糖尿病患者的降壓治療策略

1、糖尿病患者的降壓治療策略糖尿病患者的降壓治療策略北京醫(yī)院心內(nèi)科北京醫(yī)院心內(nèi)科 汪芳汪芳內(nèi)容提要內(nèi)容提要降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則治療原則內(nèi)容提要內(nèi)容提要降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則治療原則世界各國(guó)糖尿病患病率預(yù)測(cè)世界各國(guó)糖尿病患病率預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)患病率(百萬(wàn))01020304050607080非洲美洲東地中

2、海 歐洲東南亞西 太平洋年份199520002025世界衛(wèi)生組織, 1997.型糖尿病患者的高血壓患病率型糖尿病患者的高血壓患病率高血壓的定義為 160/95 mmHg (WHO) 或 140/90 mmHg (JNC V)高血壓患病率(%)050100世界衛(wèi)生組織JNC V正常白蛋白尿 (n=323)微量白蛋白尿 (n=151)大量白蛋白尿 (n=75)所有2型糖尿病患者 (n=549)Parving et al, 1996.1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71糖尿病與高血壓的相互關(guān)系糖尿病與高血壓的相互關(guān)系糖尿病患者中合并高血壓糖尿病患

3、者中合并高血壓即使在新診斷出的糖尿病患者中即使在新診斷出的糖尿病患者中 . . .合并高血壓會(huì)使以下情況合并高血壓會(huì)使以下情況雙倍雙倍出現(xiàn)出現(xiàn)微量白蛋白尿微量白蛋白尿左心室肥大左心室肥大心肌梗塞的心電圖征兆心肌梗塞的心電圖征兆和明顯的心血管事件病史和明顯的心血管事件病史Kaplan, 1997.糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比的心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性病患者相比的心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性 心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性非糖尿病正常血壓患者危險(xiǎn)性非糖尿病正常血壓患者危險(xiǎn)性糖尿病患者危險(xiǎn)性增加糖尿病患者危險(xiǎn)性增加2倍倍糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)性增加糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)性增加4倍

4、倍Ref:The Hypertension in diabetes Study group. J Hypertens.1993;11:319-325高血壓伴糖尿病的危害高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓可使糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)提高近高血壓可使糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)提高近2倍倍，糖尿病也，糖尿病也可使高血壓人群的心血管危險(xiǎn)增加可使高血壓人群的心血管危險(xiǎn)增加2倍倍。二者并存的心血管。二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍倍高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率可高血壓和糖尿

5、病并存時(shí)，患心血管疾病的概率可高達(dá)高達(dá)50當(dāng)糖尿病和高血壓同時(shí)存在時(shí)，患者死亡率增加當(dāng)糖尿病和高血壓同時(shí)存在時(shí)，患者死亡率增加7.2倍倍1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13內(nèi)容提要內(nèi)容提要降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則治療原則高血壓伴糖尿病強(qiáng)化降壓循證依據(jù)高血壓伴糖尿病強(qiáng)化降壓循證依據(jù)

6、 UKPDS研究研究 HOT研究：糖尿病亞組分析研究：糖尿病亞組分析 SHEP研究：糖尿病亞組分析研究：糖尿病亞組分析 Syst-Eur研究：糖尿病亞組分析研究：糖尿病亞組分析較低血壓水平與較高相比的較低血壓水平與較高相比的危險(xiǎn)下降比例危險(xiǎn)下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%P=0.004P=0.019P=0.004P=0.013P=0.009P=0.003P=0.003UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-720.Hansson L, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62事件

7、數(shù)事件數(shù)(每一千例患者每一千例患者/年年)主要心血管事件主要心血管事件心血管死亡心血管死亡心梗心梗P=0.005P=0.11P=0.016DBP90mmHg(n=501)DBP80mmHg(n=499)3020100HOT研究研究(糖尿病亞組糖尿病亞組)嚴(yán)格降壓減少心血管事件的發(fā)生嚴(yán)格降壓減少心血管事件的發(fā)生-101-51-55%-20%SHEP研究研究糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多Curb JD, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. 伴糖尿病伴糖尿病高血壓患者高血壓患者無(wú)糖尿病無(wú)糖尿病高血壓患者高血壓患者P0.05伴糖尿病伴糖

8、尿病高血壓患者高血壓患者無(wú)糖尿病無(wú)糖尿病高血壓患者高血壓患者Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84所有死亡所有死亡心血管死亡心血管死亡心血管事件心血管事件卒中卒中心臟事件心臟事件治療組更好治療組更好糖尿病患者糖尿病患者 (N=492)0.450.240.310.270.37P=0.04P=0.13P=0.01P=0.02P=0.12校正后的相對(duì)危險(xiǎn)校正后的相對(duì)危險(xiǎn)治療組更好治療組更好安慰劑更好安慰劑更好非糖尿病患者非糖尿病患者(N=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.250.501.001.5

