急性肺血栓栓塞癥的防治進展

1、1急性肺血栓栓塞癥的防治進展急性肺血栓栓塞癥的防治進展呼吸科呼吸科 陸慰萱陸慰萱2急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞（PTEPTE）治療方法治療方法n抗凝治療、溶栓治療、介入治療、外科手術(shù)?？鼓委?、溶栓治療、介入治療、外科手術(shù)。n選擇原則高度個體化。選擇原則高度個體化。n應根據(jù)栓塞面積大小、血流動力學狀態(tài)、基應根據(jù)栓塞面積大小、血流動力學狀態(tài)、基礎心肺功能狀態(tài)、基礎疾病、并發(fā)癥和合并礎心肺功能狀態(tài)、基礎疾病、并發(fā)癥和合并癥以及各種療法的適應證和禁忌證等確定。癥以及各種療法的適應證和禁忌證等確定。3PTEPTE防治須遵循下列概念防治須遵循下列概念n深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVTDVT）和（）

2、和（PTEPTE）是靜脈）是靜脈血栓栓塞（血栓栓塞（VTEVTE）過程中的兩種臨床表現(xiàn)，）過程中的兩種臨床表現(xiàn)，常合并發(fā)生。常合并發(fā)生。PTEPTE是是DVTDVT最嚴重的并發(fā)癥，最嚴重的并發(fā)癥，加強對加強對DVTDVT的預防和治療可降低的預防和治療可降低PTEPTE的并發(fā)的并發(fā)率和猝死危險性。率和猝死危險性。4DVTDVT、PTEPTE演變過程演變過程（1 1）DVTDVT深靜脈栓塞后綜合征深靜脈栓塞后綜合征復發(fā)性復發(fā)性DVTDVTPTEPTE肺梗死肺梗死肺動脈高壓肺動脈高壓死亡死亡血栓再溶解血栓再溶解5DVT、PTE演變過程演變過程（2）nPTE來自下肢的來自下肢的DVT栓子占栓子占759

3、0；n來自盆腔靜脈、髂靜脈或腎靜脈、上下腔靜來自盆腔靜脈、髂靜脈或腎靜脈、上下腔靜脈或中心靜脈留置導管的血栓形成占脈或中心靜脈留置導管的血栓形成占1020；n肺動脈原發(fā)性血栓形成極少數(shù)，近年來自前肺動脈原發(fā)性血栓形成極少數(shù)，近年來自前列腺和子宮周圍靜脈叢的血栓者增多。列腺和子宮周圍靜脈叢的血栓者增多。6國內(nèi)外國內(nèi)外PTEPTE的流行病學的流行病學n占住院病人死因的第三類，占術(shù)后死亡人占住院病人死因的第三類，占術(shù)后死亡人數(shù)的數(shù)的5 5；n病死率病死率25253030，及時治療降至，及時治療降至5 58 8，術(shù)，術(shù)后死于后死于PTEPTE的病人中的病人中25255050若能在急性期若能在急性期及時

4、治療可改善預后。及時治療可改善預后。7PTE治療的病理和病理生理基礎治療的病理和病理生理基礎n根據(jù)血栓面積大小，對呼吸、心血管功能不同根據(jù)血栓面積大小，對呼吸、心血管功能不同PTEPTE臨床分為臨床分為3 3種類型種類型1 1 非大面積非大面積PTEPTE：肺血管內(nèi)血栓較小，右心室后負：肺血管內(nèi)血栓較小，右心室后負荷增加，心肌做功、氧耗增加，但荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常右室功能正常。2 2 次大面積次大面積PTEPTE：肺血管內(nèi)血栓較大，右心室后負：肺血管內(nèi)血栓較大，右心室后負荷增加，右室功能障礙，右室壁運動減弱，但血荷增加，右室功能障礙，右室壁運動減弱，但血壓與組織灌注仍維持

5、在恰當水平。壓與組織灌注仍維持在恰當水平。83 大面積大面積PTE：肺血管內(nèi)血栓很大，使右室擴：肺血管內(nèi)血栓很大，使右室擴大，負荷明顯增加，并發(fā)右室衰竭，而又因右大，負荷明顯增加，并發(fā)右室衰竭，而又因右室壓力增高與主動脈之間壓力梯度縮小，左室室壓力增高與主動脈之間壓力梯度縮小，左室搏出量減少，血壓可下降（搏出量減少，血壓可下降（SP90mmHg或在或在15分鐘以上時間血壓下降分鐘以上時間血壓下降10mmHg）或休克（與）或休克（與心律失常、低血容量或感染等因素無關）。心律失常、低血容量或感染等因素無關）。9正確的臨床判斷臨床分型正確的臨床判斷臨床分型n危險分類、治療決策、預后評估作為危險分類、

