆、腹腔壁層腹膜）； 大網(wǎng)膜大部切除術(shù)；大網(wǎng)膜大部切除術(shù)； 全子宮和雙附件切除術(shù)；全子宮和雙附件切除術(shù)； 盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)；盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)； 上皮性卵巢癌應(yīng)常規(guī)切除闌尾上皮性卵巢癌應(yīng)常規(guī)切除闌尾 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共98頁 開腹再

32、分期手術(shù)：開腹再分期手術(shù)： 外院轉(zhuǎn)來初次手術(shù)后患者，但無精確外院轉(zhuǎn)來初次手術(shù)后患者，但無精確手術(shù)分期，且尚未開始或剛剛開始化療，手術(shù)分期，且尚未開始或剛剛開始化療，應(yīng)盡可能行再分期手術(shù)，以利于準(zhǔn)確判應(yīng)盡可能行再分期手術(shù)，以利于準(zhǔn)確判斷和改善預(yù)后，并有利于確定恰當(dāng)?shù)闹螖嗪透纳祁A(yù)后，并有利于確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。療方案。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十一頁，共98頁 對(duì)此術(shù)式有爭(zhēng)議之處是：對(duì)此術(shù)式有爭(zhēng)議之處是： 部分醫(yī)生認(rèn)為早期卵巢癌沒有必要一律行淋巴清掃部分醫(yī)生認(rèn)為早期卵巢癌沒有必要一律行淋巴清掃術(shù)術(shù) 有人認(rèn)為闌尾也是免疫器官，不應(yīng)一律切除有人認(rèn)為闌尾也是免疫器官，不應(yīng)一律切除 腹部切口太大，難以接受腹部切口太

33、大，難以接受 研究發(fā)現(xiàn)臨床研究發(fā)現(xiàn)臨床I期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)24%。一項(xiàng)。一項(xiàng)全美合作研究發(fā)現(xiàn)全美合作研究發(fā)現(xiàn)28%原來認(rèn)為是臨床原來認(rèn)為是臨床I期的病人期的病人經(jīng)徹底的分期手術(shù)后分期升高經(jīng)徹底的分期手術(shù)后分期升高 闌尾轉(zhuǎn)移率高達(dá)闌尾轉(zhuǎn)移率高達(dá)19.8% 不充分的分期可導(dǎo)致術(shù)后治療不當(dāng)和預(yù)后不良不充分的分期可導(dǎo)致術(shù)后治療不當(dāng)和預(yù)后不良 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十二頁，共98頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十三頁，共98頁腹腔鏡手術(shù)分期腹腔鏡手術(shù)分期 Pomel等給等給10例推測(cè)為例推測(cè)為I期的卵巢癌病人施行了徹期的卵巢癌病人施行了徹底的分期手術(shù)。手術(shù)步驟包括留腹腔沖洗液，腹膜底的分期手術(shù)。手術(shù)步

34、驟包括留腹腔沖洗液，腹膜和卵巢活檢，大網(wǎng)膜大部切除術(shù)及盆腔和腹主動(dòng)脈和卵巢活檢，大網(wǎng)膜大部切除術(shù)及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴切除術(shù)。平均每側(cè)各獲得盆腔淋巴結(jié)旁淋巴切除術(shù)。平均每側(cè)各獲得盆腔淋巴結(jié)6個(gè)，個(gè)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)8個(gè)。無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。個(gè)。無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。1例患例患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞，還有者術(shù)后發(fā)生肺栓塞，還有1例因繼發(fā)陰道斷端出血例因繼發(fā)陰道斷端出血（2例病人為腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)）形例病人為腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)）形成的腹腔積血而需要開腹手術(shù)。成的腹腔積血而需要開腹手術(shù)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十四頁，共98頁 Childers和其同事報(bào)道和其同事報(bào)道44例用腹腔鏡