9、02.00Syst-Eur研究研究糖尿病合并高血壓患者獲益更多糖尿病合并高血壓患者獲益更多ADVANCE研究同樣證實(shí)研究同樣證實(shí)強(qiáng)化降壓治療更顯著降低糖尿病患者大血管事件強(qiáng)化降壓治療更顯著降低糖尿病患者大血管事件* *強(qiáng)化血壓控制或血糖控制與常規(guī)治療或非強(qiáng)化治療相比強(qiáng)化血壓控制或血糖控制與常規(guī)治療或非強(qiáng)化治療相比p p0.05 0.05 ADVANCEADVANCE研究降壓分支：在標(biāo)準(zhǔn)降壓治療的基礎(chǔ)上，采用培哚普利研究降壓分支：在標(biāo)準(zhǔn)降壓治療的基礎(chǔ)上，采用培哚普利/ /吲噠帕胺強(qiáng)化降壓（吲噠帕胺強(qiáng)化降壓（n=5569n=5569）或安慰劑）或安慰劑（n=5571n=5571）治療，平均隨訪）治

10、療，平均隨訪4.34.3年年 ； ADVANCEADVANCE研究降糖分支：采用以格列奇特緩釋片為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血糖控制研究降糖分支：采用以格列奇特緩釋片為基礎(chǔ)的強(qiáng)化血糖控制 (HbAIc=6.5%, n=5571) (HbAIc=6.5%, n=5571) 或安慰劑治或安慰劑治療療 (HbAIc=7.3%, n=5569) (HbAIc=7.3%, n=5569) ，平均隨訪，平均隨訪5 5年年ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：

11、2560-72微血管和微血管和大血管事件大血管事件心血管心血管死亡死亡總腎臟總腎臟事件事件全因死亡全因死亡微血管事件微血管事件大血管事件大血管事件強(qiáng)化血糖控制強(qiáng)化血糖控制 (HbAIc6.5%) 強(qiáng)化血壓控制強(qiáng)化血壓控制 (135/75 mm Hg)降低風(fēng)降低風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn) （%）-25-20-15-10-505*總冠脈事件總冠脈事件*糖尿病合并高血壓：糖尿病合并高血壓：控制高血壓的成效強(qiáng)于血糖控制！控制高血壓的成效強(qiáng)于血糖控制！內(nèi)容提要內(nèi)容提要降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則

12、糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則高血壓伴糖尿病患者的治療目標(biāo)高血壓伴糖尿病患者的治療目標(biāo)最大限度地降低心最大限度地降低心-腎終點(diǎn)事件危險(xiǎn)腎終點(diǎn)事件危險(xiǎn)George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病治療建議高血壓伴糖尿病治療建議-1目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg)起始應(yīng)用起始應(yīng)用ARB 或或ACEI + 噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑 或或CCB加用長(zhǎng)效噻嗪類(lèi)利尿

13、劑或者加用長(zhǎng)效噻嗪類(lèi)利尿劑或者CCB加用加用CCB或或受體阻滯劑受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)使用醛固酮受體阻滯劑使用醛固酮受體阻滯劑若已用若已用CCB，加用另一亞類(lèi)，加用另一亞類(lèi)CCB藥物藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診建議高血壓專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13對(duì)于高血壓伴糖尿病患者對(duì)于高血壓伴糖尿病患者

14、僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160當(dāng)前蛋白尿當(dāng)前蛋白尿503.4全因死亡全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn): 7.9Damsgaard EM, et al100517.59-9.25全因死亡全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn): 1.6Ostgren CJ, et al100515.9全因死亡全因死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn): 1.87*死亡、心血管事件、腎臟事件；死亡、心血管事件、腎臟事件； *心血管發(fā)病率及死亡率心血管發(fā)病率及死亡率PARK HY, et al. Pharmacotherapy 2003;23(

15、12):1611-1616 微量蛋白尿使糖尿病高血壓患者微量蛋白尿使糖尿病高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2-8倍倍基線蛋白尿是心血管危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子基線蛋白尿是心血管危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)增加心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)增加17%和和26%60402000122436486040200012243648心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)(%)月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭終點(diǎn)心力衰竭終點(diǎn)(%)心力衰竭心力衰竭月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白蛋白尿