6、治療決策、預后評估作為明智決擇。明智決擇。10抗凝概況抗凝概況n19611961年臨床試驗確定年臨床試驗確定PTEPTE肝素抗凝治肝素抗凝治療地位；療地位；n19981998年第年第5 5界北美血栓會議提出肝素界北美血栓會議提出肝素治療的有效劑量及治療的有效劑量及aPTTaPTT須達到范圍；須達到范圍；11n1999199920002000年非巨塊型年非巨塊型PTEPTE單用肝素抗凝，病單用肝素抗凝，病死率低于死率低于5 5；n大面積或次大面積型大面積或次大面積型PTEPTE單用抗凝治療無效單用抗凝治療無效, ,治治療的大面積或次大面積療的大面積或次大面積PTEPTE溶栓治療后須建立溶栓治療后

7、須建立肝素抗凝；肝素抗凝；nLMWHLMWH更適用于出血等危險者。更適用于出血等危險者。12普通肝素或低分子肝素的作用機制n使抗凝血酶中和凝血酶的速率增加1000倍；n抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。13 抗凝治療的意義抗凝治療的意義n降低急性降低急性PTE病死率病死率n減少嚴重出血并發(fā)癥減少嚴重出血并發(fā)癥n降低降低PTE復發(fā)率復發(fā)率n醫(yī)療費用較低醫(yī)療費用較低14 臨床常用抗凝藥臨床常用抗凝藥n普通肝素普通肝素 n低分子肝素低分子肝素 n華法令華法令15 抗凝治療適應證抗凝治療適應證n不伴血流動力學障礙的急性不伴血流動力學障礙的急性PTEn非近端肢體非近端肢體DVTn肺栓塞溶栓后的抗凝治療肺栓

8、塞溶栓后的抗凝治療16抗凝治療禁忌證抗凝治療禁忌證n活動性內(nèi)臟出血活動性內(nèi)臟出血n凝血機制障礙凝血機制障礙n血小板減少證血小板減少證n嚴重的未控制的高血壓嚴重的未控制的高血壓n急性細菌性心內(nèi)膜炎急性細菌性心內(nèi)膜炎n嚴重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手嚴重肝腎功能不全、肝素過敏及近期手術(shù)史術(shù)史17 肺栓塞抗凝治療方案肺栓塞抗凝治療方案n開始時靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服開始時靜脈泵入普通肝素，然后過渡為口服華法令；華法令；n開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口開始時皮下注射低分子肝素，然后過渡為口服華法令；服華法令；n整個療程一直使用皮下注射低分子肝素。整個療程一直使用皮下注射低分子肝素。1

9、8 普通肝素使用方法普通肝素使用方法n持續(xù)靜脈泵入持續(xù)靜脈泵入：首劑負荷量：首劑負荷量80u/kg（或（或500010000u靜推）繼之以靜推）繼之以18u/kg/h速度泵入；速度泵入；n間隙靜脈滴注間隙靜脈滴注：5000u, q4h; 或或7500u，q6h靜脈滴注；靜脈滴注；n間隙皮下注射間隙皮下注射：一般先靜注：一般先靜注30005000u,然后按然后按250u/kg，q12h皮下注射皮下注射19 aPTT的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié) naPTT時間時間 劑量調(diào)整劑量調(diào)整 其他措施其他措施 aPTT間隔間隔n（S） （u/kg/h） （h）n35(1.2倍倍N) +4 加沖擊量加沖擊量80u/kg 6n

10、3545(1.21.5倍倍N) +2 加沖擊量加沖擊量40u/kg 6n4670(1.52.3倍倍N) 0 0 6n7190(2.33.0倍倍N) -2 0 6n90(90%）、）、 T1/2較長，較長， 較少發(fā)生血小板減少，一般較少發(fā)生血小板減少，一般不需監(jiān)測凝不需監(jiān)測凝血指標血指標 ，適用于非大面積肺栓塞治療及，適用于非大面積肺栓塞治療及PTE和和DVT的院外治療的院外治療。22 各種各種LMWH的推薦用法的推薦用法n那屈肝素鈣（那屈肝素鈣（Nadroparin,速避凝速避凝）90kg,0.9ml 2次次/日日*5天天諾肝素鈉（諾肝素鈉（Enoxaparin,克賽）克賽） 100 IU/k