35、手術(shù)例用腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢癌患者；對(duì)其中治療的卵巢癌患者；對(duì)其中14例術(shù)前推例術(shù)前推測(cè)為測(cè)為I期者進(jìn)行手術(shù)分期。無嚴(yán)重并發(fā)癥，期者進(jìn)行手術(shù)分期。無嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院平均住院1.6天。在用腹腔鏡手術(shù)分期的天。在用腹腔鏡手術(shù)分期的14例患者中，發(fā)現(xiàn)例患者中，發(fā)現(xiàn)8例（例（57%）有轉(zhuǎn)移?。┯修D(zhuǎn)移病灶（灶（3例伴腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性）例伴腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性） 已證實(shí)對(duì)大體屬于早期的卵巢癌患者施已證實(shí)對(duì)大體屬于早期的卵巢癌患者施行腹腔鏡手術(shù)分期是可行的行腹腔鏡手術(shù)分期是可行的 但要確切地說早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)分但要確切地說早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)分期具有優(yōu)越性，仍有待于大樣本研究考期具有優(yōu)越性，仍有

36、待于大樣本研究考察這些患者的無病生存期和總的生存率察這些患者的無病生存期和總的生存率現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十五頁，共98頁關(guān)于腹壁轉(zhuǎn)移關(guān)于腹壁轉(zhuǎn)移 Childers 等發(fā)現(xiàn)在等發(fā)現(xiàn)在104例腹腔鏡手術(shù)的惡性腫瘤中例腹腔鏡手術(shù)的惡性腫瘤中僅有僅有1例發(fā)生腹壁轉(zhuǎn)移，其中例發(fā)生腹壁轉(zhuǎn)移，其中80%是因卵巢癌而行手是因卵巢癌而行手術(shù)治療。有術(shù)治療。有1例曾行二次探查術(shù)的卵巢癌患者發(fā)例曾行二次探查術(shù)的卵巢癌患者發(fā)生穿刺口部位復(fù)發(fā)。生穿刺口部位復(fù)發(fā)。 一項(xiàng)回顧性分析復(fù)習(xí)了一組在初次大塊腫瘤切除術(shù)一項(xiàng)回顧性分析復(fù)習(xí)了一組在初次大塊腫瘤切除術(shù)之前做過腹腔鏡的患者，發(fā)現(xiàn)之前做過腹腔鏡的患者，發(fā)現(xiàn)7/43在腹腔鏡穿刺部

37、在腹腔鏡穿刺部位之一有腹壁轉(zhuǎn)移。位之一有腹壁轉(zhuǎn)移。 分析這些資料確實(shí)顯示腹壁轉(zhuǎn)移對(duì)患者的生存分析這些資料確實(shí)顯示腹壁轉(zhuǎn)移對(duì)患者的生存具有負(fù)面影響，但經(jīng)校正后統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性。具有負(fù)面影響，但經(jīng)校正后統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十六頁，共98頁 大鼠模型研究提示與開腹手術(shù)相比腹腔大鼠模型研究提示與開腹手術(shù)相比腹腔鏡有可能增加腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)播散鏡有可能增加腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)播散 腹腔鏡治療卵巢癌尚有爭(zhēng)議，特別是用腹腔鏡治療卵巢癌尚有爭(zhēng)議，特別是用于有廣泛轉(zhuǎn)移或大量腹水的病人于有廣泛轉(zhuǎn)移或大量腹水的病人 腹腔鏡對(duì)促進(jìn)轉(zhuǎn)移和總體預(yù)后的影響尚腹腔鏡對(duì)促進(jìn)轉(zhuǎn)移和總體預(yù)后的影響尚不清楚不清楚現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

38、四十七頁，共98頁卵巢癌的保守性手術(shù)卵巢癌的保守性手術(shù)（conservative surgery） 又稱又稱保留生育功能的手術(shù)保留生育功能的手術(shù)，即保留，即保留子宮和對(duì)側(cè)附件，其余手術(shù)范圍同子宮和對(duì)側(cè)附件，其余手術(shù)范圍同分期手術(shù)。對(duì)上皮性卵巢癌應(yīng)嚴(yán)格、分期手術(shù)。對(duì)上皮性卵巢癌應(yīng)嚴(yán)格、慎重地選擇病人。慎重地選擇病人?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十八頁，共98頁 選擇病人原則選擇病人原則： 患者年輕，有生育要求；患者年輕，有生育要求； Ia期；期； 細(xì)胞高分化（細(xì)胞高分化（G1）；）； 對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，活檢陰性；對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，活檢陰性； 腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性；腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性； 高危區(qū)，如子宮直腸陷凹、

