住院病歷質(zhì)量考核評分表

1、住院病歷質(zhì)量考核評分表科別姓名性別年齡住院號項目內(nèi)容標準分扣分標準得分首頁及楣欄首頁有項必填。病歷楣欄項目齊全。病歷在入院后24小時內(nèi)完成（要求記 到時、分）。51、首頁各項必填，空項或填寫不全每項減分，3項以上扣2分；填寫錯誤每項減 12分2、缺傳染病上報標記減 1分3、病歷中楣欄未按規(guī)定填寫每處減分4、缺各級醫(yī)師簽名或代簽每處減分，5、簽名潦草難認每處扣 0. 5分，修改超過6個 字以上扣2分。6、入院病歷超過24小時未完成扣1分；患者出 院或死亡后病歷超過 72小時未完成扣1分；主訴簡明扼要/、超過20個字體現(xiàn)出：癥狀+（部位）+時間。能導(dǎo)出A診斷。51、主訴不能導(dǎo)出 A診斷減 12分，

2、主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時間）減2分；2、癥狀（體征）、時間缺一項扣1分；3、診斷代主訴（確無癥狀者除外）減 2分4、應(yīng)簡明扼要，主訴冗長減 1分，描述欠準確減12 分，病史與主訴相關(guān)、相符，有鑒別診斷資料，反映主要病癥的發(fā)展、變化過程，重點 突出，層次分明，概念明確，運用術(shù)語 準確。既往史、個人史、月經(jīng)史、生育 史、家庭史齊全，傳染病應(yīng)有流行病史， 小兒應(yīng)用喂養(yǎng)史。251、病史/、能與主訴緊密結(jié)合減2分，發(fā)病時間、原因或誘因記述不清，每處減1分，主要癥狀發(fā)生、發(fā)展、變化過程（包括院外檢查、診療情）況）描述不清減2分2、敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分；3、不能反映主要疾病發(fā)展變化過程

3、扣3分；4、缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征記錄減2分，若有重要遺漏減 2分；5、五史缺一項扣2分，記錄或描述不全減 12體檢一般檢查項目齊全。各系統(tǒng)檢查齊全。后G科或重點檢查。151、生命體征四項每缺一項減分，一般體檢項目缺一項減1分；遺漏舌象、脈象每項減 2分2、遺漏一個系統(tǒng)或一個陽性體征各扣1分；3、遺漏?？?、重點檢查扣 2分，遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣5分；4、項目混亂、錯誤、影響診斷治療扣5分。確切、依據(jù)充分。主次排列后序。1.主要診斷錯誤扣5分，診斷不確切、依據(jù)不允診應(yīng)有的輔助檢查及檢驗齊全。5分扣2分；斷2.診斷/、及時減1分；3.次要診斷中后重要遺漏減1分；4.診斷

4、主次排序不當減 1分；5.無中醫(yī)疾病與證候診斷每項減4分首1.首次病程記錄必須由經(jīng)治醫(yī)師或值1、首次病程記錄非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫減5次班醫(yī)師書寫首次病程記錄8小時內(nèi)完分，首次病程記錄8小時減2分。未按規(guī)定注明5病成，按規(guī)定注明記錄時間。記錄時間減1分2.首次病程記錄中必須有中醫(yī)辨病辨2、首次病程記錄缺病例特點、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、程證依據(jù)、西醫(yī)診斷依據(jù)、 必要的疾病和西醫(yī)診斷依據(jù)、必要的疾病和證型鑒別診斷及診記證型鑒別診斷及診療計劃。療計劃每項減2分錄項目內(nèi)容標準分扣分標準得分病程"程記錄重點記錄入院時情況、診 M依據(jù)及診療措施，一般病例有上 ，醫(yī)師查房分析意見。危重患者隨時記，一

5、般患者每 1 2天151、病程記錄應(yīng)重點突出，有分析、有綜合、有判斷，記錄內(nèi)容小符合上述要求或小及時減3分2、重要病情變化、體征變化記錄不全或描述不清每 次減23分，未記錄重要診療措施變更（包括醫(yī)囑） 減13分記錄記一次，慢性患者每周記 23次，,難、危重病例應(yīng)“討論記錄。能反映病情變化和治 “方家變化療效確定。術(shù)后前二 k,每天必須有記錄。3、未記錄合并癥及相應(yīng)處理措施減3分4、會診/、及時、會診記錄不全減12分5、不能客觀反映三級醫(yī)師查房制度減5分。上級醫(yī)師查房記錄中缺分析指導(dǎo)意見及執(zhí)行結(jié)果減2分。主治醫(yī)師首次查房記錄未能反映中醫(yī)辨證施治意見內(nèi)容減23分。6、缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員主

6、持疑難病例討論記錄、手術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄每項減3分7、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不全減 12分。8、患者拒絕醫(yī)師下達的檢查和治療，病程記錄中缺詳細記錄和患者或家屬意見減3分9、診療操作未及時記錄減 2分10、入院超過72小時無入院診斷減 3分，3天以上臨床診斷未確診時缺科內(nèi)討論記錄減3分11、用藥不合理每處減 12分12、無必備知情同意書、授權(quán)委托書減3分，13、病人出院前24小時內(nèi)無經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄減2分14、專用術(shù)語不規(guī)范，有錯別字每處扣0. 5分。15、未在規(guī)定時限內(nèi)完成各種病程記錄每次減1分1、手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄或麻醉記錄內(nèi)谷欠全、苴欠及時、欠分析各扣 2分；應(yīng)后的

7、各項記錄齊全10他2、應(yīng)有而尢的記錄扣 2分，不按要求書寫扣 1分；記3、住院期間或死亡患者缺門診病歷扣1分，缺死亡錄討論記錄扣2分；4、缺必要的輔助檢查每項扣 0. 5分，報告單、檢驗單張貼不規(guī)范、不整齊各扣 0. 5分；5、病案總體欠整潔扣 2分各項護理項目填寫完整，體溫表點1、護理記錄不全、/、及時各扣1分；護線整齊。過敏試驗的標記清楚醒152、體溫表缺一項扣分，不整潔扣 1分；理目；應(yīng)有護理常規(guī)護理等級、治療、3、應(yīng)有而尢過敏試驗記錄扣 2分；文飲食，重危護理記錄完整及時，護4、醫(yī)囑執(zhí)行不及時，危重護理記錄欠完整，護理文件理文件楣欄填寫完整，有護士簽件楣欄填寫漏項及無簽名各扣 1分。名。5、護士、病員或家屬的簽字缺一項扣分初評得分評級1.甲級2.乙級3.丙級:科主任簽字:科室病歷質(zhì)控員:護理病歷質(zhì)控員:終審病歷評審員: 一、總分為100分