11、gQ12h*10天天n達肝素鈉（達肝素鈉（Dalteparin,法安明）法安明） 100 IU/kgQ12h* 5天天n瑞肝素鈉（瑞肝素鈉（Reviparin） 3545kg, 3500IUn 4560kg, 4200IUn 60kg, 6300IU 2次次/日日*5n亭扎肝素鈉（亭扎肝素鈉（Tinzaparin） 175 IU/kg 1次次/日日*5天天23 維生素維生素K拮抗劑拮抗劑n 用用SH/LMWH37天后或達到治療性天后或達到治療性aPTT水平后都應口服維生素水平后都應口服維生素K拮抗劑作拮抗劑作為長期抗凝維持治療。為長期抗凝維持治療。因維生素因維生素 K拮抗拮抗劑對已活化的凝血因

12、子無效，起效慢劑對已活化的凝血因子無效，起效慢，因此不適用于血栓形成的急性期因此不適用于血栓形成的急性期 。24常用維生素常用維生素K拮抗劑使用方案拮抗劑使用方案n華法令：首劑華法令：首劑37.5mg口服，次日口服，次日35mg、 維持量維持量2.55mg/日日n.新抗凝片：第一天新抗凝片：第一天24mg,維持量維持量12mg/日日n.雙香豆素或新雙香豆素，第一天雙香豆素或新雙香豆素，第一天200mg、第二天、第二天100mg，維持量，維持量2575mg/日日25 特特 點點n口服口服23天后效果最明顯，最初天后效果最明顯，最初35天天內(nèi)有促凝血可能，應在使用肝素稍后內(nèi)有促凝血可能，應在使用肝

13、素稍后（第（第3天）開始給藥并與肝素合用天）開始給藥并與肝素合用45天，天，避免沖擊劑量。避免沖擊劑量。n調(diào)節(jié)劑量使調(diào)節(jié)劑量使INR達達2.03.0（抗磷脂綜（抗磷脂綜合征合征INR2.53.5），），連續(xù)兩天達連續(xù)兩天達2.03.0后可停用肝素。后可停用肝素。n不可單獨使用作為抗凝治療的開始不可單獨使用作為抗凝治療的開始。26n在妊娠頭三個月、產(chǎn)前在妊娠頭三個月、產(chǎn)前6周、心包滲周、心包滲出、動脈瘤以及消化道潰瘍者可選出、動脈瘤以及消化道潰瘍者可選用肝素或低分子肝素，不用華法令。用肝素或低分子肝素，不用華法令。27 口服抗凝劑的療程口服抗凝劑的療程n臨時性危險因素臨時性危險因素：危險因素去除

14、后：危險因素去除后繼續(xù)抗凝繼續(xù)抗凝3個月個月n初次發(fā)病初次發(fā)病且找不到明確危險因素：且找不到明確危險因素：治療治療6個月以上；個月以上；n復發(fā)病例復發(fā)病例/危險因素不能去除的病例危險因素不能去除的病例：應更長期甚至終生抗凝，包括惡性應更長期甚至終生抗凝，包括惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合征、復發(fā)性征、復發(fā)性VTE等。等。28 口服抗凝藥的監(jiān)測口服抗凝藥的監(jiān)測n凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）：）： 是外源性凝血功是外源性凝血功能的綜合檢查，正常能的綜合檢查，正常1113秒，超過正秒，超過正常對照值常對照值3秒為延長。當患者秒為延長。當患者PT/正常參正常參比

15、比PT （PTR） 達到達到2.03.0時，為如時，為如華法令治療的理想比值華法令治療的理想比值29n許多因素如食物、藥物、肝功能等影響許多因素如食物、藥物、肝功能等影響華法令的代謝作用，最常見的情況為廣華法令的代謝作用，最常見的情況為廣譜抗菌素的使用或停用都可能導致胃腸譜抗菌素的使用或停用都可能導致胃腸菌群改變，影響胃腸道對維生素菌群改變，影響胃腸道對維生素K的吸收，的吸收，從而影響到凝血功能從而影響到凝血功能30 影響華發(fā)令作用的藥物影響華發(fā)令作用的藥物 起加強作用的起加強作用的 起抑制作用的起抑制作用的 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 奎尼丁奎尼丁 巴比妥類巴比妥類 利福平利福平 廣譜抗生素廣譜抗