39、大網(wǎng)膜、腸高危區(qū)，如子宮直腸陷凹、大網(wǎng)膜、腸系膜、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈、和腹膜后淋巴系膜、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈、和腹膜后淋巴結(jié)等，探查活檢均陰性；結(jié)等，探查活檢均陰性； 可按要求隨訪。可按要求隨訪?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十九頁，共98頁 此術(shù)式亦適合于需要生育的此術(shù)式亦適合于需要生育的Ia期性索期性索間質(zhì)腫瘤和各期惡性生殖細(xì)胞腫瘤。間質(zhì)腫瘤和各期惡性生殖細(xì)胞腫瘤。 生育完成后可根據(jù)情況行二次手術(shù)切生育完成后可根據(jù)情況行二次手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件。除子宮及對(duì)側(cè)附件。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十頁，共98頁晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療 晚期卵巢癌的治療，原則上仍是首選手晚期卵巢癌的治療，原則上仍是首選

40、手術(shù)，輔以化療、放療和生物治療。術(shù)，輔以化療、放療和生物治療。 對(duì)晚期卵巢癌來說，已無確切的術(shù)式可對(duì)晚期卵巢癌來說，已無確切的術(shù)式可言言 復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療的價(jià)值、指征和復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療的價(jià)值、指征和時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。 應(yīng)注意將應(yīng)注意將一般原則一般原則與與個(gè)體化原則個(gè)體化原則相結(jié)合。相結(jié)合?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十一頁，共98頁初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primary cytoreductive surgery） 化療開始前，初次剖腹手術(shù)時(shí)，為明確腫瘤診斷和分期化療開始前，初次剖腹手術(shù)時(shí)，為明確腫瘤診斷和分期而進(jìn)行的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。而進(jìn)行的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 原則是盡最大努

41、力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤。原則是盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤。 若殘余癌灶直徑若殘余癌灶直徑2 cm，稱為不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，稱為不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（suboptimal cytoreductive surgery）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十二頁，共98頁 多數(shù)臨床試驗(yàn)證實(shí)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)多數(shù)臨床試驗(yàn)證實(shí)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery)能明確腫瘤分能明確腫瘤分期，減縮癌瘤，增加化療敏感性，改期，減縮癌瘤，增加化療敏感性，改善營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，提高五年生善營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，提高五年生存率，是卵巢癌的基本治療手段。存率，是卵巢癌的基本治療手段。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十

42、三頁，共98頁初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)范圍初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)范圍 手術(shù)范圍取決于是否可做到殘余癌灶手術(shù)范圍取決于是否可做到殘余癌灶2 cm; 只要能達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，病人也可耐受，只要能達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，病人也可耐受，就應(yīng)堅(jiān)決予以切除，包括部分腸切除和部分膀胱切就應(yīng)堅(jiān)決予以切除，包括部分腸切除和部分膀胱切除，及淋巴清掃等；除，及淋巴清掃等； 如無法做到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，則以是否有如無法做到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，則以是否有利于減瘤，同時(shí)又可最大限度的減少創(chuàng)傷，有利利于減瘤，同時(shí)又可最大限度的減少創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)、盡早開始化療為原則。殘余癌灶和于術(shù)后恢復(fù)、盡早開始化療為原

43、則。殘余癌灶和未切除的子宮、淋巴結(jié)等器官可考慮在化療后施未切除的子宮、淋巴結(jié)等器官可考慮在化療后施行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十四頁，共98頁二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（secondary cytoreductive surgery） 首次治療后患者達(dá)到臨床完全緩解又復(fù)發(fā)，而再次首次治療后患者達(dá)到臨床完全緩解又復(fù)發(fā)，而再次施行手術(shù)治療稱為二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；施行手術(shù)治療稱為二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)； 目前尚無臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)手術(shù)治療復(fù)發(fā)目前尚無臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的效果；性卵巢癌的效果； 二次手術(shù)并不改善化療期間腫瘤進(jìn)展和處于穩(wěn)

