眼科學(xué)葡萄膜炎（課堂PPT）

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科黎曉新l葡萄膜的組成虹膜：阻光，通過(guò)瞳孔調(diào)節(jié)進(jìn)光亮睫狀體：產(chǎn)生房水，調(diào)節(jié)晶體脈絡(luò)膜：營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜l富于色素和血管，血流緩慢許多全身病通過(guò)血流影響葡萄膜l富含神經(jīng)：虹膜和睫狀體病變時(shí)疼痛脈絡(luò)膜不含神經(jīng)葡萄膜的炎癥l年齡：青壯年l病情：易復(fù)發(fā)l并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼，并發(fā)性白內(nèi)障l致盲：國(guó)內(nèi)占盲的第五位-第七位（美國(guó)占盲人的）l外源性眼穿孔傷手術(shù)創(chuàng)傷l繼發(fā)性鄰近組織炎癥蔓延：深層角膜炎、鞏膜炎晶體皮質(zhì)過(guò)敏l內(nèi)源性：免疫功能失調(diào)前葡萄膜炎：體液免疫介導(dǎo)（房水中檢測(cè)到免疫復(fù)合物）后葡萄膜炎：細(xì)胞免疫介導(dǎo)l強(qiáng)制性脊柱炎合并虹睫炎l類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎l潰瘍性結(jié)腸炎合并葡萄膜炎和關(guān)節(jié)炎l紅斑狼瘡

2、lReiter 綜合征lanatomical：前葡萄膜炎：虹膜和睫狀體中間葡萄膜炎：睫狀體后部和周邊視網(wǎng)膜后葡萄膜炎：玻璃體基底部后緣以后全葡萄膜炎lmanifestation ：滲出性、化膿性、肉芽腫性lclinical急性：癥狀突發(fā)，持續(xù)周左右，如果復(fù)發(fā)稱(chēng)：急性復(fù)發(fā)性慢性：持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，起病無(wú)癥狀或較輕，逐漸加劇lpathological肉芽腫性非肉芽腫性lsymptoms畏光流淚眼痛眼紅視力下降lsigns睫狀充血KP(keratic precipitates)虹膜結(jié)節(jié)樣改變房水閃光Tyndall sign瞳孔縮小、后粘連前玻璃體細(xì)胞l位于角膜中心偏下l急性炎癥：白色細(xì)碎l慢性炎癥：羊

3、脂狀l粉塵狀粉塵狀KP: 白色小點(diǎn)狀（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成），見(jiàn)于非肉芽腫性葡萄膜炎l羊脂狀羊脂狀KP: 白色羊脂狀小球形（巨噬細(xì)胞、類(lèi)上皮細(xì)胞等構(gòu)成），發(fā)生在肉芽腫性葡萄膜炎l色素性色素性KP：標(biāo)志炎癥陳舊，從塵狀 KP演變l玻璃樣玻璃樣 KP:標(biāo)志炎癥陳舊, 從脂狀KP演變Aqueous Flare and Aqueous Cells分級(jí) 前房閃輝 房水細(xì)胞/每個(gè)視野0級(jí) 無(wú) 無(wú) 微弱 510個(gè) 中等：可辨虹膜細(xì)節(jié) 1120個(gè) 顯著：難辨虹膜細(xì)節(jié) 2150個(gè) 嚴(yán)重：大量纖維素性滲出物 51個(gè)l并發(fā)性白內(nèi)障l低眼壓及眼球萎縮:炎癥初期睫狀體水腫,房水分泌下降炎癥長(zhǎng)期持續(xù),睫狀體萎

4、縮,房水分泌障礙l急性結(jié)膜炎l急性閉角型青光眼l視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤急性閉角青光眼急性閉角青光眼恢復(fù)期急性結(jié)膜炎急性虹膜睫狀體炎急性虹膜睫狀體炎l散瞳和睫狀肌麻痹劑 ：解除睫狀肌痙攣，防止瞳孔后粘連散瞳劑：托品酰胺睫狀肌麻痹劑：阿托品l抗炎癥皮質(zhì)激素：局部點(diǎn)藥為主，嚴(yán)重者可全身用藥非甾體類(lèi)藥物：芬必得，布洛芬l HLA-B27+前葡萄膜炎合并有風(fēng)濕性椎關(guān)節(jié)疾病(關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎）:Lissen : 73%Saari :51%Rosenbaum:84%l男性多見(jiàn)，炎癥為非肉芽腫性，單側(cè)多，炎癥不超3個(gè)月，易反復(fù)，發(fā)病時(shí)眼壓低l急性前葡萄膜炎患者應(yīng)行HLA-B27 檢查lsymptoms漂浮物視力下降輕