16、生素 苯妥英苯妥英 口服避孕藥口服避孕藥 曲唑酮曲唑酮 洛法他汀洛法他汀 水楊酸水楊酸 萘夫西林萘夫西林 消膽胺消膽胺 流感疫苗流感疫苗 保泰松保泰松 硫糖鋁硫糖鋁 利眠寧利眠寧 別嘌呤醇別嘌呤醇 氯貝特氯貝特 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 水合氯醛水合氯醛 甲硝唑甲硝唑 奧美拉唑奧美拉唑 甲狀腺藥甲狀腺藥 撲熱息痛撲熱息痛 西咪替丁西咪替丁 31 影響華發(fā)令作用的疾病影響華發(fā)令作用的疾病n起加強作用的疾病起加強作用的疾病 起抑制作用的疾病起抑制作用的疾病n甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進 老年老年 食中維生素食中維生素K攝入過多攝入過多n充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肝病肝病 遺傳性華發(fā)令耐藥遺

17、傳性華發(fā)令耐藥n維生素維生素K缺乏缺乏 發(fā)熱發(fā)熱 甲狀腺功能減低甲狀腺功能減低n膽道疾病膽道疾病 吸收不良吸收不良 腎病綜合征腎病綜合征n惡性腫瘤惡性腫瘤 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良32 抗凝治療并發(fā)癥抗凝治療并發(fā)癥n出血出血 發(fā)生率約發(fā)生率約3%7%，應查血小，應查血小板計數(shù)和其他凝血指標，與抗凝強度及板計數(shù)和其他凝血指標，與抗凝強度及自身狀況有關自身狀況有關n肝素導致的血小板減低（肝素導致的血小板減低（HIT）是肝素是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的IgGIgG抗體導致抗體導致n其他其他 皮膚壞死皮膚壞死 、過敏反應、骨質(zhì)疏松、過敏反應、骨質(zhì)疏松 33抗凝治療

18、期間手術(shù)或介入治療抗凝治療期間手術(shù)或介入治療n一般性皮下組織手術(shù)和介入性治療可繼一般性皮下組織手術(shù)和介入性治療可繼續(xù)抗凝治療，出血性危險較大時，可暫續(xù)抗凝治療，出血性危險較大時，可暫時時INR調(diào)節(jié)在調(diào)節(jié)在1.52.0n需行經(jīng)皮放置下腔靜脈濾器者，也可將需行經(jīng)皮放置下腔靜脈濾器者，也可將INR調(diào)整在調(diào)整在1.5左右（或左右（或PA活動度活動度40%）n涉及深部組織而又不易局部止血的手術(shù)，涉及深部組織而又不易局部止血的手術(shù)，可考慮暫緩手術(shù)（一般可考慮暫緩手術(shù)（一般12小時）小時）34n需急診手術(shù)者可盡快用維生素需急診手術(shù)者可盡快用維生素K中和抗凝中和抗凝劑，只有當劑，只有當INR低于低于1.5時才

19、考慮手術(shù)時才考慮手術(shù)n要立即重建正常止血效果，可輸入凝血要立即重建正常止血效果，可輸入凝血酶原復合物酶原復合物5001500un為防止手術(shù)后血栓栓塞的危險性，可術(shù)為防止手術(shù)后血栓栓塞的危險性，可術(shù)后用肝素預防性處理后用肝素預防性處理5000u/812小時，小時，使使PTR在在 1.5，組織完全愈合后繼續(xù)口，組織完全愈合后繼續(xù)口服抗凝治療。服抗凝治療。35 抗凝治療成本一效益比抗凝治療成本一效益比n對大部分病人來說，在長期抗凝治療方對大部分病人來說，在長期抗凝治療方案中華法令（案中華法令（INR2.0-3.0）的成本）的成本-療療效比是最佳的。效比是最佳的。n孕婦、華法令過敏的病人的以及沒有實孕

20、婦、華法令過敏的病人的以及沒有實驗室條件進行華法令監(jiān)測時，可選擇皮驗室條件進行華法令監(jiān)測時，可選擇皮下注射肝素或低分子肝素長期治療。下注射肝素或低分子肝素長期治療。36溶栓治療概況溶栓治療概況n19641964，1969 1969 溶栓治療溶栓治療PTEPTE有散在報道；有散在報道；n19771977，1978 1978 美國美國FDAFDA批準批準SKSK、UKUK用于用于PTEPTE 治療；治療； n199719971999 1999 國內(nèi)程顯聲等進行國內(nèi)程顯聲等進行SKSK和栓復欣和栓復欣 多中心臨床試驗。多中心臨床試驗。3770S溶栓治療的隨機對照試驗溶栓治療的隨機對照試驗n三大缺點：