44、定二次手術(shù)并不改善化療期間腫瘤進(jìn)展和處于穩(wěn)定狀態(tài)患者的生存；狀態(tài)患者的生存； 確有部分患者二次手術(shù)后生存期延長(zhǎng)，這部分患者確有部分患者二次手術(shù)后生存期延長(zhǎng)，這部分患者絕大多數(shù)是經(jīng)過初次手術(shù)和輔助化療，緩解達(dá)絕大多數(shù)是經(jīng)過初次手術(shù)和輔助化療，緩解達(dá)1年以年以上者。上者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十五頁，共98頁 因此認(rèn)為，盡管二次手術(shù)未被證實(shí)因此認(rèn)為，盡管二次手術(shù)未被證實(shí)改善預(yù)后，且生存期與單獨(dú)化療相同，改善預(yù)后，且生存期與單獨(dú)化療相同，但手術(shù)本身是合理的，重要的是仔細(xì)篩但手術(shù)本身是合理的，重要的是仔細(xì)篩選合適病人進(jìn)行二次手術(shù)治療。選合適病人進(jìn)行二次手術(shù)治療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十六頁，共98頁 MD An

45、derson Cancer Center 對(duì)初始化療對(duì)初始化療不滿意的患者行二次手術(shù)治療。在不滿意的患者行二次手術(shù)治療。在19771984年間，化療期間腫瘤進(jìn)展年間，化療期間腫瘤進(jìn)展31例，例，穩(wěn)定穩(wěn)定2例，行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。例，行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 手術(shù)時(shí)間平均手術(shù)時(shí)間平均4.5小時(shí)（小時(shí)（266 min.），平均），平均失血量失血量1650 ml，55%殘留殘留2 cm，66%行行腸切除術(shù)。二次手術(shù)后平均生存腸切除術(shù)。二次手術(shù)后平均生存9.4個(gè)月個(gè)月（殘留（殘留1 cm 者者8.3個(gè)個(gè)月）。從明確診斷開始算，平均生存月）。從明確診斷開始算，平均生存21.5個(gè)月，與個(gè)月，與III期卵巢

46、癌總生存率相同。期卵巢癌總生存率相同。 但本組僅但本組僅21%患者曾用過鉑類為主的化療?；颊咴眠^鉑類為主的化療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十七頁，共98頁復(fù)發(fā)性卵巢癌的二次手術(shù)復(fù)發(fā)性卵巢癌的二次手術(shù) 手術(shù)死亡率與初次手術(shù)相同；手術(shù)死亡率與初次手術(shù)相同； 手術(shù)時(shí)間、輸血量、及住院時(shí)間尚合理；手術(shù)時(shí)間、輸血量、及住院時(shí)間尚合理； 術(shù)后病率術(shù)后病率24%63%，術(shù)后腸梗阻和發(fā)熱是最常見，術(shù)后腸梗阻和發(fā)熱是最常見的合并癥，但通常不到危及生命的程度；的合并癥，但通常不到危及生命的程度； 術(shù)后病率常與腫物未切凈相關(guān)，提示大量切除腫瘤術(shù)后病率常與腫物未切凈相關(guān)，提示大量切除腫瘤不增加手術(shù)合并癥的危險(xiǎn)；不增加手術(shù)合

47、并癥的危險(xiǎn)； 病人如挑選合適，可以耐受，且與初次手術(shù)的術(shù)后病人如挑選合適，可以耐受，且與初次手術(shù)的術(shù)后合并癥在發(fā)生率和性質(zhì)上相似。合并癥在發(fā)生率和性質(zhì)上相似?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十八頁，共98頁 1998年，年，Landon等報(bào)道，等報(bào)道，38例復(fù)發(fā)例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，經(jīng)二線化療后實(shí)行拯救性卵巢癌患者，經(jīng)二線化療后實(shí)行拯救性二次手術(shù)。性二次手術(shù)。100%大塊腫瘤得以切凈，大塊腫瘤得以切凈，平均追蹤平均追蹤48個(gè)月，平均存活個(gè)月，平均存活29個(gè)月，無個(gè)月，無瘤生存達(dá)瘤生存達(dá)39%。這一令人振奮的結(jié)果提。這一令人振奮的結(jié)果提示，值得對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究。示，值得對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五十九