16、以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算肌酐比率計(jì)算Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927治療后最初治療后最初6個(gè)月蛋白尿下降程度個(gè)月蛋白尿下降程度與心血管預(yù)后高度相關(guān)與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白尿每減少蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)減少心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)減少18%和和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭心力衰竭危險(xiǎn)比心力衰竭危險(xiǎn)比蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管事件危險(xiǎn)比心血管事件危險(xiǎn)比

17、蛋白尿下降程度蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927早期早期 中期中期 終末期終末期 高血壓高血壓 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心腎終點(diǎn)心腎終點(diǎn) 事件事件 最終目標(biāo)最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)治療靶點(diǎn)降低降低血壓血壓降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心腎心腎終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件ASH強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時(shí)包括降低血壓和控制蛋白尿應(yīng)同時(shí)包括降低血壓和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 從而有效從而有效減少心血管事件減少心血管

18、事件延緩心衰進(jìn)展延緩心衰進(jìn)展減少腎臟終點(diǎn)事件減少腎臟終點(diǎn)事件George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13 應(yīng)在起始治療應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上以上ASH高血壓伴糖尿病治療建議高血壓伴糖尿病治療建議-3首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)內(nèi)容提要內(nèi)容提要降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義降壓治療對(duì)糖尿病患者的意義234糖尿病并發(fā)高血壓的危害糖尿病并發(fā)高血壓的危害1糖尿病并發(fā)高血壓的糖尿病并發(fā)高血壓的治療原則治療原則治療高血壓伴糖尿病理想降壓藥物應(yīng)符合以

19、下標(biāo)準(zhǔn)治療高血壓伴糖尿病理想降壓藥物應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)最好的臨床療效最好的臨床療效 強(qiáng)效降壓強(qiáng)效降壓 最大程度地減少蛋白尿最大程度地減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最少的不良反應(yīng)最低的治療成本最低的治療成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議高血壓伴糖尿病藥物選擇建議糖尿病合并高血壓的治療：糖尿病合并高血壓的治療：ACEIACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有益糖代謝，改善胰島素抵抗，保護(hù)腎功能，減少心血管事件WHO-ISH原則：ACEIACEI列為絕對(duì)適應(yīng)癥與首選列為絕對(duì)適應(yīng)癥與首選ACEI使死亡、透析和腎臟移植的終點(diǎn)危險(xiǎn)

20、下降50%咳嗽，雙腎功能狹窄，外周血管病等禁用糖尿病合并高血壓的治療：糖尿病合并高血壓的治療： ARBARB* 對(duì)對(duì)ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏不能耐受的病人（咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏）ARB往往可以耐受往往可以耐受KI 2001* ARB升高血鉀的作用較升高血鉀的作用較ACEI輕輕KI 2000* ARB對(duì)對(duì)型糖尿病具有良好腎保護(hù)作用，而型糖尿病具有良好腎保護(hù)作用，而ACEI在這在這一組人群尚無(wú)大樣本臨床研究證據(jù)一組人群尚無(wú)大樣本臨床研究證據(jù)Diabetes Care 2002， KI 2001， 2000糖尿病高血壓的藥物治療方法糖尿病高血壓的藥物治療方法(1)(1

21、)-(-(美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)20022002年指南年指南) )ADA recommendations 2002ADA recommendations 2002 in patients with either mild or more severe hypertension and in both type 1 and type 2 diabetes, the established practice of choosing an ACE inhibitor as the first-line agent in most patients with diabetes is reason

22、able. 對(duì)合并I型或II型糖尿病的輕重度高血壓病人，選擇ACEI類(lèi)藥物作為一線治療對(duì)多數(shù)病人是合理的。In patients with microalbuminemia or clinical nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs are considered first-line therapy for the prevention of and progression of nephropathy. 對(duì)有微量蛋白尿或臨床腎病的病人，可選擇ACEI藥物或ARB藥物作為一線治療以預(yù)防腎病的進(jìn)展。糖尿病腎病的藥物治療方法糖尿病腎病的藥物治療方法(

23、1)(1)-ADA recommendations 2002 (A level)ADA recommendations 2002 (A level)“In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and AIIAs (ARBs) can be used:在治療蛋白尿在治療蛋白尿/腎病，腎病，ACEI 和和 AIIAs 的選擇如下：的選擇如下： in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or c

24、linical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice;1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無(wú)高血壓，應(yīng)首選型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無(wú)高血壓，應(yīng)首選 ACEI 治療；治療； in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, AIIAs (ARBs) are the initial agents of choice”有有2型糖尿病的高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，型糖尿病的高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿， 應(yīng)首選應(yīng)首選 AIIA 作為初始治療作為初始治療;“ If one