21、三大缺點：1 1、溶栓藥輸注時間長、溶栓藥輸注時間長12122424小時（以為血栓較小時（以為血栓較 大）、效不佳，大出血多；大）、效不佳，大出血多；2 2、實驗室多采血量大次數(shù)多（每、實驗室多采血量大次數(shù)多（每 4 46 6小時）；小時）；3 3、系列肺動脈造影評定治療效果方法復雜，創(chuàng)、系列肺動脈造影評定治療效果方法復雜，創(chuàng) 傷、穿刺部位易出血，費用昂貴。傷、穿刺部位易出血，費用昂貴。 UPETUPET（19731973），），USPETUSPET（19741974）的投藥方案后）的投藥方案后被廢棄，不再應用臨床。被廢棄，不再應用臨床。3890S90S溶栓治療有效性與安全溶栓治療有效性與安全

22、 性的臨床試驗性的臨床試驗n大劑量高濃度溶栓藥在短時間內(nèi)輸入，大劑量高濃度溶栓藥在短時間內(nèi)輸入，以取得最大溶栓效果并減少出血并發(fā)癥。以取得最大溶栓效果并減少出血并發(fā)癥。nPAIMS-2PAIMS-2（19921992）PE Trial-4PE Trial-4（19931993）證實這種方案有效可挽救生命。證實這種方案有效可挽救生命。39（19921992年）年）r-TPA100mg+H(N18) H(N18)r-TPA100mg+H(N18) H(N18)肺肺A A造影造影 血栓血栓 溶解溶解 無改變無改變 PA 30PA 30 21mmHg 21mmHg 血管阻塞減少（血管阻塞減少（2 2）

23、減少）減少1212 無改變無改變 （124124） 3535 5 540（1993年）年）r-TPA100mg+H(N46) H(N55)（V/Q）改善（改善（Q） 14.6% 1.5 P0.0001LV壁運動改善壁運動改善 39 17 P0.005LV壁運動減弱壁運動減弱 2.4 17 P0.005LV舒張末期面積舒張末期面積 明顯減少明顯減少 無無 P0.01復發(fā)復發(fā)PTE 無無 5例例 P0.06 4119951995年年90S90S隨機臨床試驗顯示溶栓可降隨機臨床試驗顯示溶栓可降 低低PTEPTE病死率病死率n大面積面積PEPE：肝素組（：肝素組（4 4例）全部死亡例）全部死亡 SKS

24、KH H組（組（4 4例）全部存活例）全部存活42(2001年)APE國內(nèi)多種心研究n UK溶栓組(101例) 抗凝組(26例)總有效率 86.1% 61.5% 病程 2周(11例)總有效率 92.7% 79.3% 81.8%43溶栓治療大面積PTE的探索n19741974年年 UKUK治療伴休克的治療伴休克的PTEPTE，溶栓后，溶栓后2h2h、72h 72h PAPA分別下降分別下降3030、4040，CICI增加增加1515和和4040；n19971997年年 719719例右室功能不全但血壓正常例右室功能不全但血壓正常PTEPTE者者抗凝治療抗凝治療550550例，復發(fā)率例，復發(fā)率18

25、.718.7，病死率，病死率10.5%10.5%；溶栓聯(lián)合抗栓治療溶栓聯(lián)合抗栓治療169169例復發(fā)率例復發(fā)率7.77.7; ; 病死率病死率4.1%4.1%。44出血并發(fā)癥( (一一) )國際國際PTEPTE調(diào)查調(diào)查(2000(2000年年) ) 7 7個國家，個國家，5252家醫(yī)院，家醫(yī)院，24542454例例PTEPTE患者患者, ,溶栓者溶栓者304304名名n大出血者大出血者2222n顱內(nèi)出血者顱內(nèi)出血者3 3溶栓前須認真篩選病人溶栓前須認真篩選病人。45(二)Goldhaber的五次PTE溶栓臨床試驗結(jié)果（n=312）n顱內(nèi)出血者占顱內(nèi)出血者占1.9%1.9%；n年齡平均年齡平均6