48、頁，共98頁二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)應(yīng)注意二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)應(yīng)注意 對(duì)初次輔助化療效果不滿意、或短期對(duì)初次輔助化療效果不滿意、或短期CR后又復(fù)發(fā)后又復(fù)發(fā)的患者，無論是否繼續(xù)治療，預(yù)后均差；的患者，無論是否繼續(xù)治療，預(yù)后均差； 化療中腫瘤進(jìn)展或穩(wěn)定，二次手術(shù)不延長(zhǎng)生存；化療中腫瘤進(jìn)展或穩(wěn)定，二次手術(shù)不延長(zhǎng)生存； 對(duì)這類病人可單藥化療，或姑息性放療，或僅用對(duì)這類病人可單藥化療，或姑息性放療，或僅用支持療法，特別對(duì)一般情況較差者；支持療法，特別對(duì)一般情況較差者； CR1年可考慮二次手術(shù)，如可切凈，則可延長(zhǎng)年可考慮二次手術(shù)，如可切凈，則可延長(zhǎng)生存；生存； 復(fù)發(fā)后對(duì)鉑類敏感者，似對(duì)鉑化療與手術(shù)復(fù)發(fā)后對(duì)鉑類敏感

49、者，似對(duì)鉑化療與手術(shù)+化療化療的生存相似；的生存相似； 仔細(xì)篩選合適的病人十分重要仔細(xì)篩選合適的病人十分重要。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十頁，共98頁篩選病人應(yīng)考慮下列因素篩選病人應(yīng)考慮下列因素 初次手術(shù)時(shí)殘余癌的大??；初次手術(shù)時(shí)殘余癌的大?。?既往化療情況；既往化療情況； 臨床緩解至復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔；臨床緩解至復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔； 腫瘤復(fù)發(fā)部位；腫瘤復(fù)發(fā)部位； 腫瘤組織學(xué)分級(jí)；腫瘤組織學(xué)分級(jí)； 術(shù)后有無敏感化療藥物可繼續(xù)化療；術(shù)后有無敏感化療藥物可繼續(xù)化療； 全身一般情況，及復(fù)發(fā)所致癥狀對(duì)病人的影響。全身一般情況，及復(fù)發(fā)所致癥狀對(duì)病人的影響。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十一頁，共98頁合理選擇：合理選擇：1）患者年齡

50、較輕；）患者年齡較輕；2）一般狀）一般狀態(tài)良好，態(tài)良好，3）孤立的可切除病灶；）孤立的可切除病灶；4）臨）臨床完全緩解達(dá)床完全緩解達(dá)6-12月以上；月以上；5）解除腸梗）解除腸梗阻等阻等 ；6）對(duì)化療敏感，具備有效的二線）對(duì)化療敏感，具備有效的二線化療條件。化療條件。不宜手術(shù)：不宜手術(shù)：1）肝實(shí)質(zhì)的大塊、或多發(fā)病灶；）肝實(shí)質(zhì)的大塊、或多發(fā)病灶；2）肝門部位的大塊病灶；）肝門部位的大塊病灶；3）腹主動(dòng)脈）腹主動(dòng)脈旁大淋巴結(jié)緊包腎靜脈；旁大淋巴結(jié)緊包腎靜脈；4）腸系膜和腸）腸系膜和腸管多發(fā)及廣泛種植轉(zhuǎn)移，發(fā)硬發(fā)僵；管多發(fā)及廣泛種植轉(zhuǎn)移，發(fā)硬發(fā)僵；5）大塊橫膈轉(zhuǎn)移灶。大塊橫膈轉(zhuǎn)移灶。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六

51、十二頁，共98頁中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Interval Cytoreductive Surgery） 國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)尚無國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)尚無明確定義，包括以下幾種情況：明確定義，包括以下幾種情況： 晚期卵巢癌病灶估計(jì)手術(shù)難以切凈，或有肺、晚期卵巢癌病灶估計(jì)手術(shù)難以切凈，或有肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而先用幾個(gè)療程（不滿肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而先用幾個(gè)療程（不滿6個(gè)療程）個(gè)療程）化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)； 初次手術(shù)時(shí)因病灶無法切除僅行開腹活檢的病初次手術(shù)時(shí)因病灶無法切除僅行開腹活檢的病人，先用幾個(gè)療程化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；人，先