5、或無(wú)（病程長(zhǎng)發(fā)生黃斑水腫者視力下降明顯）lsigns前部玻璃液腔有少量細(xì)胞侵潤(rùn)前房偶爾有浮游細(xì)胞lsympotom視力損傷漂浮物lsign：玻璃體雪球或棉球樣混濁物，細(xì)胞、漂浮物，常合并后脫離脈絡(luò)膜炎：l新鮮病灶眼底出現(xiàn)黃色、灰色邊界清楚的病灶，l陳舊病灶：出現(xiàn)色素增值視網(wǎng)膜炎：視網(wǎng)膜出現(xiàn)白色邊界不清楚的云霧狀混濁血管炎：視網(wǎng)膜靜脈多受累，部分病例影響小動(dòng)脈，血管周?chē)邪咨q毛狀混濁斑片新鮮病灶陳舊病灶新鮮和陳舊并存視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜血管炎l局部眼水：前部葡萄膜炎急性期：1醋酸強(qiáng)地松龍（百力特），恢復(fù)期：0.1氟甲龍（艾氟龍, FML），l球旁注射或結(jié)膜下注射：甲基強(qiáng)地松龍中間葡萄膜炎后葡萄膜

6、炎合并黃斑水腫嚴(yán)重前葡萄膜炎l全身服藥：0.5-1mg/kg/day, 12周減量，每周減10mg后葡萄膜炎（輕度或中度）全葡萄膜炎 （輕度或中度）特別是雙眼患病l方案：強(qiáng)的松：100200mg/day,短期；減量，隔日一次甲基強(qiáng)地松龍：1000mg/day, 3日；減量，1mg/kg/dayl 原則：視病情而定療程和用量是否使用維持量，l適應(yīng)證后葡萄膜炎和全葡萄膜炎嚴(yán)重及病程長(zhǎng)（如VKH)l禁忌癥老年人、兒童、孕婦精神病l應(yīng)補(bǔ)充鎮(zhèn)靜劑l激素性青光眼地塞米松強(qiáng)的松龍氟美龍(FML)濃度大發(fā)生快持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：3周l加速白內(nèi)障形成：后囊下白內(nèi)障l影響角膜上皮的愈合l高危人群糖尿病高度近視l非甾體類(lèi)藥

7、物l散瞳藥和睫狀肌麻痹劑l其他免疫抑制劑lDefinition:特發(fā)性雙側(cè)葡萄膜炎合并神經(jīng)系統(tǒng)、腦脊液細(xì)胞增多、聽(tīng)力下降、脫發(fā)、白發(fā)和白癜風(fēng)lKey Features雙側(cè)結(jié)節(jié)性全葡萄膜炎滲出性視網(wǎng)膜脫離慢性和復(fù)發(fā)期出現(xiàn)色素改變（晚霞狀眼底）和無(wú)數(shù)已消退的 Dalen-Fuchs斑虹膜萎縮和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮lAssociated features: 腦膜刺激征、發(fā)熱、頭痛、惡性、嘔吐、腦脊液細(xì)胞增多耳鳴、聽(tīng)力喪失皮膚體征lVogt-Koyanagi綜合征：慢性前部葡萄膜炎合并禿發(fā)、白癜風(fēng)和聽(tīng)力下降lHarada 綜合征：后部滲出性葡萄膜炎合并腦脊液細(xì)胞增多l(xiāng)上述兩種常常重疊l病因：不清楚，組織病

8、理學(xué)和免疫學(xué)提示一種抗黑色素細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)l流行病學(xué)：好發(fā)于含色素較多的人種，2040歲多見(jiàn)l定義：不明原因的多系統(tǒng)血管炎l臨床特點(diǎn)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 (1年至少3次)和生殖器潰瘍葡萄膜炎，前部可以嚴(yán)重到前房積膿, 后部視網(wǎng)膜血管炎結(jié)節(jié)性紅斑l其他：關(guān)節(jié)炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變動(dòng)脈栓塞l通常病累及雙眼，發(fā)病較突然lDefinition:穿通性眼外傷（通常有葡萄膜脫出）或偶爾眼內(nèi)手術(shù)眼（誘發(fā)眼）經(jīng)過(guò)肉芽腫性全葡萄膜炎（非化膿性）后，另一眼也發(fā)生同樣性質(zhì)的葡萄膜炎（交感眼）。l多數(shù)在2個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)病l病因：自身免疫性疾病lClinical Features雙眼前或后肉芽腫性葡萄膜炎，最終合并脈絡(luò)膜炎Dalen-Fuchs 斑：類(lèi)上皮細(xì)胞與色素上皮細(xì)胞的聚集視乳頭炎視網(wǎng)膜水腫，逐漸視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，晚霞狀眼底l預(yù)防和治療及時(shí)正確處理眼球