26、363歲，至歲，至5656歲起每增加歲起每增加1 1歲危險性增歲危險性增加加4 4；n舒張血壓舒張血壓DP90.3Vs77.6mmHg P=0.04DP90.3Vs77.6mmHg P=0.04。46適 應 證n大面積大面積PTEPTE（超過兩個肺葉血管）；（超過兩個肺葉血管）；n伴有血流動力學改變者；伴有血流動力學改變者；n并發(fā)休克和體動脈低灌注（即低血壓、乳酸酸并發(fā)休克和體動脈低灌注（即低血壓、乳酸酸中毒和或心排血量下降）者；中毒和或心排血量下降）者；n原有心肺疾病的次大面積原有心肺疾病的次大面積PTEPTE引起循環(huán)衰竭者；引起循環(huán)衰竭者；n右心功能障礙的次大面積右心功能障礙的次大面積PT

27、EPTE；n有癥狀的有癥狀的PTEPTE（看法不一）（看法不一）。47禁 忌 證n絕對禁忌證：絕對禁忌證：（1 1）近期活動性胃腸道大出血；（）近期活動性胃腸道大出血；（2 2）兩個月內(nèi)）兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；（3 3）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）。瘤）。n相對禁忌證：相對禁忌證：（1 1）未控制的重癥高血壓（收縮壓）未控制的重癥高血壓（收縮壓180mmHg180mmHg，舒張壓舒張壓110mmHg110mmHg）；（）；（2 2）出血性糖尿病，包）出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病

28、和肝病者；（括合并嚴重腎病和肝病者；（3 3）近期（）近期（1010天內(nèi)）天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能用壓迫止血部位的血管穿刺、外科大手術(shù)、不能用壓迫止血部位的血管穿刺、器官活檢或分娩；（器官活檢或分娩；（4 4）兩個月內(nèi)的缺血性腦猝）兩個月內(nèi)的缺血性腦猝中；（中；（5 5）1010天內(nèi)的胃腸道出血；（天內(nèi)的胃腸道出血；（6 6）1515天內(nèi)天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；的嚴重創(chuàng)傷；48n（7）一個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；（8）近期心肺復蘇；（9）感染性心內(nèi)膜炎；（10）妊娠；（11）出血性視網(wǎng)膜??；（12）動脈瘤；（13）左房血栓；（14）心包炎；（15）肺栓塞并發(fā)咯血；（16）高齡70歲；（17）血小板計數(shù)

29、小于100G/L，或凝血酶原時間大于對照值的50；（18）潛在的出血性疾病。49 投藥方案國外現(xiàn)行方案：大劑量、高濃度、短時間內(nèi)輸入nr-TPA 100mg 2hnUK100萬u 10分鐘內(nèi)注入繼之300萬u 2h內(nèi)輸入nSK150萬u 2h內(nèi)輸入2000年第6屆ACCP會議：nUK負荷量4400u/Kg，繼之2200u/Kg12hnSK負荷量250000u，繼之100000uh24hnr-TPA100mg/2h。50投藥方案： (國內(nèi)方案)nUK負荷量4400u/Kg10分鐘靜注，隨后2200u/Kg/h12h 或2萬u /Kg/2h；nSK負荷量25萬u 30分鐘靜注，隨后 10萬u/h2

30、4h；nr-TPA 50-100mg 2h靜注（2001年呼吸分會）；nUK 2萬u /Kg/2h靜脈滴注（19971999）。51溶栓最佳時間窗n是溶解血栓，不完全是為保護肺組織；n發(fā)病或復發(fā)后，溶栓越早效越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率86，614天69；n每延遲一天 ，療效評分下降0.8%；n時間窗為14天；n癥狀2w以上溶栓也有一定效果。52 新舊溶栓方案比較 項目 過去方案 現(xiàn)在方案 時間窗 5天 14天 診斷 肺動脈造影 肺v/Q ,UCG或CTPA 溶栓制劑 SK或UK r-TPA或UK、SK 給藥時間 較長 較短 途徑 經(jīng)肺動脈導管 經(jīng)周圍靜脈 實驗室檢查 APTT每4-6h 無需監(jiān)測 病房

31、 ICU 普通病房 并發(fā)癥 多 少53深靜脈血栓形成（DVT）nDVT溶栓方案（SK）與PTE用法相同，但給藥時間可能需適當延長。繼以肝素和華法令抗凝治療，通常36個月。預防可置入可回收的下腔靜脈濾器，1014天取出。54肺栓塞二次溶栓問題1 新出現(xiàn)較大面積肺栓塞，發(fā)病時間較短，溶栓效果不滿意，無介入治療條件。2 無出血并發(fā)癥時，劑量小于首次用量，可與首次同藥，但如第一次用SK，第二次不能繼續(xù)使用。55咯血患者的溶栓治療n大塊PTEn原有心肺疾病的次大面積PTEn無其他溶栓禁忌證或潛在性出血疾病者n需驗血型，準備新鮮冷凍血漿。56溶栓療效的評價n溶栓療法受多種因素的影響：（1）發(fā)病時間越早，療