52、用幾個(gè)療程化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)； 初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)不滿意病人（殘余癌初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)不滿意病人（殘余癌2cm）先行先行24個(gè)療程化療，再進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。個(gè)療程化療，再進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十三頁，共98頁 似乎只要在徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)前接似乎只要在徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)前接受了非公認(rèn)的較系統(tǒng)的化療（受了非公認(rèn)的較系統(tǒng)的化療（6個(gè)療程以個(gè)療程以下），再進(jìn)行手術(shù)，均可稱為中間性腫下），再進(jìn)行手術(shù)，均可稱為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 對(duì)前對(duì)前2種情況又有人稱之為新輔助化療種情況又有人稱之為新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy）；）

53、； 其中術(shù)前接受化療療程數(shù)僅為其中術(shù)前接受化療療程數(shù)僅為12療程者，療程者，又稱為先期化療（又稱為先期化療（pre-chemotherapy）。）。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十四頁，共98頁中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的臨床意義中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的臨床意義 當(dāng)腫瘤巨大、固定或存在肝、肺等當(dāng)腫瘤巨大、固定或存在肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及有大量胸腹水而增加手術(shù)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及有大量胸腹水而增加手術(shù)危險(xiǎn)性時(shí)，術(shù)前化療可使腫瘤縮小、松危險(xiǎn)性時(shí)，術(shù)前化療可使腫瘤縮小、松動(dòng)，使轉(zhuǎn)移灶縮失，若胸腹腔給藥，還動(dòng)，使轉(zhuǎn)移灶縮失，若胸腹腔給藥，還可控制胸腹水、促進(jìn)吸收、減少組織水可控制胸腹水、促進(jìn)吸收、減少組織水腫，改善全身情況，利于腫

54、瘤細(xì)胞減滅腫，改善全身情況，利于腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的實(shí)施和完成，提高病人的生存率，術(shù)的實(shí)施和完成，提高病人的生存率，從而使原來無法手術(shù)的患者受益從而使原來無法手術(shù)的患者受益 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十五頁，共98頁 1995年年Burg等在等在278名患者中對(duì)中間性腫名患者中對(duì)中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，其中試驗(yàn)，其中140名患者在接受了名患者在接受了3個(gè)療程的個(gè)療程的環(huán)磷酰胺和順鉑后進(jìn)行手術(shù)治療。與環(huán)磷酰胺和順鉑后進(jìn)行手術(shù)治療。與138名未進(jìn)行手術(shù)的患者相比，手術(shù)組的疾病名未進(jìn)行手術(shù)的患者相比，手術(shù)組的疾病無進(jìn)展期和總生存期比非手術(shù)組明顯延長(zhǎng)無進(jìn)

55、展期和總生存期比非手術(shù)組明顯延長(zhǎng)（p=0、01）。經(jīng)多元化分析，手術(shù)是獨(dú)）。經(jīng)多元化分析，手術(shù)是獨(dú)立的預(yù)后因素（立的預(yù)后因素（p=0、012）。因此他們認(rèn)）。因此他們認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能提高晚期上皮為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能提高晚期上皮性卵巢癌患者的生存率，延長(zhǎng)患者的生存性卵巢癌患者的生存率，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。時(shí)間。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十六頁，共98頁 手術(shù)組手術(shù)組 對(duì)照組對(duì)照組 pNo. 140 138中位存活中位存活 26 20 =0.01 時(shí)間時(shí)間(月月)2年生存率年生存率 56 46 =0.012現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十七頁，共98頁 Vergote等于等于1998年發(fā)表的文章也支持年發(fā)

56、表的文章也支持Burg的觀點(diǎn)。他們?cè)诘挠^點(diǎn)。他們?cè)?9891997年間對(duì)年間對(duì)75名晚期卵巢癌患者進(jìn)行了中間性腫瘤名晚期卵巢癌患者進(jìn)行了中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，其細(xì)胞減滅術(shù)，其3年生存率為年生存率為42%，與，與1980年年1988年進(jìn)行初次腫瘤細(xì)胞減滅年進(jìn)行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的術(shù)的112名可比病人（生存率為名可比病人（生存率為26%）相比，生存率明顯延長(zhǎng)（相比，生存率明顯延長(zhǎng)（p=0、001） 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十八頁，共98頁目前爭(zhēng)論問題目前爭(zhēng)論問題 1. 先給化療對(duì)手術(shù)操作的影響：多數(shù)學(xué)者先給化療對(duì)手術(shù)操作的影響：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為認(rèn)為3個(gè)療程化療后可使腫瘤體積縮小，個(gè)療程化療后可使腫瘤體積縮小，