32、效越好；（2）新鮮的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，效果可能較好；（3）炎癥性栓子較差，因高凝狀態(tài)或制動引起的效果較好；（4）一側(cè)肺動脈完全堵塞，效果可能較差。57溶栓治療有效的主要指標n癥狀減少、動脈血氣分析、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖、核素肺灌注顯像、螺旋CT、電子束CT及肺動脈造影。58心肌鈣蛋白n心肌鈣蛋白增高可提示心肌細胞發(fā)生損害；nPTE可以影響冠狀動脈血流，低氧血癥以及急性右室負荷過高導致心肌損害；n伴有右室功能障礙者，多數(shù)升高；心肌鈣蛋白陽性患者，PTE病死率為44，陰性者為3；n溶栓治療提供更為可行的客觀依據(jù)。59PTE介入治療的適應證n肺動脈介入治療直接經(jīng)導管破碎、

33、吸出并聯(lián)用局部溶栓，即刻減少栓子的負荷，改善肺循環(huán)血流動力學，較快恢復肺的循環(huán)灌注和氣體交換，60適應于：n嚴重危及生命，須立即搶救的急性大面積PTE。n溶栓禁忌證或經(jīng)溶栓治療無效的病例n開胸手術(shù)禁忌或術(shù)后再發(fā)及不能接受手術(shù)的病例n高齡既往有心肺疾病的病例。n無條件開展開胸手術(shù)的單位。61介入治療并發(fā)癥n手術(shù)中死亡、室性心律失常、穿破肺動脈、致命性的血管內(nèi)膜出血及“肺再灌注損傷”等。62方 法n剝脫法取栓術(shù)剝脫法取栓術(shù)n流解取栓術(shù)流解取栓術(shù)n真空吸引取栓術(shù)真空吸引取栓術(shù)n使用上述機械性破碎血栓方法之后，應聯(lián)合局使用上述機械性破碎血栓方法之后，應聯(lián)合局部溶栓。參照下列溶栓藥物及劑量，選擇其一：部

34、溶栓。參照下列溶栓藥物及劑量，選擇其一： SK 10SK 10萬萬IUIU；UK 20UK 20萬萬IUIU；rt-PA 20mgrt-PA 20mg；加入；加入303050ml50ml生理水中，經(jīng)導管生理水中，經(jīng)導管3030分鐘注入患側(cè)肺分鐘注入患側(cè)肺動脈內(nèi)。動脈內(nèi)。63n減少致命性減少致命性PTEPTE的發(fā)生，預防靜脈內(nèi)大塊栓子的發(fā)生，預防靜脈內(nèi)大塊栓子脫落。脫落。適應證：適應證：n抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥n高危的下肢近端靜脈血栓及急性大面積高危的下肢近端靜脈血栓及急性大面積PTEPTEn雖經(jīng)充分抗凝而反復發(fā)生的急性雖經(jīng)充分抗凝而反復發(fā)生的急性PTEPTEn下肢

35、近端靜脈大塊血栓的溶栓治療前下肢近端靜脈大塊血栓的溶栓治療前n靜脈血栓的反復脫落致使栓塞性肺動脈高壓靜脈血栓的反復脫落致使栓塞性肺動脈高壓。腔靜脈濾器的應用腔靜脈濾器的應用64注意事項n于雙側(cè)腎靜脈水平之下于雙側(cè)腎靜脈水平之下n宜長期口服華法林抗凝。宜長期口服華法林抗凝。65深靜脈血栓形成的預防深靜脈血栓形成的預防66預防的必要性預防的必要性n住院病人住院病人VTE發(fā)生率高發(fā)生率高n不被及時發(fā)現(xiàn)和治療的不被及時發(fā)現(xiàn)和治療的 DVT可發(fā)展為致可發(fā)展為致命性命性PE，日后導致靜脈炎綜合征，也可，日后導致靜脈炎綜合征，也可使病人將來容易再患使病人將來容易再患VTEn90%以上的肺栓塞栓子起源于下肢深