57、周圍粘連松解，有利于手術(shù)的操作，增周圍粘連松解，有利于手術(shù)的操作，增加腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)成功率。但也加腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)成功率。但也有個(gè)別學(xué)者持相反看法，認(rèn)為有個(gè)別學(xué)者持相反看法，認(rèn)為23個(gè)療個(gè)療程后腫瘤會(huì)有炎性反應(yīng)而使組織界限不程后腫瘤會(huì)有炎性反應(yīng)而使組織界限不清，操作更為困難。清，操作更為困難?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六十九頁，共98頁 2. 中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)治療效果的中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)治療效果的影響：影響：Burge等人認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減等人認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以提高療效、改善預(yù)后。滅術(shù)可以提高療效、改善預(yù)后。Neijt 、Wils 、Vergote等人的臨床研究也支持這等人

58、的臨床研究也支持這種觀點(diǎn)。但種觀點(diǎn)。但Redman、Jacob等人的報(bào)道等人的報(bào)道則認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)雖然可提則認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)雖然可提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的成功率，但患者的高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的成功率，但患者的存活時(shí)間并未延長(zhǎng)。存活時(shí)間并未延長(zhǎng)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十頁，共98頁 3. 術(shù)前化療再手術(shù)對(duì)術(shù)后化療的影響：術(shù)前化療再手術(shù)對(duì)術(shù)后化療的影響：某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療可增加發(fā)育腫瘤某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療可增加發(fā)育腫瘤細(xì)胞的耐藥性，另一些學(xué)者則持反對(duì)意細(xì)胞的耐藥性，另一些學(xué)者則持反對(duì)意見。見。 4. 術(shù)前化療的療程對(duì)手術(shù)的影響：某些術(shù)前化療的療程對(duì)手術(shù)的影響：某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療學(xué)者認(rèn)為術(shù)前

59、化療3個(gè)療程較理想，因卵個(gè)療程較理想，因卵巢癌化療后出現(xiàn)臨床反應(yīng)多開始于巢癌化療后出現(xiàn)臨床反應(yīng)多開始于3個(gè)療個(gè)療程內(nèi)，其毒副作用也最小。但一些學(xué)者程內(nèi)，其毒副作用也最小。但一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前可只給認(rèn)為術(shù)前可只給12個(gè)療程化療，以免個(gè)療程化療，以免副反應(yīng)不得緩解，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。副反應(yīng)不得緩解，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十一頁，共98頁 5. 術(shù)前化療的途徑：一些臨床試驗(yàn)經(jīng)靜脈術(shù)前化療的途徑：一些臨床試驗(yàn)經(jīng)靜脈給藥，而國內(nèi)的臨床試驗(yàn)多經(jīng)腹腔或盆給藥，而國內(nèi)的臨床試驗(yàn)多經(jīng)腹腔或盆腔動(dòng)脈插管給藥。腔動(dòng)脈插管給藥。 6. 中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)病人的選擇：多中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)病人的選擇：多數(shù)臨床研究通

60、過影像學(xué)（數(shù)臨床研究通過影像學(xué)（B超、超、CT）、）、組織學(xué)活檢等方法確定進(jìn)行中間性腫瘤組織學(xué)活檢等方法確定進(jìn)行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的病人；而細(xì)胞減滅術(shù)的病人；而Vergote等學(xué)者則等學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)通過開腹探查來確定。認(rèn)為應(yīng)通過開腹探查來確定?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七十二頁，共98頁 19901990年年1 1月至月至19981998年年1212月，我院收治月，我院收治IIIcIIIc和和IVIV期上皮性卵巢癌并在本院施行腫瘤期上皮性卵巢癌并在本院施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者共細(xì)胞減滅術(shù)的患者共7171例，其中行初次例，其中行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者4545例，占例，占63.38%63.38%