36、靜以上的肺栓塞栓子起源于下肢深靜脈，預防脈，預防DVT是防止是防止PE發(fā)生的關鍵。發(fā)生的關鍵。67預防與未預防預防與未預防VTE的結(jié)果對比的結(jié)果對比n 未預防（未預防（%） 預防（預防（%）n危險因素危險因素 近端近端DVT 致死性致死性PE 近端近端DVT 致死性致死性PE n髖置換術(shù)髖置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2n膝置換術(shù)膝置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2n髖部骨折髖部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4n大的創(chuàng)傷大的創(chuàng)傷 20 0.5-1.0 10 0.1n腹部或盆腔腹部或盆腔n癌癥手術(shù)癌癥手術(shù) 20 0.5-1.0 10 0.1n冠脈搭橋術(shù)冠脈

37、搭橋術(shù) 5-7 0.5 1 0.1n內(nèi)科制動病內(nèi)科制動病n人年齡人年齡40歲歲 5 0.5 1 0.1n n 68臨床對臨床對DVT預防不足預防不足n其主要原因其主要原因n DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無特殊發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無特殊臨床表現(xiàn)，或有時其癥狀被手術(shù)痛苦所臨床表現(xiàn)，或有時其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意掩蓋，故不被患者和臨床醫(yī)生所注意n 許多臨床醫(yī)生過度擔心抗凝引起的出許多臨床醫(yī)生過度擔心抗凝引起的出血并發(fā)癥。血并發(fā)癥。69DVT的預防措施的預防措施n從干預三大危險因素入手，主要包括：從干預三大危險因素入手，主要包括：n 1、一般措施、一般措施n 2、機械方法、

38、機械方法n 3、藥物預防：、藥物預防：70一般措施一般措施：n手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時應抬高患肢；術(shù)后鼓勵病內(nèi)膜；臥床時應抬高患肢；術(shù)后鼓勵病人多做踝關節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動人多做踝關節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；多做深呼吸及咳嗽動作，或被動運動；多做深呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動。盡早下床活動。n長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機也長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機也應經(jīng)常活動下肢，或離開坐位走動，減應經(jīng)?；顒酉轮?，或離開坐位走動，減輕下肢血液淤滯，促進回流。輕下肢血液淤滯，促進回流。71機械方法機械方法n醫(yī)用分級長筒彈力襪醫(yī)用分級

39、長筒彈力襪(elastic stocking ES)n活動活動跖趾關節(jié)、跖趾關節(jié)、踝關節(jié)及刺激腓腸肌踝關節(jié)及刺激腓腸肌n間歇沖氣壓縮裝置（間歇沖氣壓縮裝置（intermittent pneumatic compression IPC）72 藥物預防藥物預防n小劑量肝素（小劑量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）n調(diào)節(jié)劑量肝素調(diào)節(jié)劑量肝素(adjusted-dose heparin ADH）n低分子肝素低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) n華法令華法令 n右旋糖酐右旋糖酐73小劑量肝素（小劑量肝素（LDU

40、H）n5000IU，q8h或或q12h，手術(shù)病人術(shù)前，手術(shù)病人術(shù)前2小時開始給藥，用至病人能下床活動。小時開始給藥，用至病人能下床活動。n適用于適用于DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低病人，可降低50%-70%VTE危險，但危險，但對對DVT高危患者如髖部骨折及髖關節(jié)置高?；颊呷珞y部骨折及髖關節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴重創(chuàng)傷患者不是非常有效。重創(chuàng)傷患者不是非常有效。n無須實驗室監(jiān)測，廉價安全。無須實驗室監(jiān)測，廉價安全。74調(diào)節(jié)劑量肝素調(diào)節(jié)劑量肝素(ADH)n術(shù)前術(shù)前2小時小時3500IU皮下注射，隨后皮下注射，隨后劑

41、量根據(jù)劑量根據(jù)APTT進行調(diào)節(jié)，一般給進行調(diào)節(jié)，一般給500IU-1000IU，q8h，6小時測小時測APTT，使，使APTT在正常范圍上限。在正常范圍上限。對極高危的病人效果好，而出血危對極高危的病人效果好，而出血危險性不增加；險性不增加；n需要監(jiān)測，使用不便需要監(jiān)測，使用不便75 低分子肝素低分子肝素(LMWH)n有更強的抗有更強的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強作用較強n半衰期長，生物利用度高，使用方便，深部皮半衰期長，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，無須實驗室監(jiān)測，出血副作用小下注射，無須實驗室監(jiān)測，出血副作用小n在普通外科手術(shù)及患者群體中的預防效果優(yōu)于在普通外科手術(shù)及患者群體中的預防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預防用藥很有前普通肝素，在高危人群中作為預防用藥很